陶玉秀，黃美，李萍，彭晶，尼春萍*

(1空軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系，西安 710032；2西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，蘭州 730030)

我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益加劇，慢性病人群數(shù)量持續(xù)增加，慢性病患病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢(shì)[1]。2019年我國(guó)因慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的88.5%[2]。慢性病的高患病率給經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。自我調(diào)節(jié)疲勞(self-regulatory fatigue，SRF)指?jìng)€(gè)體在進(jìn)行自我活動(dòng)的過(guò)程中，自我控制資源消耗超過(guò)自身調(diào)節(jié)能力而出現(xiàn)的自我控制能力或意愿降低，從而引起的一系列認(rèn)知、情緒和行為障礙的現(xiàn)象[4]。研究證實(shí)，自我調(diào)節(jié)疲勞與慢性病患者的自我管理行為存在負(fù)相關(guān)[5]，自我調(diào)節(jié)疲勞可導(dǎo)致慢性病患者自我管理行為的缺失及自我管理信念的下降[6]。自我調(diào)節(jié)疲勞概念的提出，從心理資源的角度為提高慢性病患者疾病管理行為提供了新思路。深入了解慢性病患者自我調(diào)節(jié)疲勞的影響因素，對(duì)制定科學(xué)、高效的干預(yù)措施具有重要意義。本文對(duì)慢性病患者自我調(diào)節(jié)疲勞的影響因素進(jìn)行綜述，為后續(xù)相關(guān)研究和干預(yù)提供借鑒。

1 慢性病患者自我調(diào)節(jié)疲勞現(xiàn)狀及測(cè)量工具

1.1 自我調(diào)節(jié)疲勞現(xiàn)狀

慢性病涉及身體、心理、情感、認(rèn)知等諸多方面的挑戰(zhàn)，患者調(diào)整和應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)的能力可能取決于他們對(duì)認(rèn)知、情緒和行為過(guò)程的控制能力，即自我調(diào)節(jié)能力[7]。自我調(diào)節(jié)是一種有限的資源，可能會(huì)耗盡而產(chǎn)生疲勞[8]。自我調(diào)節(jié)疲勞的發(fā)生會(huì)對(duì)慢性病患者的自我管理行為、自我效能、應(yīng)對(duì)方式等產(chǎn)生影響，從不同方面直接或間接影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸。自我調(diào)節(jié)疲勞以自我損耗理論為基礎(chǔ)，與自我控制資源的消耗有關(guān)。但有學(xué)者認(rèn)為，自我損耗是臨時(shí)性的應(yīng)激狀態(tài)，是個(gè)體由于當(dāng)下自我控制任務(wù)所造成的資源耗竭現(xiàn)象，容易恢復(fù)，而自我調(diào)節(jié)疲勞是個(gè)體由于長(zhǎng)期控制資源消耗所產(chǎn)生的持續(xù)性疲勞狀態(tài)，較難恢復(fù)[9]。自我調(diào)節(jié)疲勞已在諸多慢性病患者中得到證實(shí)，冠心病、2型糖尿病、慢性疼痛、癌癥等慢性病患者均存在較高水平的自我調(diào)節(jié)疲勞[6,8]。在冠心病患者的研究中，自我調(diào)節(jié)疲勞可作為中介變量預(yù)測(cè)冠心病患者的健康促進(jìn)行為[10]，此結(jié)論也在2型糖尿病患者中得到了證實(shí)。Castonguay 等[11]用自我控制的力量模型來(lái)解釋2型糖尿病患者體育鍛煉參與率低的現(xiàn)象，研究認(rèn)為與普通人群相比，2型糖尿病患者必須參與多項(xiàng)任務(wù)來(lái)管理和應(yīng)對(duì)他們的病情，如飲食控制、血糖監(jiān)測(cè)、藥物使用等，大大消耗了自我控制資源，導(dǎo)致了體育鍛煉參與率較低。在腹膜透析患者的研究中，自我調(diào)節(jié)疲勞是腹膜透析患者飲食依從性的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5]，腹膜透析患者自我調(diào)節(jié)疲勞水平高于正常人群[12]。此外，自我調(diào)節(jié)疲勞與癌癥患者的預(yù)后也有一定的關(guān)系，自我調(diào)節(jié)能力在適應(yīng)癌癥等嚴(yán)重疾病中具有關(guān)鍵作用。

