馬隆飛，李宗濤

根據(jù)Newell’s 動(dòng)作發(fā)展模型理論，幼兒動(dòng)作發(fā)展是連續(xù)的動(dòng)作發(fā)展變化過(guò)程，受環(huán)境、個(gè)體和及任務(wù)因素的制約。學(xué)步車(chē)于17 世紀(jì)中后期出現(xiàn)并在育兒領(lǐng)域被廣泛使用，是影響嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的重要任務(wù)因素之一。有研究指出超八成的嬰幼兒使用或曾經(jīng)用過(guò)學(xué)步車(chē)，且近七成的父母相信使用學(xué)步車(chē)能夠促進(jìn)幼兒行走動(dòng)作技能的發(fā)展，但在學(xué)術(shù)界，學(xué)步車(chē)與嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展之間的關(guān)系一直備受爭(zhēng)議，其利弊并不清晰。遂本文圍繞篩選出的20 篇文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行討論與分析。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（American Academy of Pediatrics，AAP）發(fā)文表明使用學(xué)步車(chē)會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩。Thein 等研究發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車(chē)嬰幼兒的丹佛發(fā)育篩查測(cè)驗(yàn)（Denver Development Screen Test-Singapore modified version，DDST-S）結(jié)果異常，并認(rèn)為使用學(xué)步車(chē)影響嬰幼兒的正常動(dòng)作發(fā)展。但也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)，Badihian 等研究認(rèn)為使用學(xué)步車(chē)不會(huì)延緩嬰幼兒的動(dòng)作發(fā)展；另外Yaghini 等通過(guò)年齡和發(fā)展階段問(wèn)卷（Ages and Stages Questionnaire，ASQ）發(fā)現(xiàn)，使用學(xué)步車(chē)對(duì)嬰幼兒12 月和18 月時(shí)的動(dòng)作發(fā)展沒(méi)有顯著性影響。綜上，可以看出學(xué)步車(chē)對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的影響尚不明確，先前研究結(jié)果有待于綜述與梳理。因此，本文通過(guò)查閱、整理國(guó)外相關(guān)研究資料，系統(tǒng)綜述學(xué)步車(chē)使用對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的影響作用，以期初步確定學(xué)步車(chē)對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的影響，為育兒領(lǐng)域提供指導(dǎo)，并為后續(xù)研究提供理論依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源及檢索策略

在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed、Google Scholar 4 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展該領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)資料的檢索工作。在文獻(xiàn)資料的檢索過(guò)程中，以 “嬰幼兒”“學(xué)步車(chē)”“動(dòng)作發(fā)展”為中文檢索關(guān)鍵詞，以“infant/baby/toddler”“infant/baby walker”“motor development” 為外文檢索關(guān)鍵詞，中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方采用“嬰幼兒”AND“學(xué)步車(chē)”AND “動(dòng)作發(fā)展”，PubMed 和Google Scholar 采用（‘baby’OR ‘infant’OR ‘toddler’）AND（‘baby walker’OR‘infant walker’）AND（‘motor development’OR‘development’）檢索策略，文獻(xiàn)檢索過(guò)程中未對(duì)文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間進(jìn)行限定。

1.2 文獻(xiàn)篩選與使用

篩選標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)資料的篩選由2 位研究人員同時(shí)進(jìn)行篩選，對(duì)于存在異議的文獻(xiàn)經(jīng)與嬰幼兒研究專(zhuān)家商討后，再確定文獻(xiàn)是否符合標(biāo)準(zhǔn)；（2）文獻(xiàn)應(yīng)在摘要或結(jié)論部分提及學(xué)步車(chē)對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的影響。

篩選結(jié)果：中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方相關(guān)文獻(xiàn)篇數(shù)為0，PubMed 和Google Scholar 得到的文獻(xiàn)數(shù)量分別為17 和1 800 篇，按照篩選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)搜集的文獻(xiàn)資料進(jìn)一步篩選，并排除重復(fù)文獻(xiàn)，最終得到符合本文標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索、排除和納入流程見(jiàn)圖1。文獻(xiàn)資料數(shù)量為20 篇，圍繞20 篇納入文獻(xiàn)，從動(dòng)作發(fā)展、步態(tài)和姿勢(shì)控制展開(kāi)討論（表1）。

