馬隆飛，李宗濤

根據(jù)Newell’s 動作發(fā)展模型理論，幼兒動作發(fā)展是連續(xù)的動作發(fā)展變化過程，受環(huán)境、個體和及任務因素的制約。學步車于17 世紀中后期出現(xiàn)并在育兒領域被廣泛使用，是影響嬰幼兒動作發(fā)展的重要任務因素之一。有研究指出超八成的嬰幼兒使用或曾經用過學步車，且近七成的父母相信使用學步車能夠促進幼兒行走動作技能的發(fā)展，但在學術界，學步車與嬰幼兒動作發(fā)展之間的關系一直備受爭議，其利弊并不清晰。遂本文圍繞篩選出的20 篇文獻結果進行討論與分析。美國兒科學會（American Academy of Pediatrics，AAP）發(fā)文表明使用學步車會導致嬰幼兒動作發(fā)展遲緩。Thein 等研究發(fā)現(xiàn)使用學步車嬰幼兒的丹佛發(fā)育篩查測驗（Denver Development Screen Test-Singapore modified version，DDST-S）結果異常，并認為使用學步車影響嬰幼兒的正常動作發(fā)展。但也有學者持相反觀點，Badihian 等研究認為使用學步車不會延緩嬰幼兒的動作發(fā)展；另外Yaghini 等通過年齡和發(fā)展階段問卷（Ages and Stages Questionnaire，ASQ）發(fā)現(xiàn)，使用學步車對嬰幼兒12 月和18 月時的動作發(fā)展沒有顯著性影響。綜上，可以看出學步車對嬰幼兒動作發(fā)展的影響尚不明確，先前研究結果有待于綜述與梳理。因此，本文通過查閱、整理國外相關研究資料，系統(tǒng)綜述學步車使用對嬰幼兒動作發(fā)展的影響作用，以期初步確定學步車對嬰幼兒動作發(fā)展的影響，為育兒領域提供指導，并為后續(xù)研究提供理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻來源及檢索策略

在中國知網、萬方、PubMed、Google Scholar 4 個數(shù)據(jù)庫開展該領域相關文獻資料的檢索工作。在文獻資料的檢索過程中，以 “嬰幼兒”“學步車”“動作發(fā)展”為中文檢索關鍵詞，以“infant/baby/toddler”“infant/baby walker”“motor development” 為外文檢索關鍵詞，中國知網、萬方采用“嬰幼兒”AND“學步車”AND “動作發(fā)展”，PubMed 和Google Scholar 采用（‘baby’OR ‘infant’OR ‘toddler’）AND（‘baby walker’OR‘infant walker’）AND（‘motor development’OR‘development’）檢索策略，文獻檢索過程中未對文獻的發(fā)表時間進行限定。

1.2 文獻篩選與使用

篩選標準：（1）文獻資料的篩選由2 位研究人員同時進行篩選，對于存在異議的文獻經與嬰幼兒研究專家商討后，再確定文獻是否符合標準；（2）文獻應在摘要或結論部分提及學步車對嬰幼兒動作發(fā)展的影響。

篩選結果：中國知網及萬方相關文獻篇數(shù)為0，PubMed 和Google Scholar 得到的文獻數(shù)量分別為17 和1 800 篇，按照篩選標準對搜集的文獻資料進一步篩選，并排除重復文獻，最終得到符合本文標準的文獻，文獻檢索、排除和納入流程見圖1。文獻資料數(shù)量為20 篇，圍繞20 篇納入文獻，從動作發(fā)展、步態(tài)和姿勢控制展開討論（表1）。

圖1 研究流程圖Figure 1 Research flow chart

表1 學步車對嬰幼兒動作發(fā)展的影響Table 1 Effect of the baby walker on infants′ motor development

