季琳 王雁 姚娟 肖宏衛(wèi) 王永東

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是學(xué)員畢業(yè)后進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育的關(guān)鍵部分，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是為了提升住院醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力及崗位勝任能力[1]。經(jīng)不斷的研究和深化改革，目前已制定出相對(duì)完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)及要求，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已進(jìn)入了質(zhì)量提升時(shí)期。因此，如何提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，培養(yǎng)符合要求的住院醫(yī)師是目前的首要問題。在提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量中，督導(dǎo)管理具有重要的作用，可見督導(dǎo)管理系統(tǒng)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的重要性[2-3]。設(shè)計(jì)有效的督導(dǎo)管理系統(tǒng)，建立長(zhǎng)效、可持續(xù)的督導(dǎo)管理機(jī)制，有助于實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理，且可改善基地建設(shè)質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)步[4-5]。我院自實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，始終按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)估指標(biāo)》對(duì)專業(yè)基地進(jìn)行要求，并規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程，同主基地保持同質(zhì)化。本文通過對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程監(jiān)測(cè)督導(dǎo)管理系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)，為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)督導(dǎo)管理提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 現(xiàn)狀分析

目前，我國(guó)規(guī)定只有審批通過的醫(yī)院才有資格成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，雖然已經(jīng)建立了統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標(biāo)準(zhǔn)，但因各個(gè)地區(qū)間的發(fā)展不平衡、醫(yī)院差距醫(yī)療及衛(wèi)生差別等原因，使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量產(chǎn)生差距[6]。

隨著住培工作的深入開展，大量的教學(xué)資料需要整理和歸檔，各大培訓(xùn)基地開始借助管理系統(tǒng)處理住院醫(yī)師和教學(xué)資料。但目前的管理系統(tǒng)大部分以登記日常教學(xué)工作為設(shè)計(jì)思路，住院醫(yī)師是否完成輪轉(zhuǎn)科室的學(xué)習(xí)任務(wù)，導(dǎo)師是否按要求完成了教學(xué)任務(wù)，屬于非主動(dòng)的反饋，需要管理者主動(dòng)去查看，即使按照評(píng)估要求做好了每年四次的院級(jí)督導(dǎo)和月度監(jiān)測(cè)，如果住院醫(yī)師和導(dǎo)師沒有按時(shí)完成任務(wù)，住院醫(yī)師已經(jīng)進(jìn)入下一個(gè)輪轉(zhuǎn)科室，將無法禰補(bǔ)之前的學(xué)習(xí)和教學(xué)任務(wù)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量督導(dǎo)管理系統(tǒng)既是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的評(píng)估手段，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的目的，通過不斷的進(jìn)行反饋與調(diào)節(jié)，能夠及時(shí)的推動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的反思與改進(jìn)，提升促進(jìn)住院醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量。

2 系統(tǒng)設(shè)計(jì)

參照最新版的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)，以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、主動(dòng)反饋和預(yù)警為中心，為住院醫(yī)師、帶教教師、導(dǎo)師、專業(yè)基地、科教科、人事科、財(cái)務(wù)科等角色精準(zhǔn)設(shè)計(jì)管理方案。系統(tǒng)開發(fā)公司由于不掌握最新的政策和要求，無法設(shè)計(jì)出滿足實(shí)際需要的管理系統(tǒng)[7-10]。教學(xué)管理部門是實(shí)際系統(tǒng)使用者，在長(zhǎng)期的教學(xué)管理中，有豐富的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，通過以過程監(jiān)測(cè)督導(dǎo)為設(shè)計(jì)中心，擬解決系統(tǒng)個(gè)性化服務(wù)，滿足住培管理的需要。通過對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程監(jiān)測(cè)督導(dǎo)管理系統(tǒng)的研究，對(duì)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)思路、界面設(shè)計(jì)等進(jìn)行的探討，為系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)奠定基礎(chǔ)[11]。

2.1 總體設(shè)計(jì)

醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程監(jiān)測(cè)督導(dǎo)管理系統(tǒng)在記錄日常教學(xué)資料的基礎(chǔ)上，致力于把過程督導(dǎo)融入到管理系統(tǒng)中，重點(diǎn)從以下幾方面突出過程督導(dǎo)：

（1）設(shè)定住院醫(yī)師需要完成的學(xué)習(xí)任務(wù)，帶教教師等管理者實(shí)時(shí)掌握住院醫(yī)師學(xué)習(xí)進(jìn)度，提醒和通報(bào)住院醫(yī)師未完成的任務(wù)，以免出科后無法彌補(bǔ)學(xué)習(xí)任務(wù)。

（2）在住院醫(yī)師未結(jié)束該科室學(xué)習(xí)時(shí)，導(dǎo)師、專業(yè)基地、教學(xué)管理部門、院領(lǐng)導(dǎo)能實(shí)時(shí)看到教學(xué)工作開展情況，提醒和通報(bào)輪轉(zhuǎn)科室未完成事項(xiàng)，督促帶教教師及時(shí)完成，致力于解決住院醫(yī)師出科后由于各種原因無法完成教學(xué)任務(wù)的問題。

（3）按照評(píng)估要求，設(shè)定專業(yè)基地，教學(xué)管理部門、人事部門、財(cái)務(wù)等部門需要完成的事項(xiàng)，提醒和通報(bào)未完成事項(xiàng)，督促按時(shí)完成各項(xiàng)住培工作。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程監(jiān)測(cè)督導(dǎo)管理系統(tǒng)用提醒、通報(bào)、排名等方式在教學(xué)過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)教學(xué)完成情況，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)教學(xué)工作量，為日后發(fā)放教學(xué)補(bǔ)助、職稱晉升中教學(xué)評(píng)分、優(yōu)秀學(xué)員、優(yōu)秀帶教教師、優(yōu)秀帶教科室的評(píng)選提供依據(jù)。

2.2 設(shè)計(jì)過程

（1）研究最新版的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)估指標(biāo)，將角色分為住院醫(yī)師、全程導(dǎo)師、輪轉(zhuǎn)科室?guī)Ы探處?、專業(yè)基地負(fù)責(zé)人、專業(yè)基地教學(xué)秘書、科教科管理人員、人事科管理人員、財(cái)務(wù)科管理人員等。

（2）細(xì)讀評(píng)估指標(biāo)，將各角色職責(zé)和具體需要完成的事項(xiàng)羅列出來，將每一項(xiàng)落實(shí)到具體角色上。

（3）設(shè)定各角色的權(quán)限，相互關(guān)聯(lián)關(guān)系。

（4）根據(jù)我院的住培情況，將角色上需要完成的各項(xiàng)事宜落實(shí)到具體的個(gè)人，并按照工作需要完成、已經(jīng)完成、即將到期尚未完成分成三種反饋提示，實(shí)時(shí)反饋到各類管理人員系統(tǒng)上。

（5）對(duì)于是否按時(shí)完成情況，進(jìn)行匯總、排名、公布，對(duì)日后教學(xué)補(bǔ)助發(fā)放、績(jī)效考核、師資管理、職稱評(píng)審、評(píng)優(yōu)評(píng)先等提供依據(jù)。

（6）設(shè)計(jì)界面和各類模版，以便簡(jiǎn)化流程和統(tǒng)一格式。

（7）把培訓(xùn)基地評(píng)估指標(biāo)融入系統(tǒng)中，如培訓(xùn)基地基本條件、設(shè)備設(shè)施等填報(bào)工作按指標(biāo)內(nèi)容落實(shí)到具體的個(gè)人，設(shè)定更新數(shù)據(jù)時(shí)間，提醒和督促相關(guān)人員填報(bào)，以便省檢和國(guó)檢時(shí)提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。