1.2 自我調(diào)節(jié)疲勞的測(cè)量工具

目前慢性病患者自我調(diào)節(jié)疲勞水平主要采用量表進(jìn)行評(píng)估，有自我調(diào)節(jié)疲勞量表、自我損耗源量表、自我損耗后效量表等。其中，應(yīng)用最廣泛的為自我調(diào)節(jié)疲勞量表。

1.2.1 自我調(diào)節(jié)疲勞量表(self-regulatory fatigue scale，SRFS) 由國(guó)外學(xué)者 Nes 等[9]編制，反映慢性自我調(diào)節(jié)損耗的水平，包括認(rèn)知控制、情緒控制和行為控制3個(gè)維度，共 16個(gè)條目。采用 Likert 5級(jí)評(píng)分準(zhǔn)則，1～5分分別代表非常不同意至非常同意，總分80分，得分越高，表明個(gè)體損耗程度越嚴(yán)重。2015年國(guó)內(nèi)學(xué)者王利剛等[13]對(duì)其進(jìn)行漢化。該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為 0.84，能較好地將自我調(diào)節(jié)疲勞與自我控制和身體疲勞區(qū)分開(kāi)來(lái)[14]。

1.2.2 自我損耗源量表(ego depletion source scale in postgraduates，EDS-S) 由我國(guó)學(xué)者唐義誠(chéng)等[15]在2016年編制完成，包含11個(gè)維度共48個(gè)條目，適用于對(duì)慢性自我損耗的早期識(shí)別。采用Likert 5級(jí)評(píng)分準(zhǔn)則，1～5分分別代表非常不符合至非常符合，總分越高表示自我損耗源越多。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94。

1.2.3 自我損耗后效量表(ego depletion after effects scale，EDA-S) 由我國(guó)學(xué)者唐義誠(chéng)等[16]在2016年編制完成，包含9個(gè)維度共38個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分準(zhǔn)則，1～5分分別代表非常不同意至非常同意，總分越高表示自我損耗程度越嚴(yán)重，適用于評(píng)估青少年的自我損耗程度。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.95。

2 自我調(diào)節(jié)疲勞的影響因素

加強(qiáng)自我調(diào)節(jié)疲勞影響因素的探索，有利于厘清自我調(diào)節(jié)疲勞與各變量之間的內(nèi)在聯(lián)系，不僅可為減輕甚至消除自我調(diào)節(jié)疲勞的方法找到突破口，還可為慢性病患者提高疾病管理能力提供新思路與新方法。

2.1 社會(huì)人口學(xué)因素

2.1.1 年齡 慢性病患者普遍年齡較大，疾病認(rèn)知較差，適應(yīng)能力較弱，在漫長(zhǎng)、復(fù)雜的疾病管理過(guò)程中，自我控制資源損耗嚴(yán)重，容易產(chǎn)生自我調(diào)節(jié)疲勞。同時(shí)，受我國(guó)歷史、文化背景的影響，年齡較大的患者文化程度相對(duì)較低，對(duì)疾病的理解有限，在面對(duì)復(fù)雜的疾病管理時(shí)，需要消耗更多的心理資源。尤其是年齡較大的女性患者，因更年期、絕經(jīng)期等影響，負(fù)性情緒嚴(yán)重，易加重個(gè)體自我調(diào)節(jié)疲勞的程度[17]。