2 研究結果

2.1 學步車使用與嬰幼兒動作發(fā)展遲緩

過度使用學步車會導致嬰幼兒動作發(fā)展遲緩?！读~刀》 于1972 年首次刊登了學步車的使用與嬰幼兒動作發(fā)展關系的文章，文中提到過度使用學步車或使用不當會導致嬰幼兒動作發(fā)展遲緩。該觀點的提出打破了學步車能夠促進嬰幼兒動作發(fā)展的傳統(tǒng)感覺或印象，引起眾多學者的研究興趣，紛紛投入該領域的研究。Crouchman根據(jù)使用學步車的時間，將受試嬰幼兒分為高頻使用組（時間超過2 h）、低頻使用組（時間低于2 h）及無使用者3 組，結果發(fā)現(xiàn)：當受試嬰幼兒9 個月大時，高頻組與低頻組（＜0.03）、無使用組（＜0.01）相比，其俯臥位動作發(fā)展產生了顯著性的差異，表明過度使用學步車會延緩嬰幼兒俯臥位動作發(fā)展。Engelbert 等通過案例分析，發(fā)現(xiàn)使用學步車會致使11 個月大的嬰幼兒出現(xiàn)持續(xù)性的腳尖走路及小腿肌肉攣縮的問題，另一名嬰幼兒出現(xiàn)動作發(fā)展遲緩、爬行不對稱等問題，因此，該學者認為每天使用學步車超1 h，便會導致嬰幼兒動作發(fā)展遲緩。Talebian 等于2015 年招募300 名嬰幼兒，根據(jù)嬰幼兒使用學步車情況分為使用組和未使用組，通過為期2 年的面對面及電話訪問跟蹤調查，發(fā)現(xiàn)使用學步車會導致嬰幼兒爬、站、走等動作技能的發(fā)展晚于無使用者，其差異具有顯著性（＜0.001）。學步車的使用與嬰幼兒的動作發(fā)展之間可能存在劑量—效應關系。Garrett 等通過橫斷面的研究認為當學步車的使用時間累計達24 h后，嬰幼兒習得獨立行走的時間會延緩3.3 d，單獨站立的時間延緩3.7 d。Catela 等招募202 名受試嬰幼兒，探究使用學步車與嬰幼兒習得獨立行走的時間是否存在關聯(lián)性，結果發(fā)現(xiàn)學步車使用者習得獨立行走的時間晚于無使用者，其時間具有顯著性差異（＜0.01）。Burrows 等認為使用學步車的嬰幼兒動作發(fā)展較無使用者滯后11～20 d，其延緩程度受使用學步車的頻率和時間的影響。

部分學者采用嬰幼兒動作發(fā)展評估量表等研究方法，探究學步車與嬰幼兒動作發(fā)展的關系，研究發(fā)現(xiàn)使用學步車會影響嬰幼兒正常的動作發(fā)展歷程。Thein 等通過DDST-S 對185 名受試者進行測試研究，發(fā)現(xiàn)經常使用學步車的嬰幼兒占總受試者人數(shù)的90%，且18 名經常使用學步車的嬰幼兒的DDST-S 測試結果出現(xiàn)異常，而無使用者并沒有出現(xiàn)異常情況。Siegel 等使用貝利嬰幼兒發(fā)育量表和動作發(fā)展對109 名嬰幼兒測試，觀察到使用學步車的嬰幼兒不僅在坐、爬、站等動作技能的發(fā)展均晚于無使用學步車的嬰幼兒，而且貝利嬰幼兒發(fā)育量表和動作發(fā)展的得分均低于無使用學步車的嬰幼兒，其影響程度與使用學步車的頻率、時間和學步車的類型有關。此外，Bezgin 等采用艾伯塔嬰幼兒動作發(fā)展量表探究學步車對嬰幼兒動作發(fā)展的影響，實驗發(fā)現(xiàn)使用學步車的嬰幼兒得分顯著低于無使用者，實驗結果表明學步車的使用對嬰幼兒的動作發(fā)展產生了負面影響。

鑒于使用學步車不僅導致嬰幼兒動作發(fā)展遲緩，還會危及嬰幼兒生命安全，加拿大于1989 年通過頒布相關法律條令禁止學步車的生產銷售，維護嬰幼兒健康成長的環(huán)境。AAP 于2001 年就學步車與嬰幼兒動作發(fā)展問題上發(fā)表聲明：使用學步車會導致嬰幼兒動作發(fā)展遲緩。當然，也有個別研究認為學步車對嬰幼兒動作發(fā)展沒有任何影響。

