楊道平 陳玲玲 倪志紅 姚文英 丁粵粵 王新

護理專業(yè)已經(jīng)發(fā)展為一級學(xué)科，也要有自己的專業(yè)內(nèi)涵，跟上醫(yī)療的步伐。衛(wèi)生部《關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理指導(dǎo)意見》衛(wèi)醫(yī)政（2012）30號明確指出總結(jié)如下：護士培訓(xùn)制度以崗位需求為導(dǎo)向、崗位勝任能力為核心，突出專業(yè)內(nèi)涵，注重踐能力，提高人文素養(yǎng)，適應(yīng)臨床護理發(fā)展的需要。隨著急重癥技術(shù)發(fā)展以及涉及的領(lǐng)域不斷拓展，急重癥科專科護士的綜合能力的提升顯得日趨重要。中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016—2020）明確提出：“十三五”期間的工程項目之一是建立護士培訓(xùn)機制，重點加強新入職護士、專科護士等護士的培訓(xùn)，根據(jù)衛(wèi)計委大綱和培訓(xùn)要求，切實提升護士專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)能力[1]。護生在經(jīng)過學(xué)?；A(chǔ)知識培訓(xùn)以后，走上臨床需要經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，所謂規(guī)范化培訓(xùn)就是護理方面的專業(yè)化知識和技能的培訓(xùn)，這一培訓(xùn)活動能夠促使新護士更加迅速有效的適應(yīng)從學(xué)生到護士之間的角色變換開展對臨床?？谱o士的規(guī)劃化培訓(xùn)[2]，加大重癥監(jiān)護、急診急救、血液凈化、腫瘤、手術(shù)室等領(lǐng)域?qū)？谱o士的培養(yǎng)。如何讓學(xué)生的知識內(nèi)化，在當(dāng)今的教育體制及模式下，采用何種有效的方法才能快速有效的提升急重癥專科護士的綜合能力。目前，我國也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，在平時的護理教學(xué)工作中不斷探索，以尋得一種適合一年內(nèi)新入職的兒科急重癥科?？谱o士的培養(yǎng)。ADDIE 教學(xué)模型是一種系統(tǒng)教學(xué)設(shè)計模型，早在1975年此模型已經(jīng)應(yīng)用于軍隊。1997 年HCC 學(xué)者對此模型進行了系統(tǒng)的介紹，此模型主要包括分析（analysis）、設(shè)計（design）、開發(fā)（development）、實施（implementation）和評價（Evaluation）5 個階段。該教學(xué)模型以學(xué)習(xí)者為中心，實用、明確、可靠?；贏DDIE 模型的教學(xué)課程的設(shè)計已廣泛應(yīng)用于高校教學(xué)中[3-4]，在臨床上用于臨床藥師、護士培訓(xùn)中，并取得良好的效果[5-9]。我院是蘇南地區(qū)一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研一體的三級甲等綜合性兒童醫(yī)院。采用ADDIE 教學(xué)模型對一年內(nèi)的急重癥科護士進行護理創(chuàng)新培訓(xùn)，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

本研究納入2018 年10 月—2019 年10 月期間急重癥醫(yī)學(xué)科規(guī)范化培訓(xùn)期的護士，根據(jù)急重癥科護士長推薦以及自愿報名的形式，共計52 名護士，男7 人，女45 人。觀察組護士女22 名，男3 名，平均（23.04±1.25）歲。對照組護士女23 名，男4 名，平均（23.16±1.27）歲，均處于規(guī)范化培訓(xùn)期，本科學(xué)歷18 人，其中男5 人，女13 人，?？茖W(xué)歷34 人，其中男2 人，女32 人，職稱均為護士，工作年限均為一年。

1.2 研究方法

1.2.1 成立教學(xué)團隊

由護理教研處牽頭，設(shè)立負(fù)責(zé)人2 名，由護理部干事?lián)?，學(xué)歷為碩士。授課老師為各專科護士長，各專科護士長均有豐富的帶教經(jīng)驗，學(xué)歷均在本科及以上，發(fā)表統(tǒng)計源期刊及核心期刊文章均在2 篇以上，有著豐富的循證護理經(jīng)驗，創(chuàng)新意識強，有奉獻精神同時熱愛護理教學(xué)。前期先統(tǒng)一集中召集備課，并制作PPT 理論課件。