圖1 研究流程圖Figure 1 Research flow chart

表1 學(xué)步車(chē)對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的影響Table 1 Effect of the baby walker on infants′ motor development

2 研究結(jié)果

2.1 學(xué)步車(chē)使用與嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩

過(guò)度使用學(xué)步車(chē)會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩?！读~刀》 于1972 年首次刊登了學(xué)步車(chē)的使用與嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展關(guān)系的文章，文中提到過(guò)度使用學(xué)步車(chē)或使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩。該觀點(diǎn)的提出打破了學(xué)步車(chē)能夠促進(jìn)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的傳統(tǒng)感覺(jué)或印象，引起眾多學(xué)者的研究興趣，紛紛投入該領(lǐng)域的研究。Crouchman根據(jù)使用學(xué)步車(chē)的時(shí)間，將受試嬰幼兒分為高頻使用組（時(shí)間超過(guò)2 h）、低頻使用組（時(shí)間低于2 h）及無(wú)使用者3 組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：當(dāng)受試嬰幼兒9 個(gè)月大時(shí)，高頻組與低頻組（＜0.03）、無(wú)使用組（＜0.01）相比，其俯臥位動(dòng)作發(fā)展產(chǎn)生了顯著性的差異，表明過(guò)度使用學(xué)步車(chē)會(huì)延緩嬰幼兒俯臥位動(dòng)作發(fā)展。Engelbert 等通過(guò)案例分析，發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車(chē)會(huì)致使11 個(gè)月大的嬰幼兒出現(xiàn)持續(xù)性的腳尖走路及小腿肌肉攣縮的問(wèn)題，另一名嬰幼兒出現(xiàn)動(dòng)作發(fā)展遲緩、爬行不對(duì)稱(chēng)等問(wèn)題，因此，該學(xué)者認(rèn)為每天使用學(xué)步車(chē)超1 h，便會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩。Talebian 等于2015 年招募300 名嬰幼兒，根據(jù)嬰幼兒使用學(xué)步車(chē)情況分為使用組和未使用組，通過(guò)為期2 年的面對(duì)面及電話(huà)訪問(wèn)跟蹤調(diào)查，發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車(chē)會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒爬、站、走等動(dòng)作技能的發(fā)展晚于無(wú)使用者，其差異具有顯著性（＜0.001）。學(xué)步車(chē)的使用與嬰幼兒的動(dòng)作發(fā)展之間可能存在劑量—效應(yīng)關(guān)系。Garrett 等通過(guò)橫斷面的研究認(rèn)為當(dāng)學(xué)步車(chē)的使用時(shí)間累計(jì)達(dá)24 h后，嬰幼兒習(xí)得獨(dú)立行走的時(shí)間會(huì)延緩3.3 d，單獨(dú)站立的時(shí)間延緩3.7 d。Catela 等招募202 名受試嬰幼兒，探究使用學(xué)步車(chē)與嬰幼兒習(xí)得獨(dú)立行走的時(shí)間是否存在關(guān)聯(lián)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)步車(chē)使用者習(xí)得獨(dú)立行走的時(shí)間晚于無(wú)使用者，其時(shí)間具有顯著性差異（＜0.01）。Burrows 等認(rèn)為使用學(xué)步車(chē)的嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展較無(wú)使用者滯后11～20 d，其延緩程度受使用學(xué)步車(chē)的頻率和時(shí)間的影響。