綜上所述，學步車的使用會導致嬰幼兒動作發(fā)展遲緩，使用學步車與嬰幼兒的動作發(fā)展之間可能存在劑量—效應關系，當劑量達到每天使用2 h（或每天使用30 min，連續(xù)使用達1 個月時），嬰幼兒即會出現(xiàn)爬、坐、站立等動作發(fā)展遲緩的問題，但兩者產生影響效果的具體臨界值和影響嬰幼兒動作發(fā)展遲緩的背后機制并沒有詳細的報道，其機制可能是學步車的介入讓嬰幼兒在習得獨立行走之前的練習（嘗試探索）階段缺失，或學步車的支撐和包裹作用引發(fā)感覺統(tǒng)合失調問題，從而導致嬰幼兒動作發(fā)展遲緩。

2.2 學步車使用與嬰幼兒步態(tài)發(fā)展異常

使用學步車還會導致嬰幼兒步態(tài)異常。步行過程中腳跟不接觸地面而采用腳趾部分與地面接觸的步行方式稱為用腳尖走路。有研究表明：用腳尖走路與過度使用支撐物、感覺統(tǒng)合失調、視覺障礙等眾多因素有關，長期采用錯誤的步態(tài)，容易導致嬰幼兒出現(xiàn)關節(jié)僵硬、肌肉失衡等問題，嚴重影響嬰幼兒正常的生長發(fā)育過程。

Krivova 等通過實驗探究使用學步車與用腳尖走路之間的聯(lián)系，實驗結果發(fā)現(xiàn)使用學步車的時間與嬰幼兒用腳尖走路具有正相關的關系，即嬰幼兒使用學步車時間越久越易出現(xiàn)用腳尖走路的錯誤步態(tài)，且使用學步車是引起嬰幼兒出現(xiàn)特發(fā)性腳趾走路的因素之一。Schecter 等在研究中發(fā)現(xiàn)，使用學步車的107 名受試嬰幼兒中有91%出現(xiàn)異常步態(tài)模式，其中73%出現(xiàn)用腳尖走路步態(tài)，11%出現(xiàn)扁平足步態(tài)。Kauffman 等將6 對雙胞胎受試者隨機分成實驗組和對照組，實驗組嬰幼兒每天使用學步車2 h，當嬰幼兒能夠獨立行走4 步時，實驗人員通過肌電（Electromyography，EMG）對受試嬰幼兒的股直肌、屈髖肌群的肌電進行測試，觀察嬰幼兒行走過程中肌群肌電特征，研究結果發(fā)現(xiàn)：行走過程中，對照組屈髖肌群持續(xù)用力時間久于實驗組對象，并可以觀察到對照組的內收肌群不斷用力調整其冠狀面的穩(wěn)定性，而實驗組無法觀察到與對照組相同的現(xiàn)象，且實驗組的重心在冠狀面有較大的波動，該實驗結果證明每天使用學步車達2 h不僅會抑制嬰幼兒冠狀面穩(wěn)定能力的發(fā)展，還會導致嬰幼兒步態(tài)發(fā)展異常。Melike 等通過對193名實驗對象的調查研究發(fā)現(xiàn)，經常使用學步車的人數(shù)約占57.5%，而且與無使用者相比，使用者異常步態(tài)（＜0.01）和用腳尖走路（＜0.05）的發(fā)生率具有顯著性差異。Mete 等通過測試200 名嬰幼兒發(fā)現(xiàn)，使用學步車的嬰幼兒與無使用者相比其異常步態(tài)（＜0.01）和用腳尖走路（＜0.01）的發(fā)生率成極顯著性差異。Melike 等和Mete 等的研究結果一致表明，使用學步車會顯著增加嬰幼兒異常步態(tài)的發(fā)生率。