2.1.2 文化程度 文化程度影響慢性病患者自我調(diào)節(jié)疲勞水平，文化程度越高的患者，自我調(diào)節(jié)疲勞得分越低[5]。分析其原因，可能與慢性病患者需要掌握大量的疾病知識(shí)、自我護(hù)理、功能鍛煉、健康管理等相關(guān)知識(shí)，而文化程度較高的患者，對(duì)這些知識(shí)的理解和掌握能力更強(qiáng)，更能靈活地運(yùn)用這些知識(shí)去解決具體問(wèn)題有關(guān)。此外，文化程度高的患者，其家庭經(jīng)濟(jì)狀況相對(duì)較好，能更好地獲得醫(yī)療資源和社會(huì)支持，自我調(diào)節(jié)的能力也相對(duì)較強(qiáng)。

2.1.3 家庭人均月收入 家庭人均月收入越低的患者，自我調(diào)節(jié)疲勞的得分越高。一方面，經(jīng)濟(jì)水平較高的患者，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小，負(fù)面情緒較少，影響自我調(diào)節(jié)疲勞的因素較少[18]；另一方面，隨著家庭經(jīng)濟(jì)收入的增加，醫(yī)療保障水平隨之提高，患者疾病控制和疾病管理水平逐步提高，自我控制資源損耗較少。

2.2 疾病相關(guān)因素

2.2.1 病程 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，慢性病患者生存時(shí)間延長(zhǎng)，但在漫長(zhǎng)的疾病管理過(guò)程中，患者自我控制資源損耗也更嚴(yán)重。究其原因：(1)患者長(zhǎng)期忍受疾病帶來(lái)的身體、心理上的痛苦，需要花費(fèi)大量的時(shí)間、精力去處理疾病帶來(lái)的相關(guān)問(wèn)題，參與疾病治療、管理、康復(fù)等相關(guān)決策需要消耗大量的自我控制資源；(2)長(zhǎng)期的醫(yī)療費(fèi)用的支出加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響患者情緒[19]。以上因素相互作用，加重患者自我調(diào)節(jié)疲勞的程度。

2.2.2 合并癥數(shù)量 患者合并癥數(shù)量越多，自我調(diào)節(jié)疲勞水平越高[17]。分析其原因，可能是合并癥數(shù)量越多的患者，需要花費(fèi)更多的時(shí)間和精力去調(diào)節(jié)這些合并癥帶來(lái)的軀體與心理上的影響，由此損耗的自我控制資源更多。因此，醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中對(duì)合并癥多的慢性病患者，需根據(jù)其合并癥的個(gè)數(shù)和特征，對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的疾病管理等方面的指導(dǎo)。

2.2.3 疼痛 在慢性疼痛相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，自我調(diào)節(jié)缺陷是慢性疼痛發(fā)生和維持的病因之一。與普通人群相比，慢性疼痛患者更容易出現(xiàn)自我調(diào)節(jié)疲勞，慢性疼痛是否可控與自我調(diào)節(jié)疲勞程度具有一定的相關(guān)性[20]，慢性疼痛患者參與自我調(diào)節(jié)行為的能力亦受到自我調(diào)節(jié)疲勞的影響。此外，自我調(diào)節(jié)疲勞與慢性疼痛患者的焦慮、抑郁等精神心理問(wèn)題有關(guān)，自我調(diào)節(jié)疲勞可能導(dǎo)致慢性疼痛患者精神心理問(wèn)題的發(fā)生，而慢性身體疾病伴抑郁給患者帶來(lái)的心身痛苦又會(huì)增加其自我控制資源快速損耗，加速心理資源的耗竭。

