戴曉艷，成佳奇，趙小萱，沙蕊，劉茜，曲璇，葛楠，寧曉紅*

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院：1國際醫(yī)療部，3老年醫(yī)學(xué)科，北京 100730；2北京同愿安緩文化中心，北京 100102)

安寧緩和醫(yī)療是指為生命末期患者提供包括身體、心理、社會(huì)及靈性照顧在內(nèi)的全人照護(hù)，旨在提高患者生命質(zhì)量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世的學(xué)科[1]。隨著我國人口老齡化和癌癥發(fā)病率的逐年增高，臨終患者及其家屬對(duì)安寧療護(hù)的需求日益增加[2,3]。2017年，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)了《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》[1]及《安寧療護(hù)實(shí)踐指南(試行)》[4]，并開始以試點(diǎn)的形式，推進(jìn)安寧緩和醫(yī)療在全國各個(gè)地區(qū)的開展。至2019年，試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)擴(kuò)大到全國71個(gè)市(區(qū))[5]。

國外調(diào)查顯示，大多數(shù)患者希望在家中離世[6]。受中國傳統(tǒng)“落葉歸根”思想影響,國內(nèi)越來越多終末期患者更傾向于在家中或社區(qū)接受安寧療護(hù)服務(wù)。相比三級(jí)醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)一床難求的情況，居家安寧療護(hù)既尊重了患者及其家屬的心愿，又緩解了醫(yī)療資源緊張[7]。

我國目前專業(yè)的安寧緩和醫(yī)療從業(yè)人員十分匱乏，社區(qū)安寧療護(hù)人員及相關(guān)培訓(xùn)更是不足。因此，北京協(xié)和醫(yī)院安寧緩和醫(yī)療組在2020年6月至2021年5月相繼開展了2期社區(qū)安寧緩和醫(yī)療培訓(xùn)。本研究就2021年1月至5月第2期的社區(qū)安寧緩和醫(yī)療培訓(xùn)模式進(jìn)行探討，并對(duì)其效果進(jìn)行分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月至5月參加北京協(xié)和醫(yī)院社區(qū)安寧緩和醫(yī)療培訓(xùn)班的46名學(xué)員作為研究對(duì)象。采用培訓(xùn)前后發(fā)放調(diào)查問卷的方法，對(duì)學(xué)員進(jìn)行調(diào)查。共回收問卷37份，問卷回收率89.1%，最終納入37名學(xué)員。

1.2 方法

1.2.1 師資建設(shè) 培訓(xùn)共有30名教師，包括13名(43.3%)醫(yī)師及17名(56.7%)護(hù)士。76.7%(23/30)的教師來自北京協(xié)和醫(yī)院安寧緩和醫(yī)療組，23.3%(7/30)來自其他醫(yī)院安寧團(tuán)隊(duì)。

1.2.2 學(xué)員招募 培訓(xùn)采取自主報(bào)名的方式招募學(xué)員。每個(gè)社區(qū)有≥2名學(xué)員共同參加。

1.2.3 培訓(xùn)開展 培訓(xùn)在北京協(xié)和醫(yī)院安寧緩和醫(yī)療組指導(dǎo)下開展，采取線上線下相結(jié)合的教學(xué)模式。學(xué)員以社區(qū)為單位分為7個(gè)學(xué)習(xí)小組，每個(gè)小組配備4～5名指導(dǎo)教師。每次線上由3名教師進(jìn)行授課。教學(xué)內(nèi)容：(1)線上教學(xué)。包括自主學(xué)習(xí)、定期案例討論和專題講座。自主學(xué)習(xí)采取慕課的形式，內(nèi)容涵蓋緩和醫(yī)療的發(fā)展和定義、癥狀處理、舒適護(hù)理、哀傷及心理靈性照顧等。課后學(xué)員輪流講解自主學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)，每周結(jié)合具體臨床問題進(jìn)行案例討論。針對(duì)學(xué)員提出的普遍性問題，邀請(qǐng)專家進(jìn)行專題講座。教師組在線上進(jìn)行指導(dǎo)、點(diǎn)評(píng)和答疑。(2)線下教學(xué)。教師深入社區(qū)，帶領(lǐng)學(xué)員進(jìn)行門診病例教學(xué)查房，居家上門訪視，結(jié)合臨床案例進(jìn)行家庭會(huì)議及溝通示范教學(xué)。

