王邵惲，李昕鈺，蘭 赟，朱自江

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院心胸腫瘤外科，甘肅 張掖 734000；3.甘肅省人民醫(yī)院胸外二科，甘肅 蘭州 730000）

食管癌（esophageal cancer）是源自于食管上皮的惡性腫瘤，患者主要表現(xiàn)為吞咽食物時(shí)哽咽感、異物感、胸骨后疼痛或明顯的吞咽困難；若發(fā)生轉(zhuǎn)移或侵犯臨近器官，可出現(xiàn)疼痛和被累及器官的相應(yīng)不適，不僅會(huì)影響患者的身心健康，還會(huì)對(duì)其日常生活造成不同程度的困擾，甚至危及患者的生命安全[1]。目前，手術(shù)治療是臨床針對(duì)此類患者常用的治療方式之一，手術(shù)方式主要分為常規(guī)開胸手術(shù)和胸腹腔鏡手術(shù)兩種，在大多數(shù)情況下，與常規(guī)開胸手術(shù)相比，胸腹腔鏡手術(shù)更有助于減少手術(shù)并發(fā)癥，尤其是呼吸道并發(fā)癥[2]。近年來，隨著胸腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及微創(chuàng)理念的普及，食管癌的手術(shù)治療方式逐漸趨向微創(chuàng)性，Lvor-Lewis手術(shù)治療和McKeown手術(shù)治療均符合微創(chuàng)理念，但也有研究發(fā)現(xiàn)[3]，相比Lvor-Lewis手術(shù)治療，McKeown手術(shù)治療的效果較好，并發(fā)癥較少。McKeown手術(shù)可在一定程度上減輕手術(shù)創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)程度，進(jìn)而加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。基于此，本研究旨在探究胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown手術(shù)治療食管癌的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2021年12月河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院收治的60例食管癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《食管癌根治術(shù)胸部淋巴結(jié)清掃中國專家共識(shí)（2017版）》[4]中關(guān)于食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②所有患者均符合手術(shù)治療指征，且Karnofsky（KPS）功能狀態(tài)評(píng)分＞60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期不足6個(gè)月；②存在認(rèn)知障礙、凝血障礙、傳染性疾病等；③中途退出研究或遵醫(yī)行為差者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組19例，女11例；年齡47～82歲，平均年齡（64.57±5.83）歲；腫瘤中心位置：食管上段5例，食管中段15例，食管下段10例；食管癌類型：鱗狀細(xì)胞癌23例，腺癌7例；臨床分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期10例，Ⅲ期11例，Ⅳ期5例；觀察組男20例，女10例；年齡47～82歲，平均年齡（64.54±5.81）歲；腫瘤中心位置：食管上段6例，食管中段16例，食管下段8例；食管癌類型：鱗狀細(xì)胞癌25例，腺癌5例；臨床分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期10例，Ⅳ期7例。兩組性別、年齡、腫瘤中心位置及食管癌類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1觀察組 行胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown手術(shù)治療：采用雙腔氣管插管全身麻醉。①胸腔操作：取患者左側(cè)臥位，主刀位于患者背側(cè)，于右腋中線第7肋間置入胸腔鏡，探查胸腔和腫瘤情況；游離食管裂孔，將食管游離至頸段食管，并清掃食管裂孔旁、胸導(dǎo)管旁、食管旁等淋巴結(jié)；②腹腔操作：取患者平臥位，建立氣腹置入腹腔鏡探查腹腔情況；沿胃大小彎側(cè)用超聲刀離斷胃后、胃左等血管，保留胃右及胃網(wǎng)膜右血管，近端至食管裂孔與胸腔相通，遠(yuǎn)端至幽門旁，清掃賁門旁、胃左動(dòng)脈旁、肝總動(dòng)脈淋巴結(jié)；全胃游離后于上腹部正中5～7 cm作切口，使用切割閉合器切除賁門及部分胃小彎，制成管狀胃；③頸部操作：于左胸鎖乳突肌前緣作切口，清掃頸段食管旁、頸深、鎖骨上等淋巴結(jié)；自左頸根部提出頸段食管斷端，通過食管床或胸骨后隧道將管狀胃提至頸部，以上均用吻合器吻合，待吻合滿意后，在頸部放置引流管。