2.3 心理因素

2.3.1 認(rèn)知 認(rèn)知資源是自我調(diào)節(jié)資源的重要來(lái)源，個(gè)體的認(rèn)知程度影響自我調(diào)節(jié)水平。這不僅僅體現(xiàn)在個(gè)體對(duì)于任務(wù)事件本身的主觀認(rèn)知，也體現(xiàn)在個(gè)體對(duì)自身的認(rèn)知[21]。若個(gè)體認(rèn)為當(dāng)前的行為有利于后續(xù)效果，則在后續(xù)的任務(wù)事件中自我調(diào)節(jié)疲勞的負(fù)性作用就會(huì)降低。同樣，當(dāng)個(gè)體被賦予更高的期望或責(zé)任，且個(gè)體能察覺(jué)到這種變化并給予自我肯定，自我調(diào)節(jié)疲勞的負(fù)性作用也會(huì)降低。因此，在慢性病患者的疾病管理過(guò)程中，疾病相關(guān)健康教育必不可少，同時(shí)還應(yīng)賦予患者更多的責(zé)任和能力，提高患者參與的積極性。

2.3.2 情緒 研究證實(shí)，積極情緒對(duì)自我控制資源的損耗起恢復(fù)作用。但積極情緒如何減輕自我調(diào)節(jié)疲勞程度，目前分歧較大。Fishbach等[22]認(rèn)為，積極情緒會(huì)喚起個(gè)體的目標(biāo)追求，長(zhǎng)期的目標(biāo)追求能減輕自我損耗的后效。而沈悅等[23]認(rèn)為，積極情緒之所以能促進(jìn)自我調(diào)節(jié)疲勞的恢復(fù),是因?yàn)閭€(gè)體在執(zhí)行自我控制任務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生了情緒變化。不論是哪一種機(jī)制，情緒對(duì)自我調(diào)節(jié)疲勞的影響不容忽視。慢性病患者由于軀體癥狀、社會(huì)問(wèn)題等的影響，患心理疾病的風(fēng)險(xiǎn)較大，尤應(yīng)注意情緒的影響。

2.3.3 動(dòng)機(jī) 動(dòng)機(jī)與自我調(diào)節(jié)疲勞密不可分。自我決定理論將動(dòng)機(jī)分為內(nèi)部動(dòng)機(jī)和外部動(dòng)機(jī)，二者均對(duì)自我調(diào)節(jié)疲勞具有一定的補(bǔ)償作用。孫利紅等[24]通過(guò)2個(gè)實(shí)驗(yàn)證明了這一觀點(diǎn)，指出內(nèi)部刺激、獎(jiǎng)金激勵(lì)、榮譽(yù)激勵(lì)等均對(duì)自我調(diào)節(jié)疲勞有補(bǔ)償效果。但個(gè)體在執(zhí)行自我控制任務(wù)時(shí)消耗的心理資源通常是顯著的，這種心理資源的消耗因個(gè)體特質(zhì)和需求的不同，耗竭的程度也不盡相同，內(nèi)部刺激和外部獎(jiǎng)勵(lì)能在一定程度上補(bǔ)充這種消耗，但在具體情境中，還需綜合考慮其他因素對(duì)自我調(diào)節(jié)疲勞的影響。

2.3.4 信念 有觀點(diǎn)認(rèn)為，自我控制力量依賴(lài)于個(gè)體對(duì)于意志力的信念，個(gè)體對(duì)任務(wù)事件本身的信念能降低自我調(diào)節(jié)疲勞的水平。醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)健康教育的方式，幫助患者獲得疾病相關(guān)知識(shí)，改變他們錯(cuò)誤的觀念，形成對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)和信念，從而提高健康水平[25]。探討目標(biāo)人群的信念、看法和需要，利用這些信息對(duì)干預(yù)方法和實(shí)施策略進(jìn)行具體調(diào)整，可為降低慢性病患者疾病管理干預(yù)成本提供機(jī)會(huì)[26]。

2.3.5 人格特質(zhì) 人格特質(zhì)是影響自我調(diào)節(jié)疲勞水平的重要因素，主要體現(xiàn)在特質(zhì)性自我控制。自我控制是一種性格能力，在需要自我約束的活動(dòng)中起著重要作用。已有研究證實(shí)，特質(zhì)性自我控制是一種關(guān)鍵的自我調(diào)節(jié)資源。自我控制能力強(qiáng)的個(gè)體往往心理調(diào)適能力更強(qiáng)，人際關(guān)系更和諧，沖動(dòng)行為更少，更容易達(dá)到理想目標(biāo)。具有高品質(zhì)自制力的患者在維持與健康有關(guān)的行為方面也具有更強(qiáng)的能力。自我控制行為不容易改變，但可以通過(guò)訓(xùn)練得到提高[27]。因此，醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中可以尋找提高患者自我控制能力的方法，降低自我調(diào)節(jié)疲勞程度。

