張云云

（安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/安徽省公共衛(wèi)生臨床中心重癥醫(yī)學科，安徽 合肥 230000）

特重型大面積燒傷（extremely severe and extensive burns）患者一般會伴有吸入性燒傷，呼吸道需要完全切開，可能引起嚴重呼吸窘迫綜合征、肺部病毒感染等并發(fā)癥[1]，嚴重威脅患者的生命安全。因此，防止和減少感染是降低其死亡率的重點。呼吸監(jiān)護是特重型大面積燒傷病人的總體監(jiān)護的主要部分，但從目前來說有關(guān)此類病人的呼吸護理技術(shù)沒有建立系統(tǒng)、合理的方法，監(jiān)護手段不同，療效也存在差別[2，3]。為進一步提高特重型大面積燒傷患者的呼吸護理療效，本研究選取2021年1月-2022年1月于我院就診的80例患者展開研究，分析改良呼吸道護理方法在改善肺部感染方面的實際效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年1月-2021年12月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院由于特重型大面積燒傷在我院ICU住院接受護理的肺部感染患者80例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各40例。對照組男19例，女21例；年齡24～79歲，平均年齡（42.13±1.55）歲；觀察組男21例，女19例；年齡24～81歲，平均年齡（42.15±1.62）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），研究可比。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：年齡14～75歲；灼傷面積占全身面積的30%～40%或Ⅲ度灼傷面積達到全身面積的10%～19%；全身情況尚好；灼傷前無呼吸道感染病史；臨床資料完整。排除標準：營養(yǎng)條件極差；身體免疫極差；治療依從性極差；心理狀況及其不平衡；精神疾??；狂躁者。

1.3 方法 兩組入院后的處置方法基本相同，糾正低氧血癥、加強靜脈通路補液、吸氧、創(chuàng)面清創(chuàng)等。并根據(jù)患者的狀況，予以氣管切開。

1.3.1對照組 采取常規(guī)護理：給予一般氣道保護，進行口腔保護，按時清理氣道分泌物。情況平穩(wěn)時叩背排痰，誘導(dǎo)患者咳嗽。

1.3.2觀察組 采取改良呼吸道護理：①口腔護理的改良：在操作前先評估，并徹底吸凈患者呼吸道、鼻咽和口內(nèi)分泌物，使患者的頭部朝向另一邊；由兩名護理人員共同配合，一名醫(yī)生使用張口器將患者口腔開啟，另一名醫(yī)生使用壓舌板、手電筒等檢查患者的口腔情況；將壓舌板放置在護理巾上，使用止血鉗、無菌敷料或者鑷子，將已經(jīng)浸透復(fù)方氯己定溶液的棉球擰干至不滴水[4，5]；使用彎曲止血鉗將棉球夾住，分別對患者的口唇、牙齒和面頰等進行擦拭；如果患者出現(xiàn)了舌后墜的情況，先改變舌頭狀態(tài)，幫助清理；如果舌苔過厚無法清理，可以直接使用浸透復(fù)方氯己定溶液的無菌敷料擰至不滴水，使用彎曲止血鉗輔助清洗；如果患者口腔已經(jīng)潰爛，可以先涂濃度為1%的冰硼酊[6]，2次/d，早晚各1次；②排痰方式的改良：燒傷后的6～10 h內(nèi)是血管水腫的高發(fā)時間段，在該期間要強化排痰效果，確?；颊吆粑捻槙?；排痰過程中，要先將氣管套套內(nèi)的吸管和鼻腔吸管進行分離，吸管要比內(nèi)套管口徑低0.5左右，避免抽尿時堵住支氣管引起缺氧；吸痰的過程中要嚴格執(zhí)行無菌操作，動作要輕柔，盡量減少對支氣管黏膜的破壞[7，8]；痰水黏稠時使用無菌注射器吸3～5 ml行支氣管灌洗；吸血時間限制在15 s之內(nèi)，3～5 min吸一次；為了避免患者出現(xiàn)低氧血癥，每次吸痰之前要先吸入2～3 min左右的氧氣；排痰時可以結(jié)合體位進行排痰，早期充分放開呼吸道，以仰臥為主，頭向后仰；人工叩背，由患者的胸腔下葉入手，從下往上捶擊患者后背，頻率30～40次/min，規(guī)律叩擊；③氣道濕化的改良：改良的氣道濕化方式為持續(xù)氣道濕化方式，濕化液為沐舒坦+慶大霉素液，用輸液泵調(diào)節(jié)氣道濕化液滴注速率和流量，一般滴速為3～4滴/min為宜；氣道濕化時應(yīng)注意監(jiān)測患者脈搏、心率、呼吸的狀態(tài)，每24 h濕化液量為250～300 ml；同時將空氣導(dǎo)管與濕化器安裝連接好，采用一次性剝肋管和氣切面罩直接向患者輸入氧氣。

1.4 觀察指標

1.4.1護理效果 主要觀察兩組痰液性狀、堵管發(fā)生率和肺部感染發(fā)生情況。痰液形狀共有3級：Ⅰ度是泡沫樣或者米湯樣，吸痰后內(nèi)壁不會出現(xiàn)滯留，可以順利吸出；Ⅱ度是較為黏稠，吸痰后內(nèi)部會出現(xiàn)殘留；Ⅲ度是黃色痰液，不易沖洗[9，10]；Ⅰ度為合格痰液。

