劉 慧，閆峻峰,2，朱九群，鄒林珂（.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院藥學部/電子科技大學附屬醫(yī)院，四川 成都 60072；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院/電子科技大學醫(yī)學院個體化藥物治療四川省重點實驗室，四川 成都 60072）

靜脈化療藥物通常僅作為單劑量瓶提供，規(guī)格相對比較固定，并且這些藥物打開后需立即給藥。患者給藥劑量是根據(jù)體重和（或）體表面積計算，極具個體化[1]，因此人群常用劑量與藥品規(guī)格不符合是導致靜脈化療藥物浪費的主要因素[2]。研究[3-4]指出，藥物浪費是由較大的藥品規(guī)格和有限的規(guī)格選擇范圍造成，為減少藥物浪費，盡量選擇最適合的藥品規(guī)格，這個過程為“藥品規(guī)格優(yōu)化”。藥品規(guī)格優(yōu)化對臨床實踐能產(chǎn)生實質(zhì)性的影響，有助于避免不必要的浪費。研究[5-6]表明優(yōu)化單劑量瓶可以明顯減少藥物浪費。我國目前僅對部分昂貴的化療藥物開展了分劑量收費的研究[7-8]，涉及藥品規(guī)格優(yōu)化的研究較少，因此本文將探究優(yōu)化藥品規(guī)格對于化療藥物浪費量的影響程度，以期為醫(yī)療機構(gòu)最大限度的減少藥物浪費、降低醫(yī)療成本提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

采用我院HIS系統(tǒng)，回顧性收集2021年9 - 11月院內(nèi)PIVAS中存在浪費的藥物處方，并按照日期對藥物名稱、藥物使用劑量、藥品規(guī)格、藥物瓶數(shù)進行統(tǒng)計。對收集到的藥物信息進行分析處理，根據(jù)藥物使用量和藥品規(guī)格的差異計算浪費量，得到3個月內(nèi)各藥物的實際浪費量。統(tǒng)計產(chǎn)生浪費的處方數(shù)量，對處方中排名前5位的藥品進行分析。

1.2 方案設計

方案1：只提供小規(guī)格的藥物；方案2：同時提供大小兩種規(guī)格的藥物。方案2的處方組合原則為：①兩個規(guī)格組合使用不產(chǎn)生浪費的情況，按照使用瓶數(shù)最少進行組合計算；②兩個規(guī)格組合使用產(chǎn)生浪費的情況，首先考慮最多使用幾瓶大規(guī)格，然后根據(jù)剩余量，判斷使用哪一種規(guī)格的藥物剩余量最少并選擇；③兩個規(guī)格單獨使用均不產(chǎn)生浪費的情況，則選擇大規(guī)格；④兩個規(guī)格單獨使用，大規(guī)格會產(chǎn)生浪費而小規(guī)格無浪費的情況，則選擇小規(guī)格。在兩種設計方案下分析藥物的處方信息，計算用藥瓶數(shù)、藥物浪費量和處方數(shù)。將兩種方案下的藥物浪費量減少情況進行對比，采用Microsoft Office 2019軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理與分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

在研究期間內(nèi)，共有3509張?zhí)幏酱嬖诶速M情況，涉及46種藥物，藥物總浪費量達314 898 mg，月平均浪費處方數(shù)為1170張。產(chǎn)生浪費排名前20位的藥物見表1，其處方數(shù)量占總浪費處方數(shù)量的92.73%。

表1 產(chǎn)生浪費的處方數(shù)量排名前20位的藥品信息Tab 1 Information of top 20 drugs in the number of wasted prescriptions

2.2 藥品規(guī)格

筆者對處方數(shù)量排名前5位的藥物（順鉑、阿糖胞苷、奧沙利鉑、亞葉酸鈣和依托泊苷）分析發(fā)現(xiàn)，本院使用的順鉑、亞葉酸鈣、阿糖胞苷3種藥物的廠家在市場上提供兩種規(guī)格，但醫(yī)院只采購了大規(guī)格藥品。而依托泊苷和奧沙利鉑的兩種規(guī)格院內(nèi)均有，但大規(guī)格的藥品在研究前期使用，小規(guī)格的藥品在研究后期開始供應。藥品規(guī)格信息見表2。

表2 5種藥品的規(guī)格信息Tab 2 Specifications information of the five drugs

2.3 藥物浪費量

基于研究期間藥品實際使用情況，處方數(shù)量排名前5位的藥物浪費情況見表3。

表3 處方數(shù)量排名前5位的藥物浪費情況Tab 3 Waste situation of top 5 drugs in the number of prescriptions

2.4 方案分析結(jié)果

分別采取方案1、方案2的情況下，上述5種藥物的浪費情況變化見表4，結(jié)果顯示采用兩種方案后，藥物浪費量均顯著減少（P＜ 0.05），但兩種方案之間無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。

