陳 鋒,林國良

(福建省莆田市急救中心,福建 莆田 351100)

近年來,生活飲食改變,高脂血癥發(fā)病率上升,患者心血管疾病風險呈現(xiàn)出上升趨勢。在日常生活中高脂血癥如果沒有得到及時的治療,特別是嚴重的高脂血癥很可能會使疾病發(fā)展為急性高脂血癥性胰腺炎,因此及時有效治療高脂血癥具有重要臨床意義,是目前臨床重點關(guān)注的問題[1]。胰腺炎的發(fā)病原因既往以膽源性為主,隨著生活水平及習慣的改變,高脂血癥性胰腺炎在國內(nèi)出現(xiàn)的可能性越來越高。當胰腺炎病人的血TG>11.30mmol/L,或者血TG值雖為5.65～11.30mmol/L,血清為乳液狀,且已排除其他可能會引發(fā)胰腺炎的各種因素均可被確診為高脂血癥性胰腺炎[2]。治療高脂血癥性胰腺炎的主要渠道是盡快降低患者體內(nèi)的血清TG含量,主要治療方法分有創(chuàng)及無創(chuàng)治療。有創(chuàng)治療包括血液凈化、血液濾過、血液灌流和血漿置換等模式,但受到基層醫(yī)院硬件設(shè)備條件以及治療費用高昂等限制,很多患者無法獲得該治療。無創(chuàng)則是通過藥物治療,是目前高脂血癥性胰腺炎的主要治療手段,對于該病的常用藥物包括他汀類等常規(guī)降脂藥[3],以及肝素、低分子肝素聯(lián)合胰島素等。目前有研究表明胰島素聯(lián)合肝素對高脂血癥性胰腺炎有一定效果,能快速降脂,緩解胰腺炎臨床癥狀[4]。但臨床使用肝素受到多方面影響,如出血風險高,使用需頻繁監(jiān)測APTT,需要檢驗科的大量工作支持,導致使用推廣受限,特別是在基層醫(yī)院,而低分子肝素相比于普通肝素,其半衰期更長,使用起來簡單方便,不用監(jiān)測凝血功能,出血風險相對較小,故本研究探討了普通肝素與低分子肝素治療比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月-2021年4月在本院確診60例,男25例,女35例,年齡25～70歲,平均(47.19±9.28)歲。納入標準:①符合診斷[5];②醫(yī)院倫理委員會通過,知情同意;③發(fā)病距就醫(yī)時間<48h。排除標準:①同時患有惡性腫瘤;②處于妊娠期或者哺乳期的女性;③合并急性腸炎或腸梗阻等疾病;④患心肺功能不全;⑤對本研究藥品存在嚴重過敏反應。通過簡單隨機分組的方法把所有納入研究的患者分成觀察組(n=30)和對照組(n=30)。觀察組男11例,女19例;年齡25～69歲,平均(47.01±9.08)歲;病程1～2 d,平均(1.18±0.27)d。對照組年齡男14例,女16例;年齡26～70歲,平均(47.37±9.64)歲;病程1～2 d,平均(1.16±0.31)d。兩組一般資具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組均接受禁食、補液、抗炎、胃腸道減壓、鎮(zhèn)痛、質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽及維持電解質(zhì)平衡、葡萄糖、口服降脂藥物等基礎(chǔ)治療,持續(xù)7d。

對照組以胰島素注射液(江蘇萬邦生化醫(yī)藥,規(guī)格:10mL∶400單位*2支,批號21801293)聯(lián)合普通肝素鈉注射液(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格:2mL∶1.25萬U*10支,批號21803158)進行治療,用法:根據(jù)患者的APTT調(diào)整肝素劑量,APTT<35秒時(<1.2倍正常對照值),靜脈注射80 IU/kg,滴注劑量增加4 IU/kg/h;APTT為35～45秒時(1.2～1.5倍正常對照值),靜脈注射40 IU/kg,滴注劑量增加2 IU/kg/h;APTT為46～70秒時(1.5～2.3倍正常對照值),無需調(diào)整劑量;APTT為71～90秒時(2.3～3.0倍正常對照值),靜脈滴注劑量減少2 IU/kg/h;APTT>90秒時(>3倍正常對照值),停藥1小時,靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h,連續(xù)治療7d。