1.2.2 ADDIE 模擬教學(xué)方法

將52 人隨機分為對照組（n=27）和觀察組（n=25）。對照組按傳統(tǒng)教學(xué)計劃和教學(xué)方法實施培訓(xùn)。觀察組進入ADDIE 培養(yǎng)體系實施培訓(xùn)。培訓(xùn)周期6 月，對照組和觀察組采用同一套評估工具進行培養(yǎng)效果評價。ADDIE內(nèi)容為：分析（A）：以問卷和訪談的形式，了解觀察組對?？婆嘤?xùn)的需求，分析其薄弱點，整理歸檔。設(shè)計（D）：閱讀?？谱o士培訓(xùn)教學(xué)大綱，設(shè)計6 個PBL 平行案例共計18 次PBL 授課完成全部教學(xué)內(nèi)容，并設(shè)計6 個模擬教學(xué)案例完成技能培訓(xùn)。開發(fā)（D）：由教研組組織授課教師根據(jù)教學(xué)大綱和學(xué)員需求開發(fā)PBL 案例和模擬教學(xué)案例，并集體備課完善案例內(nèi)涵。實施（I）：將觀察組分為4 個小組，每月3 次PBL 授課和1 次模擬教學(xué)。評估（E）：每2 個月進行一次理論考試、技能考試和mini-CEX 形成性評價。mini-CEX 量表不僅用于醫(yī)護的臨床教學(xué)評估，作為標(biāo)準(zhǔn)化的測量工具，提升臨床實踐的同時，又能顯著提升臨床教師對臨床教育的認(rèn)同，而且提高了其教學(xué)能力和核心[10]。以上方法已通過醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.3 評價方法

采用Mini-CEX 量表對學(xué)員進行系統(tǒng)性的反饋評價及行為評價，Mini-CEX 評估系統(tǒng)包括以下7 個方面：醫(yī)療面談，體格檢查，人文關(guān)懷，臨床判斷，溝通技能，組織效能，整體關(guān)懷。Mini-CEX 評估以剛?cè)朐旱男虏∪藶檠菥殞ο螅菥氈罢鞯眉议L或患者的知情同意。在考核老師陪同下，對真實患者進行既往病史采集、完善必要的體格檢查、分析已有的輔助檢查，最后給出自己判斷等，同時注重溝通技巧及關(guān)懷?？己私處熑逃^察后根據(jù)學(xué)員的完成情況，每項評分1-9 分，并向?qū)W員給予反饋意見，指導(dǎo)改進不足之處。課后采用科室工作測評表對帶教老師進行總結(jié)性評價，用于不斷改進教學(xué)方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護士三次技能考試成績比較

觀察組護士第一次的技能考試成績與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但第二次、第三次技能考試成績明顯高于對照，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。并且兩組護士第二次、第三次的技能考試，均明顯高于第一次考試成績（結(jié)果見表1）。

表1 觀察組和對照組三次技能考試成績比較（分，）

表1 觀察組和對照組三次技能考試成績比較（分，）

2.2 兩組護士三次Mini-CEX 成績比較

觀察組護士第一次Mini-CEX 成績與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但第二次、第三次Mini-CEX 成績明顯高于對照。并且兩組護士第二次、第三次Mini-CEX 成績，均明顯高于第一次考試成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（結(jié)果見表2）。

表2 觀察組和對照組三次Mini-CEX 成績比較（分，）

表2 觀察組和對照組三次Mini-CEX 成績比較（分，）

2.3 兩組護士三次理論考試成績比較

兩組護士第一次理論考試成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組第三次理論考試成績均高于對照組，并且兩組護士理論第二次、第三次考試成績均分別明顯高于第一次考試成績，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（結(jié)果見表3）。

表3 觀察組和對照組三次理論考試成績比較（分，）

表3 觀察組和對照組三次理論考試成績比較（分，）

2.4 兩組護士三次考試總分比較

兩組護士第一次、第二次考試總分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組第三次考試總分均高于對照組，并且兩組護士第二次、第三次考試總分，均分別明顯高于第一次考試總分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（結(jié)果見表4）。