1.2.4 培訓(xùn)后評(píng)價(jià) 通過問卷星方式對(duì)學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查。收集學(xué)員的性別、年齡、工作年限及既往實(shí)踐經(jīng)歷等一般資料，了解培訓(xùn)前后學(xué)員面對(duì)末期患者的感受、緩和醫(yī)療知識(shí)、對(duì)緩和醫(yī)療態(tài)度及行為變化等情況。培訓(xùn)效果采取學(xué)員自評(píng)的方式，共有“強(qiáng)烈不同意”“不同意”“一般”“同意”及“強(qiáng)烈同意”等5個(gè)選項(xiàng)，分別對(duì)應(yīng)1分、2分、3分、4分及5分。培訓(xùn)后學(xué)員從課程設(shè)置、知識(shí)點(diǎn)講解、案例討論、教師對(duì)案例的講解及個(gè)人收獲等5個(gè)方面對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，滿分為5分，分值越高滿意度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究納入的37名學(xué)員。其中，男性3名，女性34名，平均年齡(39.1±6.3)歲。學(xué)員來自7家社區(qū)服務(wù)中心，醫(yī)師占54.1%(20/37)，護(hù)士43.2%(16/37)，行政管理人員2.7%(1/37)。97.3%(36/37)的學(xué)員工作年限>5年。學(xué)員中83.8%(31/37)有“接觸、管理末期患者或面對(duì)患者死亡過程”的經(jīng)歷，27.0%(10/37)此前參加過一次安寧緩和醫(yī)療培訓(xùn)，40.5%(15/37)既往從未參加過安寧緩和醫(yī)療培訓(xùn)，21.6%(8/37)既往從未參加過居家社區(qū)服務(wù)。

2.2 培訓(xùn)效果

培訓(xùn)持續(xù)4個(gè)月，共完成1 834 min的自主學(xué)習(xí)慕課、14次線上教學(xué)+案例討論(每周1次，每次2～2.5 h，共1 690 min)及2次線下教學(xué)。學(xué)員平均出勤率96.5%。

2.2.1 學(xué)員對(duì)緩和醫(yī)療態(tài)度的變化 與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后“在與患者及其家屬討論緩和醫(yī)療的選擇時(shí)，我的許多同事(醫(yī)生或護(hù)士)都感覺不舒服”及“緩和醫(yī)療支持醫(yī)師協(xié)助自殺(即安樂死)的行為”的得分顯著降低，“為使臨終患者免于疼痛困擾，我通常會(huì)開(或要求開)足量的鎮(zhèn)痛藥”及“一旦知道根治性治療不再有效，我通常會(huì)告知患者”的得分顯著增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表1)。

2.2.2 培訓(xùn)前后緩和醫(yī)療知識(shí)的變化 培訓(xùn)后各項(xiàng)緩和醫(yī)療知識(shí)回答正確率高于培訓(xùn)前?！安〕虥Q定了疼痛治療的方法”“輔助療法對(duì)于疼痛控制很重要”“長期使用嗎啡鎮(zhèn)痛面臨的最主要的問題是藥物成癮”及“緩和醫(yī)療的理念與積極治療的理念是一致的”方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表2)。

2.2.3 培訓(xùn)滿意度 學(xué)員對(duì)課程整體滿意度在97.6%以上。培訓(xùn)后學(xué)員對(duì)課程設(shè)置、知識(shí)點(diǎn)講解、案例討論、教師對(duì)案例的講解及個(gè)人收獲等5個(gè)方面的評(píng)分分別為4.94、4.95、4.94、4.94及4.96分。

表1 培訓(xùn)前后緩和醫(yī)療態(tài)度的比較

表2 培訓(xùn)前后緩和醫(yī)療知識(shí)正確率比較

3 討 論

本研究中，83.8%(31/37)的學(xué)員有接觸、管理末期患者或面對(duì)患者死亡過程的經(jīng)歷，但40.5%(15/37)的學(xué)員未曾接受過緩和醫(yī)療相關(guān)培訓(xùn)，這體現(xiàn)了臨終患者對(duì)安寧療護(hù)需求日益增長與國內(nèi)安寧療護(hù)專業(yè)人員嚴(yán)重缺乏的矛盾[8]。當(dāng)然，這也與國內(nèi)缺乏針對(duì)安寧療護(hù)?？迫藛T的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及認(rèn)證機(jī)構(gòu)有關(guān)[9]。目前，在社區(qū)開展安寧療護(hù)工作的人員，大多并未接受過系統(tǒng)的安寧療護(hù)專科培訓(xùn)，非常缺乏完整的?？浦R(shí)體系[10]。與傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)相比，照顧終末期患者及其家屬需要醫(yī)務(wù)人員更多的情感投入來進(jìn)行共情和心理、靈性照顧。長期面對(duì)患者的離世、家屬的哀傷，勢(shì)必承受更大的壓力[11]，很容易產(chǎn)生無助感甚至職業(yè)倦怠。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)實(shí)踐指南要求對(duì)實(shí)施安寧緩和醫(yī)療的醫(yī)護(hù)人員開展培訓(xùn)，使其具有專業(yè)知識(shí)[12]。世界衛(wèi)生組織提出的緩和醫(yī)療公共衛(wèi)生模式，也強(qiáng)調(diào)對(duì)決策者、醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行教育培訓(xùn)以及為民眾、社區(qū)賦能[13]。三級(jí)醫(yī)院疾病末期的患者很難在醫(yī)院被照顧到生命最后，在離開醫(yī)院后，需要有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以完成專業(yè)的末期照顧。因此，在上級(jí)主管部門還沒有開啟足夠范圍培訓(xùn)的背景下，由有能力的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)培訓(xùn)班，對(duì)基層人員進(jìn)行安寧療護(hù)培訓(xùn)是一個(gè)值得探索的教育培訓(xùn)途徑，這對(duì)三級(jí)醫(yī)院更好地照顧自己的患者以及發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任都有非常重要的意義。