觀察組患者采用胰島素和低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司,規(guī)格:1.0mL∶5000AXa單位×20支,批號21801185)治療。胰島素用法用量同對照組一致,均以0.1-0.3U/(kg.h)的速度靜脈泵入,使血糖維持在6.1～8.3mmol/L。必要時可同時予以葡萄糖預防低血糖的發(fā)生。低分子肝素用法:每日用量184～200Axa IU/kg,分2次給予,皮下注射,12小時給藥一次,連續(xù)治療7d。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評估

顯效:治療開始7 d以內(nèi),患者各種相關(guān)臨床癥狀完全消失、實驗室指標幾乎恢復至正常水準,且通過B超和CT檢查,可以發(fā)現(xiàn)胰腺水腫較治療前顯著緩解;有效:治療開始7 d以內(nèi),臨床癥狀出現(xiàn)顯著好轉(zhuǎn),各項實驗室指標得到明顯改善,B超以及CT檢查的結(jié)果表明患者胰腺水腫較治療前有所緩解;無效:治療開始7 d以內(nèi),臨床癥狀未得到好轉(zhuǎn),各項實驗室指標均無明顯變化,病情甚至有加重趨勢。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床癥狀改善時間

記錄所有患者首次肛門排氣、胃腸減壓、腹痛緩解及腹脹緩解所需時間。

1.3.3 血清學指標

分別于采取所有患者12 h未進食之后的靜脈血液3 mL,采用全自動生化分析儀檢測所有患者的TG以及淀粉酶水平。

1.3.4 不良反應

記錄在院各種不良反應,包括過敏、出血和肝腎功能損害等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組有效率為90.00%,對照組80.00%無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 臨床療效比較(n,%)

2.2 臨床癥狀指標比較

兩組首次肛門排氣、胃腸減壓、腹痛緩解及腹脹緩解所需時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 所有患者的臨床癥狀指標比較

2.3 所有患者治療前后TG、總膽汁酸和淀粉酶比較

治療前,兩組TG和淀粉酶無統(tǒng)計學差異(P>0.05),治療第3d、第5d、第7d時,兩組患者TG和淀粉酶水平仍無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 所有患者治療前后TG、總膽汁酸和淀粉酶水平比較

2.4 兩組患者治療的不良反應比較

兩組患者出現(xiàn)過敏、出血和肝腎功能損害等不良反應無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表4。

表4 治療不良反應比較(n,%)