表4 觀察組和對照組三次考試成績總分比較（分，）

表4 觀察組和對照組三次考試成績總分比較（分，）

3 討論

我國自2015 年二孩政策開放以來，兒科專科醫(yī)院的醫(yī)療護理水平面臨著極其大的挑戰(zhàn)，隨著護理專業(yè)的?？苹?xì)化，專業(yè)化，護理人員的專業(yè)化已經(jīng)成為臨床護理實踐發(fā)展的策略和方向。?？频淖o士需要過硬扎實的理論與實踐能力，特別是兒童急重癥非常急需。在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中，嬰兒病死率要求在健康中國建設(shè)主要指標(biāo)中指出由2015 年8.1‰，在2020 年降至7.5‰、2030 年降至5.0‰，5 歲以下兒童病死率由2015 年的10.7‰降至2020 年9.5‰、2030 年降至6.0‰，這些健康指標(biāo)的實現(xiàn)，對兒科醫(yī)療護理水平的提高、加強兒童健康服務(wù)等方面提出更高要求[11-12]。從而對于新護士的培訓(xùn)也顯得刻不容緩，特別是急重癥?？谱o士的教學(xué)設(shè)計彰顯的異常重要。

護理教學(xué)設(shè)計是教學(xué)設(shè)計的一部分，本研究針對新入院一年的護理人員采用ADDIE 的教育模型，系統(tǒng)的設(shè)計課程，始于新護士的問題及原因識別（分析），然后由帶教老師們提出解決方案（設(shè)計），準(zhǔn)備解決方案（開發(fā)），然后實施與新護士的理論與操作（實施），最后進行系統(tǒng)的評價，分為形成性評價和總結(jié)性性評價（評價），再進入下一循環(huán)進行原因分析，進行周而復(fù)始的閉環(huán)過程[13]。宋金萍等[14]將ADDIE 模式應(yīng)用于心血管科低年資護士人文關(guān)懷能力培訓(xùn)表明，ADDIE 模式的培訓(xùn)模式優(yōu)于其他培訓(xùn)模式，護士的創(chuàng)新及實踐能力，評判性思維能力得到提高，與本研究結(jié)果類似。也有文獻報道[15]應(yīng)用ADDIE 模式教學(xué)的授課老師們帶領(lǐng)憑借豐富的臨床經(jīng)驗以及扎實的理論基礎(chǔ)，給新護士們培養(yǎng)積極的思維活動。樹立源于臨床回到臨床的指導(dǎo)思想，帶領(lǐng)大家在熟悉的場景中進行實踐。并以項目開發(fā)進行結(jié)題，一環(huán)扣一環(huán)，激發(fā)了護士學(xué)習(xí)興趣，吸引護士進行創(chuàng)新學(xué)習(xí)和實踐，提高了護士創(chuàng)新能力。

本研究在使用過程中，兩組新護士的理論、Mini-CEX 評價、技能考核成績和總成績在第一次考試中差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明在ADDIE 模擬教學(xué)開始前，所有護士的水平相差不大。通過隨機分組，隨著培訓(xùn)時間的增加，所有護士理論考試、技能考試、Mini-CEX 評價的成績均逐步提升。在培訓(xùn)后第四個月ADDIE模擬教學(xué)方法開始出現(xiàn)顯著效果，其可以明顯提高技能考試、理論成績和Mini-CEX 成績，至培訓(xùn)結(jié)束時接受ADDIE 模擬教學(xué)方法的護士理論考試、技能考試、Mini-CEX 評價的成績均明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明ADDIE 模擬教學(xué)方法較傳統(tǒng)教學(xué)計劃能更好地提高年輕護士的各項成績，改善教學(xué)效果，應(yīng)該在兒科急重癥護士的培訓(xùn)中推廣應(yīng)用。有文獻[16]報道，目前臨床醫(yī)療水平明顯高于臨床護理，滿足衛(wèi)生人才發(fā)展對護理人才的需求，當(dāng)下要解決的就是調(diào)整人才培養(yǎng)模式。但由于本研究僅在本院急重癥?？剖状问褂?，并且使用時間較短，加上使用人員?？埔草^為局限，有待進一步推廣至各?？剖褂煤笤龠M行綜合評價其效果。