（8）設(shè)計(jì)思路成形后，召集各類角色人員，對(duì)方案進(jìn)行討論和調(diào)整，使系統(tǒng)具有可操作性。見圖1。

圖1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程監(jiān)測(cè)督導(dǎo)管理系統(tǒng)的功能模塊框架

3 系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)

科教科管理人員是系統(tǒng)的使用者，對(duì)于住培政策的理解和實(shí)施要求有更深的體會(huì)，由科教科管理人員自主設(shè)計(jì)的系統(tǒng)，比起靠系統(tǒng)設(shè)計(jì)人員設(shè)計(jì)的系統(tǒng)更貼近用戶需求。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程監(jiān)測(cè)督導(dǎo)管理系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)在于實(shí)時(shí)督導(dǎo)，實(shí)時(shí)反饋，以最快的方式獲得教學(xué)數(shù)據(jù)，對(duì)教學(xué)工作進(jìn)行督促，調(diào)整和改進(jìn)[12-13]。使學(xué)員未出科就能發(fā)現(xiàn)教學(xué)問題，避免出科后再回頭補(bǔ)資料補(bǔ)學(xué)習(xí)。一改以往一個(gè)月或者一個(gè)季度督導(dǎo)后發(fā)現(xiàn)問題，再反饋再改進(jìn)的滯后做法?？焖佟⑼暾墨@得教學(xué)資料，不僅能更好的提高教學(xué)質(zhì)量，還能做到按月發(fā)放教學(xué)績(jī)效，更是配合國(guó)家組織的飛行檢查的需要。

另外還具有個(gè)性化標(biāo)準(zhǔn)，以標(biāo)準(zhǔn)模板為基礎(chǔ)，醫(yī)院能夠針對(duì)住院醫(yī)師自身特點(diǎn)以及需求等設(shè)計(jì)個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃，系統(tǒng)基于不允許對(duì)標(biāo)準(zhǔn)模板要求與工作量進(jìn)行改變基礎(chǔ)上，能夠以個(gè)性化培訓(xùn)模板要求進(jìn)行部分提高。比如，對(duì)于病種與病數(shù)而言，提高格式統(tǒng)一性，并允許添加不在標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)的病例與病種，而此種情況在實(shí)操環(huán)節(jié)中肯定會(huì)遇到。同時(shí)具有標(biāo)準(zhǔn)化特點(diǎn)，能夠?qū)Ω鱾€(gè)培訓(xùn)專業(yè)內(nèi)容與要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)模板制定，各個(gè)醫(yī)師能夠通過本專業(yè)培訓(xùn)模板展開學(xué)習(xí)以及工作，有效提高管理人員在培訓(xùn)時(shí)間安排方面的精細(xì)化與標(biāo)準(zhǔn)化。

4 建議

4.1 選擇學(xué)分制開展評(píng)價(jià)

對(duì)于學(xué)分制主要是將學(xué)分作為計(jì)量單位開展評(píng)價(jià)工作的管理模式。在新標(biāo)準(zhǔn)不斷普及、地區(qū)性差異擴(kuò)大以及疾病譜轉(zhuǎn)變過程中，對(duì)學(xué)分制實(shí)施造成一定難度。當(dāng)前，培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)主要涵蓋操作、時(shí)間、輪轉(zhuǎn)科室以及病種病例數(shù)等內(nèi)容，無法對(duì)相關(guān)指標(biāo)完成情況進(jìn)行判斷，進(jìn)而無法順利開展評(píng)價(jià)工作?？梢园严嚓P(guān)指標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行固定學(xué)分轉(zhuǎn)換，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)限定，科學(xué)設(shè)置分?jǐn)?shù)，進(jìn)而為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)評(píng)價(jià)提供科學(xué)的指標(biāo)。建議把較高要求以及選輪科室設(shè)置成必修學(xué)分。通過提高評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性，能夠確保不同醫(yī)院所培訓(xùn)的醫(yī)師保持在同一水平上，能夠有效提高醫(yī)療資源配置合理性。