3 討論

高脂血癥性胰腺炎發(fā)病機制有以下幾點:首先可能是由于患者胰腺中的毛細血管床內(nèi)脂肪酶會對血清里高水平的TG起到一定作用,從而產(chǎn)生有毒性的游離脂肪酶,會對胰腺的血管內(nèi)皮造成或大或小的損傷,產(chǎn)生炎癥細胞和血栓,而影響到胰腺的循環(huán)[6]。其次是因為患者血液中的大量TG造成血液的高凝狀態(tài),引起胰腺毛細血管的栓塞,導致患者機體內(nèi)部的胰腺的相關(guān)微循環(huán)出現(xiàn)異常,相對于健康胰腺器官相比較下,獲得進一步出現(xiàn)的障礙結(jié)果。在相關(guān)的數(shù)據(jù)研究中指出,部分的學者認為,本病的發(fā)生與發(fā)展,與其他的因素也有著較為密切的關(guān)聯(lián)。研究數(shù)據(jù)多表明,主要還考慮可能是由于在機體內(nèi)部的游離脂肪酸的異常,由于其在進一步的激活下,針對于胰腺細胞內(nèi)的蛋白激酶C等導致胰腺細胞損傷,同時誘發(fā)炎癥遞質(zhì)及炎癥反應呈瀑布樣級聯(lián)反應,最終導致胰腺損傷甚至引起多臟器功能障礙。高脂血癥性胰腺炎相較于其他胰腺炎,出現(xiàn)臟器功能損傷、障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率更高。故及時、有效的治療高脂血癥性胰腺炎可減少其轉(zhuǎn)化為重癥的發(fā)生率。對于病情較輕的患者,臨床通常采用藥物進行相應的治療[7]。除常規(guī)降脂藥物的使用外,聯(lián)合使用胰島素和肝素或低分子肝素可快速降低血液中TG水平,達到緩解病情,減少重癥發(fā)生率的目的。研究表明肝素和低分子肝素除發(fā)揮抗凝作用,減少深靜脈血栓風險外,還可以改善胰腺微循環(huán),同時通過促進LPL由內(nèi)皮細胞釋放及入血,并且進一步促進肝臟的TG水解酶釋放,以加速TG的水解,從而改善高脂血癥性胰腺炎的病情,另外普通肝素會抑制患者體內(nèi)胃酸和胰酶的分泌,能降低胃的運動和膽囊排空,從而避免縮膽囊素-胰酶泌素過度分泌,起到保護胰腺實質(zhì)細胞膜的作用[8]。低分子肝素能促進血管內(nèi)皮細胞釋放相關(guān)遞質(zhì),能一定程度上起到激活纖維蛋白溶解酶原的作用,從而發(fā)揮抗血栓作用[9],抑制血小板釋放5-HT等物質(zhì)發(fā)揮抗炎作用。普通肝素可明確檢測凝血功能,可用有效的拮抗劑魚精蛋白中和,但使用不便,出血風險高;低分子肝素的藥效不僅包括了普通肝素所具備的作用,同時有應用方便,半衰期更長等的優(yōu)點,但其無法通過凝血功能判斷出血風險,無拮抗劑。綜上所述,普通肝素與低分子肝素各有利弊,但對于基層醫(yī)院來說,以及從醫(yī)生的使用簡便及患者依從性出發(fā),低分子肝素應用簡便,更容易執(zhí)行。本研究發(fā)現(xiàn)采取低分子肝素治療的高脂血性胰腺炎患者的有效率為90.00%,與采用普通肝素治療的患者有效率80.00%無統(tǒng)計學差異,兩組高脂血性胰腺炎患者首次肛門排氣、胃腸減壓、腹痛緩解及腹脹緩解所需時間無統(tǒng)計學差異。既往研究發(fā)現(xiàn)高脂血性胰腺炎患者盡早采取低分子肝素進行治療,可以有效緩解患者胰腺內(nèi)外組織中的各種炎癥反應,具有良好療效[10]。本研究與其結(jié)果類似,提示普通肝素和低分子肝素均可以有效提升胰腺炎患者臨床療效,緩解患者臨床癥狀,促進痊愈。

本研究還發(fā)現(xiàn)治療后,兩組高脂血性胰腺炎患者TG、總膽汁酸及淀粉酶的水平無統(tǒng)計學差異,所有患者出現(xiàn)過敏、出血和肝腎功能損害之類的嚴重不良反應的概率不存在顯著差異。既往研究發(fā)現(xiàn)肝素不僅可以改善胰腺微循環(huán)狀況,還可以溶解體內(nèi)血栓[11],從而下調(diào)患者體內(nèi)的炎癥因子水平,改善胰腺損傷情況。相比與經(jīng)常使用的普通肝素,低分子肝素具有更高的生物利用率,藥效更好,且安全性更高[12]。本研究結(jié)果與其部分一致,可能是因為本研究所納入的樣本均來自于同一地區(qū),導致結(jié)果存在偶然性,有一定誤差。

綜上所述,低分子肝素與普通肝素治療高脂血癥性胰腺炎的療效無統(tǒng)計學差異,均能促進患者癥狀改善,且安全性較好。本研究的不足之處在于高脂血癥性胰腺炎比較其脂肪酶的水平更有臨床意義,但因本院無法檢測該項目,故其結(jié)果有一定的局限性。