最近，Chagas 等運用三維運動分析系統(tǒng)研究嬰幼兒行走過程中的步態(tài)特征時發(fā)現(xiàn)：使用學步車的嬰幼兒的步行速度較慢（特別是獨立行走后的1、3、4、5 個月），支撐和擺動時相較長，步行過程中矢狀面內膝關節(jié)屈伸角度較小、髖關節(jié)屈伸角度較大。Kauffman 等同樣發(fā)現(xiàn)，使用學步車的嬰幼兒行走過程中膝關節(jié)屈膝角度小于無使用者，可以從肌電圖中觀察兩者股直肌不同的肌電特征。

綜上，使用學步車容易導致嬰幼兒出現(xiàn)用腳尖走步、扁平足等異常步態(tài)。使用學步車導致嬰幼兒出現(xiàn)異常步態(tài)的原因可能是學步車對嬰幼兒有過度支撐作用，抑制嬰幼兒冠狀面平衡控制能力的發(fā)展，且相關研究認為冠狀面穩(wěn)定性在嬰幼兒的步態(tài)中起著重要的作用。因此，本研究推測：學步車抑制了嬰幼兒冠狀面橫向平衡控制能力發(fā)展，可能與其步行速度較慢、支撐和擺動時相較長有關。

2.3 學步車使用與嬰幼兒姿勢控制

使用學步車也會導致嬰幼兒姿勢控制異常。Kauffman 等研究學步車的使用對嬰幼兒行走步態(tài)的影響時，發(fā)現(xiàn)處在學步車內的嬰幼兒上體前傾并伴有髖關節(jié)屈曲增加的現(xiàn)象，且依據(jù)臀肌的肌電特征無法解釋髖關節(jié)屈曲增加的現(xiàn)象。Schecter 等通過研究發(fā)現(xiàn)，使用學步車的107 名受試嬰幼兒中，有85%的嬰幼兒在學步車中呈現(xiàn)上體前傾45°的姿態(tài)，96%的嬰幼兒對頭部姿態(tài)控制較差，研究結果表明，使用學步車會造成嬰幼兒頭部及軀干的姿勢控制異常。Bezgin 等采用軀干控制節(jié)段性評估（Segmental Assessment of Trunk Control，SATC）方法研究學步車的使用對嬰幼兒軀干控制能力的影響，結果發(fā)現(xiàn)使用學步車的嬰幼兒軀干平衡能力總分和對有節(jié)奏的推動的反應均顯著低于無使用者（＜0.05）。Bezgin 等的實驗結果同樣表明，使用學步車會導致嬰幼兒姿勢控制異常。

根據(jù)嬰幼兒動作技能發(fā)展規(guī)律，嬰幼兒習得爬行動作技能的時間為出生后的5～12 個月。相關研究顯示，爬行擴大了嬰幼兒的活動范圍和與外界事物的接觸，這不僅能夠豐富嬰幼兒的知識、促進嬰幼兒的智力發(fā)展，也能夠促進其感覺統(tǒng)合系統(tǒng)、手眼協(xié)調性、空間意識的發(fā)展。如果爬行階段使用學步車會導致嬰幼兒爬行階段的空缺和爬行鍛煉不足。相關研究顯示，嬰幼兒時期爬行鍛煉不足或空缺，會導致嬰幼兒出現(xiàn)動作姿勢模仿能力發(fā)展水平滯后和感覺統(tǒng)合失調等問題。綜合以上，學步車的使用導致嬰幼兒過早站立，可能是其上體前傾、頭部及軀干控制模式異常的原因，而使用學步車導致的爬行缺失及感覺統(tǒng)合失調可能是嬰幼兒站立行走后姿勢控制方式改變、控制能力較低的原因。

3 結論

大多數(shù)文獻的研究結果認為學步車會對嬰幼兒的發(fā)展產生負面影響，導致嬰幼兒爬、站、行走等動作發(fā)展遲緩，出現(xiàn)用腳尖走路的異常步態(tài)和對軀干及頭部姿勢控制異常等問題。因此建議育兒過程中，慎重使用學步車，應按嬰幼兒動作發(fā)展規(guī)律自然發(fā)展；當嬰幼兒出現(xiàn)用腳尖走步的異常步態(tài)、頭部及軀干控制異常等問題時，應及時就醫(yī)避免情況惡化。