4.2 合理修改病種病例數(shù)

在系統(tǒng)運(yùn)行過程中，住院醫(yī)師基本上可以對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真記錄與等級(jí)。對(duì)于病例數(shù)據(jù)查詢工作而言，發(fā)現(xiàn)一些醫(yī)師在等級(jí)到培訓(xùn)要求的合格數(shù)量之后，即開始停止等級(jí)工作。若是以這些例數(shù)為修改標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)，則會(huì)和實(shí)際情況產(chǎn)生近表達(dá)差異。所以，醫(yī)院應(yīng)該積極強(qiáng)化宣傳工作，不斷鼓勵(lì)醫(yī)師積極根據(jù)實(shí)際情況開展等級(jí)工作。另外，開展病種病例數(shù)修改工作時(shí)，應(yīng)該積極詢問專家，聽取其意見，對(duì)系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)與專家意見進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，進(jìn)而才可以有效提升培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)客觀性。

4.3 補(bǔ)充管理系統(tǒng)

雖然全體住院醫(yī)師能夠認(rèn)真對(duì)待培訓(xùn)工作，并進(jìn)行實(shí)時(shí)記錄，但是不合格內(nèi)容還是無法有效避免，尤其在稀有病種與重點(diǎn)傳染病方面。借助系統(tǒng)申訴板塊可以對(duì)這些病種展開全面收集，之后通過系統(tǒng)講座模式對(duì)其展開必要補(bǔ)充，將流媒體以及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等作用充分發(fā)揮出來，并將模擬練習(xí)、課件等方面薄弱知識(shí)點(diǎn)均集中到系統(tǒng)中，促使培訓(xùn)系統(tǒng)功能得到進(jìn)一步拓展，將系統(tǒng)應(yīng)用價(jià)值充分發(fā)揮出來。醫(yī)院可以通過邀請(qǐng)醫(yī)院專家與名師，結(jié)合上述問題舉辦專題講座模式，以充分激發(fā)廣大醫(yī)師積極性。

4.4 積極研究碩士意識(shí)的個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃

在住院醫(yī)師中，碩士研究生屬于主力軍，也是醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中關(guān)鍵內(nèi)容。對(duì)于培訓(xùn)工作第一階段時(shí)間要求方面，各個(gè)醫(yī)院探討性科學(xué)調(diào)整，可以將博士生培訓(xùn)時(shí)間設(shè)置為1 年，碩士生培訓(xùn)時(shí)間設(shè)置為2 年。培訓(xùn)計(jì)劃主要由科室主任以及個(gè)人結(jié)合“缺什么補(bǔ)什么”原則進(jìn)行協(xié)商?；诖朔N模式，能夠有效提高各個(gè)醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃差異性，進(jìn)而促使其個(gè)性化需求得到充分滿足，但是在實(shí)際操作和標(biāo)準(zhǔn)化等方面存在一定困難，所以還需要進(jìn)一步研究系統(tǒng)中的個(gè)性化培訓(xùn)計(jì)劃，盡量做到有審核、有標(biāo)準(zhǔn)以及有申請(qǐng)，以充分提高培訓(xùn)質(zhì)量。

5 總結(jié)

2014 年我國(guó)開始全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，但目前的管理系統(tǒng)大部分以登記日常教學(xué)工作為設(shè)計(jì)思路，不能突出過程督導(dǎo)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程監(jiān)測(cè)督導(dǎo)管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)理念除了具有記錄日常教學(xué)資料的功能外，致力于把過程督導(dǎo)融入到管理系統(tǒng)中，使住培管理工作更為有效[14-17]。

綜上，設(shè)計(jì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程監(jiān)測(cè)督導(dǎo)管理系統(tǒng)可將督導(dǎo)工作與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)環(huán)節(jié)相結(jié)合，通過督導(dǎo)提高教學(xué)人員的教學(xué)能力和管理人員的管理效率，從而提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)整體質(zhì)量。