2.4 人際關(guān)系

自我控制的力量模型認(rèn)為，自我控制在人際關(guān)系中起重要作用，個(gè)體通過(guò)自我控制抑制某些沖動(dòng)行為，能更好地融入社會(huì)。反過(guò)來(lái)，親密的人際關(guān)系也能影響自我調(diào)節(jié)行為。研究證實(shí)，在經(jīng)歷自我調(diào)節(jié)疲勞后，具有親密關(guān)系的實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組在執(zhí)行隨后的任務(wù)實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)得更優(yōu)異[28]。但值得注意的是，Ming等[29]發(fā)現(xiàn)自我控制資源損耗可以從一個(gè)人傳遞到另一個(gè)人，從而誘發(fā)另一個(gè)人的越軌行為。這提示我們?cè)谘芯柯圆』颊咦晕艺{(diào)節(jié)疲勞時(shí)應(yīng)擴(kuò)大對(duì)自我控制資源損耗的人際效應(yīng)的理解，在獲取同伴支持的同時(shí)防止損耗效應(yīng)產(chǎn)生交叉影響。

3 自我調(diào)節(jié)疲勞的干預(yù)

自我調(diào)節(jié)疲勞給慢性病患者帶來(lái)的負(fù)性作用毋庸置疑，探索能減輕甚至消除這種負(fù)性作用的干預(yù)方法是該領(lǐng)域發(fā)展的必然趨勢(shì)，將對(duì)提高慢性病患者疾病管理效果產(chǎn)生重大影響。McMillan等[30]通過(guò)實(shí)驗(yàn)解釋了自我調(diào)節(jié)過(guò)程的動(dòng)態(tài)本質(zhì)，指出對(duì)個(gè)體內(nèi)部變異性進(jìn)行進(jìn)一步研究，制定個(gè)體化干預(yù)方式的必要性。研究顯示，激發(fā)個(gè)體在完成自我控制任務(wù)時(shí)的動(dòng)機(jī)，或在執(zhí)行自我控制任務(wù)后給予個(gè)體一定的獎(jiǎng)勵(lì)，或提高個(gè)體對(duì)于任務(wù)事件本身的信念，自我損耗效應(yīng)均會(huì)下降，提示可以從動(dòng)機(jī)、獎(jiǎng)勵(lì)、信念等方面入手，降低患者自我調(diào)節(jié)疲勞的負(fù)性作用。亦有研究證實(shí)，自我控制的行為訓(xùn)練、正念訓(xùn)練、積極情緒訓(xùn)練等對(duì)降低患者自我調(diào)節(jié)疲勞水平具有一定作用。

4 小 結(jié)

慢性病患者自我調(diào)節(jié)疲勞受多種因素的影響，拓展自我調(diào)節(jié)疲勞影響因素的研究，可為制定降低自我調(diào)節(jié)疲勞水平的干預(yù)方法提供更多的借鑒參考。但是，根據(jù)現(xiàn)有的研究，不同慢性病患者自我調(diào)節(jié)疲勞影響因素有所不同。在今后的研究中，需根據(jù)不同疾病特征，擴(kuò)大研究樣本量，有針對(duì)性地對(duì)自我調(diào)節(jié)疲勞影響因素進(jìn)行深入探討。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)其發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的內(nèi)在研究，根據(jù)患者需求，為慢性病患者制定標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化、符合我國(guó)國(guó)情和文化背景的干預(yù)方法，將有益于降低患者自我調(diào)節(jié)疲勞水平，促進(jìn)其身心健康。