表4 兩種方案下的藥物浪費量變化Tab 4 Changes in drug wasting under two kinds of projects

2.5 藥品規(guī)格建議

根據(jù)上述結(jié)果，筆者對浪費處方數(shù)量占比在1%以上的藥物處方信息進行分析，基于現(xiàn)有的藥品規(guī)格，建議可再增加的藥品規(guī)格信息見表5。醫(yī)院在藥物遴選時可適當參考，以便有效利用醫(yī)療資源并減少藥物浪費。

表5 建議優(yōu)化的藥品規(guī)格信息Tab 5 Recommended for optimized drug specification information

3 討論

3.1 基于人群劑量要求采購藥品可減少藥物浪費

產(chǎn)生浪費的藥物處方數(shù)量越多，藥物出現(xiàn)浪費的次數(shù)越多，這顯示出藥品規(guī)格與人群常用劑量有較大差異性。以規(guī)格為30 mg的順鉑為例，對比藥物處方信息發(fā)現(xiàn)，人群常用劑量多為40 mg或50 mg，因此其產(chǎn)生浪費的藥物處方次數(shù)最多。進行藥品規(guī)格重新設計，可使其與人群常用劑量更接近，藥物浪費量可能會明顯降低。筆者對比規(guī)格為100 mg和40 mg依托泊苷的處方數(shù)量和浪費量發(fā)現(xiàn)，前者共有223張?zhí)幏酱嬖诶速M，浪費量9 976.6 mg，平均每張?zhí)幏嚼速M44.74 mg；后者有236張?zhí)幏酱嬖诶速M，浪費量4469 mg，平均每張?zhí)幏嚼速M18.94 mg。在處方數(shù)量相近的情況下，小規(guī)格藥品的浪費量遠低于大規(guī)格藥品，節(jié)約量達到55.20%，實際效果與本研究方案結(jié)果吻合，證實了醫(yī)療機構(gòu)基于人群劑量要求優(yōu)化藥品規(guī)格供應可以有效減少藥物浪費。

3.2 藥品多規(guī)格不會大幅度增加藥師工作量

筆者對浪費量排名前5位的藥物分析發(fā)現(xiàn)，同一廠家提供2種藥品規(guī)格時，若只采購大規(guī)格，可能是為了減少實際使用過程中的藥瓶數(shù)量，從而減少靜配人員的工作量。但由表3可知，5種藥物每張?zhí)幏接盟幤繑?shù)均不超過3瓶；對藥品的實際處方信息分析發(fā)現(xiàn)，用藥瓶數(shù)最多不超過5瓶。因此，醫(yī)院若對本研究中的5種藥物供應小規(guī)格，實際工作中對靜配人員的工作量影響不大，且目前多數(shù)醫(yī)院可采用醫(yī)用抽吸泵進行調(diào)配。

3.3 通過優(yōu)化藥品規(guī)格減少藥物浪費具有可行性

國外已有大量研究[9-17]提出了各種減少藥物浪費的策略，包括使用封閉系統(tǒng)轉(zhuǎn)移裝置延長藥物開啟后的有效期、共享藥瓶、藥物日、劑量四舍五入、固定劑量、劑量帶等。而本研究從優(yōu)化藥品規(guī)格的角度入手，考察規(guī)格優(yōu)化對藥物浪費量的影響。Hatswell等[18]從藥瓶組合的角度考慮，建議對帕博利珠單抗和卡巴他賽同時供應大小兩種規(guī)格，并且兩種規(guī)格在不成倍數(shù)的情況下才能夠達到最大化節(jié)約。Karakoc[19]在藥物能共享的前提下，認為硼替佐米和拓撲替康推出更小的藥品規(guī)格更具有經(jīng)濟性，而5-氟尿嘧啶宜選擇更大規(guī)格的瓶裝。Clark等[20]則證明了通過簡單調(diào)整硼替佐米的規(guī)格，可減少36% ～ 62%的藥物浪費。以上研究對人群常用劑量低于單劑量瓶規(guī)格的藥物多建議減小藥品規(guī)格，而對于使用多瓶且價格昂貴的藥物則建議使用大規(guī)格。國內(nèi)研究[21]也建議在開具兩組醫(yī)囑時選擇合理的劑量和規(guī)格，以免造成浪費。

3.4 醫(yī)療機構(gòu)的藥物遴選采購建議

筆者建議醫(yī)療機構(gòu)的藥物遴選采購應基于實際應用效果進行，針對同一藥品的多種規(guī)格，應該在全面分析該院的目標人群常用劑量的基礎上做出采購決定。其次，由于我國目前沒有明確的政策支持單劑量藥瓶共享使用，故除了某些科研項目以外，已開封的藥品即使有結(jié)余也不應該保存并繼續(xù)使用。

綜上，本研究優(yōu)化藥品規(guī)格后用藥瓶數(shù)雖有所增加，但藥物的浪費量明顯減少。為更好利用醫(yī)療資源和減少化療藥物浪費，建議醫(yī)療機構(gòu)對藥物處方信息定期開展分析，對存在浪費的藥物處方進行研究，以便對醫(yī)療機構(gòu)的藥物遴選采購提供合理的建議。