本次培訓(xùn)通過前期調(diào)研學(xué)員需求、參考權(quán)威課程和實(shí)踐指南，制定課程內(nèi)容，并基于學(xué)員需求進(jìn)行困難案例討論和專題講座。學(xué)員將所學(xué)到的理論應(yīng)用到實(shí)踐中，并將學(xué)習(xí)和實(shí)踐中遇到的問題和困難案例在培訓(xùn)中反饋、匯報(bào)，由教師引導(dǎo)進(jìn)行討論，發(fā)現(xiàn)并總結(jié)解決方案，再將反思學(xué)習(xí)的收獲帶入到新的緩和醫(yī)療實(shí)踐中。這個(gè)過程遵循了Kolb反思循環(huán)的教育理論，即有效的學(xué)習(xí)來源于學(xué)習(xí)者構(gòu)建和組織知識(shí)的過程中，包括從具體實(shí)踐到反思、再到總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的循環(huán)過程[14]。學(xué)員在長達(dá)4個(gè)月的線上學(xué)習(xí)中平均出勤率為96.5%，高出勤率可能與培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合了學(xué)員的實(shí)際臨床需要，對(duì)學(xué)員的臨床工作提供了幫助以及學(xué)習(xí)受到社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)的支持和重視等原因有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)改變了學(xué)員對(duì)緩和醫(yī)療的態(tài)度。與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后學(xué)員對(duì)“患者接受緩和醫(yī)療意味著醫(yī)師的失敗”有了新的認(rèn)知，更多的學(xué)員認(rèn)識(shí)到緩和醫(yī)療不是安樂死，同意開足量鎮(zhèn)痛藥使臨終患者免于疼痛困擾，在根治性治療不再有效后會(huì)選擇告知患者(均P<0.05)。學(xué)員對(duì)緩和醫(yī)療態(tài)度的轉(zhuǎn)變，有助于其從被動(dòng)面對(duì)問題發(fā)展到主動(dòng)解決問題，有益于促進(jìn)其行為的改變[15]。

緩和醫(yī)療的知識(shí)與緩和醫(yī)療服務(wù)利用率的提高呈正相關(guān)[16]。癥狀的管理和溝通是緩和醫(yī)療教育中的2個(gè)最為重要的主題，癥狀管理的重點(diǎn)是疼痛管理[17]。本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)有助于提升學(xué)員的緩和醫(yī)療理念和知識(shí)，尤其是嗎啡使用和疼痛治療相關(guān)知識(shí)。此外，本研究中學(xué)員對(duì)課程的高滿意率和良好感受，除了與課程內(nèi)容有關(guān)，可能也與教學(xué)過程采取“以人為本”的教學(xué)理念有關(guān)。線上慕課學(xué)習(xí)讓學(xué)員可以根據(jù)自己的時(shí)間自主靈活安排學(xué)習(xí)。

培訓(xùn)在實(shí)施過程中也發(fā)現(xiàn)了一些問題。首先是項(xiàng)目的可持續(xù)性。此類培訓(xùn)雖然有效，但對(duì)專業(yè)教師數(shù)量要求多，目前緩和醫(yī)療專業(yè)師資力量有限。其次是從理論到實(shí)踐的困難。緩和醫(yī)療內(nèi)容的學(xué)習(xí)不在醫(yī)療系統(tǒng)繼續(xù)教育內(nèi)容之列，社區(qū)學(xué)員需要利用工作之余參加學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)壓力大。最后是授課形式。本次培訓(xùn)受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，線下帶教受到限制。未來，還需要對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行持續(xù)追蹤。可以通過對(duì)學(xué)員進(jìn)行定期隨訪，基于科學(xué)的評(píng)價(jià)框架，將行為層與效果層評(píng)估相結(jié)合，進(jìn)行遠(yuǎn)期培訓(xùn)效果的持續(xù)監(jiān)測(cè)[18，19]。此外，結(jié)合本研究的經(jīng)歷和結(jié)果，建議有關(guān)部門從決策層面改變社區(qū)人員的工作內(nèi)容，將緩和醫(yī)療服務(wù)和培訓(xùn)融入社區(qū)常規(guī)工作和繼續(xù)教育，開發(fā)高效率、可持續(xù)、見成效的人才培訓(xùn)體系。綜上所述，帶動(dòng)北京市的安寧療護(hù)中心和示范機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有師資力量成為講師，通過自主學(xué)習(xí)、知識(shí)點(diǎn)講解與案例討論相結(jié)合，線上線下培訓(xùn)相結(jié)合，分區(qū)域帶動(dòng)周邊所屬二級(jí)醫(yī)院或社區(qū)的教育模式，是一個(gè)值得探索的方向。