1.2.2對(duì)照組 行胸腹腔鏡聯(lián)合Lvor-Lewis手術(shù)治療：采用雙腔氣管插管全身麻醉。①胸腔操作：取患者左側(cè)臥位，于右后外側(cè)第5肋間或第4肋間作切口；游離中下段食管至奇靜脈弓，所清掃的淋巴結(jié)與觀察組一致；將胃上提至右胸頂，用吻合器吻合食管-胃，端側(cè)吻合食管殘端，固定胸、胃與縱隔胸膜間斷，在第7肋腋前放置引流管；②腹腔操作：取患者平臥位，于上腹正中作切口進(jìn)入腹腔，游離胃大、小彎，切斷胃左動(dòng)脈；所清掃的淋巴結(jié)與觀察組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)情況、生存質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生情況及病灶控制率。①手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況：觀察記錄淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間并進(jìn)行對(duì)比；②生存質(zhì)量：分別于治療前和治療后采用Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)（SQLI）[5]進(jìn)行評(píng)估，包括活動(dòng)能力、日常生活、健康感受、家庭支持和生活感受5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)賦值0～2分，總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的生存質(zhì)量越好；③并發(fā)癥發(fā)生情況：包括心律失常、吻合口瘺、肺部感染、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸；④病灶控制率：參考實(shí)體瘤評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）進(jìn)行評(píng)估，于治療第2、4、6周期后進(jìn)行，此后每6周評(píng)估1次，本研究以術(shù)后6個(gè)月為最終評(píng)估時(shí)間，評(píng)價(jià)結(jié)果為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）以及病變進(jìn)展（PD），病灶控制率（DCR）=CR+PR+SD[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s ）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s ）

組別對(duì)照組觀察組n 30 30 tP淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）30.83±2.76 33.05±3.14 2.909 0.005手術(shù)時(shí)間（min）66.08±18.13 74.82±13.16 2.137 0.037術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d）10.57±1.38 9.62±1.26 2.784 0.007術(shù)后住院時(shí)間（d）13.08±1.52 12.13±1.15 2.730 0.008

2.2 兩組生存質(zhì)量比較 觀察組治療后活動(dòng)能力、日常生活、健康感受、家庭支持、生活感受評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組生存質(zhì)量比較（ ±s，分）

表2 兩組生存質(zhì)量比較（ ±s，分）

組別 n 活動(dòng)能力 日常生活 健康感受對(duì)照組觀察組30 30 tP治療前0.42±0.10 0.40±0.09 0.814 0.419治療后1.65±0.12 1.76±0.14 3.267 0.002治療前0.43±0.07 0.41±0.06 1.188 0.240治療后1.69±0.11 1.78±0.13 2.895 0.005治療前0.38±0.09 0.39±0.08 0.455 0.651治療后1.22±0.15 1.34±0.17 2.899 0.005組別 家庭支持 生活感受對(duì)照組觀察組tP治療前0.51±0.12 0.52±0.11 0.336 0.738治療后1.64±0.14 1.75±0.16 2.834 0.006治療前0.47±0.12 0.45±0.13 0.619 0.538治療后1.48±0.16 1.62±0.19 3.087 0.003

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.884，P=0.347），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組病灶控制率比較 觀察組DCR高于對(duì)照組（χ2=4.320，P=0.038），見表4。

表4 兩組病灶控制率比較[n（%）]

3 討論

食管癌在我國的發(fā)病率和致死率均位居惡性腫瘤前列。臨床認(rèn)為[7]，食管癌的病因相對(duì)復(fù)雜多樣，大致與長期吸煙飲酒、不良飲食習(xí)慣等相關(guān)，且具有一定的遺傳易感性。由于食管癌侵犯范圍不同，治療原則也因人而異，臨床常建議明確為早期食管癌時(shí)應(yīng)盡快行手術(shù)治療，以最大程度達(dá)到根治的目的。胸腹腔鏡手術(shù)雖被廣泛應(yīng)用于食管癌的治療中，但在應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)其具有一定的局限性，使得治療效果較不理想。Lvor-Lewis手術(shù)治療和McKeown手術(shù)治療均具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，但兩者聯(lián)合應(yīng)用的療效還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究結(jié)果顯示，觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，SQLI評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown手術(shù)可有效促進(jìn)患者快速康復(fù)。Lvor-Lewis手術(shù)為經(jīng)腹、右胸兩切口食管癌切除，而McKeown手術(shù)為右胸、腹、頸部三切口食管癌切除；其中McKeown手術(shù)時(shí)間較長，主要在于該手術(shù)需要增加頸部的淋巴清掃，因此淋巴結(jié)清掃數(shù)目也較多幫助患者快速恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間。同時(shí)，在胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown手術(shù)治療中利用胸腹腔鏡可減少胃腸道滲出，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，從而加快術(shù)后進(jìn)食時(shí)間；還能清晰術(shù)野，從而精準(zhǔn)操作，有利于提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量，這與劉波等[8]的研究結(jié)果一致。此外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，低于對(duì)照組的26.67%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組DCR為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%（P＜0.05），說明予以胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown手術(shù)治療既安全又可靠。分析原因?yàn)樵撌中g(shù)治療擴(kuò)大了淋巴結(jié)清掃范圍，雖會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷的可能性，但對(duì)腫瘤的根治性可產(chǎn)生積極效應(yīng)，進(jìn)而最大限度提升生存率和減少復(fù)發(fā)率。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合McKeown手術(shù)治療食管癌的效果良好，能有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，有利于提高其生活質(zhì)量，且不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，同時(shí)還能積極防控病情復(fù)發(fā)，值得臨床應(yīng)用。