1.4.2血氣指標 包括動脈血二氧化碳分壓（正常范圍35～45 mmHg，50～60 mmHg以上提示患者出現(xiàn)高碳酸血癥，存在CO2潴留、通氣不足、酸堿平衡屬于呼吸性酸中毒）和動脈血氧分壓（正常范圍＞95 mmHg，動脈血氧分壓低于80 mmHg說明患者可能存在肺部問題，比如肺炎、呼吸道梗阻等）。

1.4.3住院時間和醫(yī)療費用 觀察兩組住院時間和醫(yī)療費用。

1.5 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理效果比較 觀察組痰液性狀合格率優(yōu)于對照組，堵管發(fā)生率和肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理效果比較[n（%）]

2.2 兩組血氣指標比較 觀察組護理后動脈學二氧化碳分壓和動脈血氧分壓均優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血氣指標比較（ ±s，mmHg）

表2 兩組血氣指標比較（ ±s，mmHg）

組別 n 動脈血二氧化碳分壓 動脈血氧分壓對照組觀察組40 40 tP護理前55.33±6.26 55.28±6.64 0.035＞0.05護理后48.24±3.45 40.22±5.77 7.545＜0.05護理前55.26±8.15 54.78±7.82 0.269＞0.05護理后65.88±8.35 75.38±8.96 4.906＜0.05

2.3 兩組住院時間、醫(yī)療費用比較 觀察組住院時間、醫(yī)療費用低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組住院時間和醫(yī)療費用比較（±s ）

表3 兩組住院時間和醫(yī)療費用比較（±s ）

組別對照組觀察組n 住院時間（d）40 40 tP 62.58±10.25 57.33±9.55 2.370＜0.05住院費用（元）43 158.51±245.52 37 741.02±289.31 90.298＜0.05

3 討論

大面積灼傷是指由各種致熱因素所造成的傷害，如果患者的灼傷總面積達到30%～49%，又或者Ⅲ度灼傷面達到10%～19%[11]。嚴重燒傷后，患者的身體機能和外貌也出現(xiàn)了變化，同時，也很容易產(chǎn)生呼吸道傷害，在火焰性灼傷后，由于患者吸入了巨大熱氣體、巨大沒有燃盡的煙塵、具有刺激性氣味的化工產(chǎn)物、碳粒和化工產(chǎn)物等，損害了小支氣管和肺泡[12]。特重型大面積燒傷是一種比較典型的臨床危重癥，屬于肺中感染的易感群體，特別是合并有中重度吸入性損傷的患者，容易出現(xiàn)纖毛運動受限以及呼吸道皮膚黏膜損傷，影響了呼吸道的濕化能力[12，13]。另外，大面積燒傷的患者抵抗力低下，廣譜抗生素的應(yīng)用在一定程度上提高了病菌的耐藥性，并通過空氣切割、空氣插管等侵襲性手術(shù)和呼吸機輔助通氣等，損傷了機體的防護屏障，這都是肺部感染的風險因素。肺部感染的發(fā)生提高了患者的死亡率。據(jù)有關(guān)研究報道[14]，吸入性損傷單一原因也會造成燒傷患者的死亡率提高20%左右。對該類患者防治并抑制傳染對于降低死亡率具有積極意義。特重型大面積燒傷患者通常無法自己咳出痰液，有效而合理的排痰是呼吸護理的關(guān)鍵。目前，傳統(tǒng)的呼吸護理療效并不理想。因此，不僅要重視對患者的治療，在醫(yī)護活動中還要注重觀察患者的身心情況，采用改良的護理方法，讓患者能建立對抗病痛的勇氣[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組痰液性狀合格率優(yōu)于對照組，堵管發(fā)生率和肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明改良后的呼吸道護理方法的護理效果更為理想。經(jīng)過大量的臨床經(jīng)驗可以了解到，口腔咽部的定植后病菌是引起肺部感染的重要發(fā)病原因之一。在改良的口腔養(yǎng)護管理措施中，口腔護理液選用中藥復(fù)方氯己定含液，其主要成分是葡萄糖刺激酸氯己定、甲硝唑、薄荷液和酒精等，甲硝唑可抗厭氧菌傳染并殺死口腔阿米巴，葡萄糖刺激酸氯己定對細胞、病毒、菌類等都有殺滅作用，二者合運具有殺菌、抑菌效果，可以避免病菌流入下呼吸管引起肺中病毒感染；同時，改良后的呼吸道護理方法，對于抽痰、排痰的方式進行了完善，并且提出了結(jié)合體位排痰的方法，以及氣道濕化方法的改良，補償氣道中流失的水分可以使患者的痰液高效的稀釋，從而降低了堵管的發(fā)生率，并促進痰液引流，抑制肺部傳染。濕化液中添加沐舒坦和慶大霉素可以保護氣管、支氣管皮膚黏膜免遭干燥破壞，防止內(nèi)分泌物干涸結(jié)痂阻塞通氣道。本研究結(jié)果還顯示，觀察組護理后動脈血二氧化碳分壓和動脈血氧分壓均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明在改良后的呼吸道護理方法支持下，患者的血氣情況得到了改善，能夠為臨床上患者治療效果和生命安全提供保障。此外，觀察組住院時間、醫(yī)療費用低于對照組（P＜0.05），說明在改良后的護理方法支持下，患者的康復(fù)進程加快，治療成本降低，減輕了患者和家屬的心理壓力，對于患者更好地接受治療有著非常重要的作用。

綜上所述，將改良呼吸道護理方法應(yīng)用在燒傷后出現(xiàn)肺部感染患者的護理工作中，能夠有效提高護理效果，降低肺部感染發(fā)生率，改善患者血氣情況，縮短患者住院時間，降低醫(yī)療費用，為患者的身體健康和生命安全提供有力保障。