部分學(xué)者采用嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展評(píng)估量表等研究方法，探究學(xué)步車(chē)與嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車(chē)會(huì)影響嬰幼兒正常的動(dòng)作發(fā)展歷程。Thein 等通過(guò)DDST-S 對(duì)185 名受試者進(jìn)行測(cè)試研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)常使用學(xué)步車(chē)的嬰幼兒占總受試者人數(shù)的90%，且18 名經(jīng)常使用學(xué)步車(chē)的嬰幼兒的DDST-S 測(cè)試結(jié)果出現(xiàn)異常，而無(wú)使用者并沒(méi)有出現(xiàn)異常情況。Siegel 等使用貝利嬰幼兒發(fā)育量表和動(dòng)作發(fā)展對(duì)109 名嬰幼兒測(cè)試，觀察到使用學(xué)步車(chē)的嬰幼兒不僅在坐、爬、站等動(dòng)作技能的發(fā)展均晚于無(wú)使用學(xué)步車(chē)的嬰幼兒，而且貝利嬰幼兒發(fā)育量表和動(dòng)作發(fā)展的得分均低于無(wú)使用學(xué)步車(chē)的嬰幼兒，其影響程度與使用學(xué)步車(chē)的頻率、時(shí)間和學(xué)步車(chē)的類(lèi)型有關(guān)。此外，Bezgin 等采用艾伯塔嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展量表探究學(xué)步車(chē)對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展的影響，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車(chē)的嬰幼兒得分顯著低于無(wú)使用者，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明學(xué)步車(chē)的使用對(duì)嬰幼兒的動(dòng)作發(fā)展產(chǎn)生了負(fù)面影響。

鑒于使用學(xué)步車(chē)不僅導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩，還會(huì)危及嬰幼兒生命安全，加拿大于1989 年通過(guò)頒布相關(guān)法律條令禁止學(xué)步車(chē)的生產(chǎn)銷(xiāo)售，維護(hù)嬰幼兒健康成長(zhǎng)的環(huán)境。AAP 于2001 年就學(xué)步車(chē)與嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展問(wèn)題上發(fā)表聲明：使用學(xué)步車(chē)會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩。當(dāng)然，也有個(gè)別研究認(rèn)為學(xué)步車(chē)對(duì)嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展沒(méi)有任何影響。

綜上所述，學(xué)步車(chē)的使用會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩，使用學(xué)步車(chē)與嬰幼兒的動(dòng)作發(fā)展之間可能存在劑量—效應(yīng)關(guān)系，當(dāng)劑量達(dá)到每天使用2 h（或每天使用30 min，連續(xù)使用達(dá)1 個(gè)月時(shí)），嬰幼兒即會(huì)出現(xiàn)爬、坐、站立等動(dòng)作發(fā)展遲緩的問(wèn)題，但兩者產(chǎn)生影響效果的具體臨界值和影響嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩的背后機(jī)制并沒(méi)有詳細(xì)的報(bào)道，其機(jī)制可能是學(xué)步車(chē)的介入讓嬰幼兒在習(xí)得獨(dú)立行走之前的練習(xí)（嘗試探索）階段缺失，或?qū)W步車(chē)的支撐和包裹作用引發(fā)感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)問(wèn)題，從而導(dǎo)致嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展遲緩。

2.2 學(xué)步車(chē)使用與嬰幼兒步態(tài)發(fā)展異常

使用學(xué)步車(chē)還會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒步態(tài)異常。步行過(guò)程中腳跟不接觸地面而采用腳趾部分與地面接觸的步行方式稱(chēng)為用腳尖走路。有研究表明：用腳尖走路與過(guò)度使用支撐物、感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)、視覺(jué)障礙等眾多因素有關(guān)，長(zhǎng)期采用錯(cuò)誤的步態(tài)，容易導(dǎo)致嬰幼兒出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、肌肉失衡等問(wèn)題，嚴(yán)重影響嬰幼兒正常的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程。

Krivova 等通過(guò)實(shí)驗(yàn)探究使用學(xué)步車(chē)與用腳尖走路之間的聯(lián)系，實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車(chē)的時(shí)間與嬰幼兒用腳尖走路具有正相關(guān)的關(guān)系，即嬰幼兒使用學(xué)步車(chē)時(shí)間越久越易出現(xiàn)用腳尖走路的錯(cuò)誤步態(tài)，且使用學(xué)步車(chē)是引起嬰幼兒出現(xiàn)特發(fā)性腳趾走路的因素之一。Schecter 等在研究中發(fā)現(xiàn)，使用學(xué)步車(chē)的107 名受試嬰幼兒中有91%出現(xiàn)異常步態(tài)模式，其中73%出現(xiàn)用腳尖走路步態(tài)，11%出現(xiàn)扁平足步態(tài)。Kauffman 等將6 對(duì)雙胞胎受試者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組嬰幼兒每天使用學(xué)步車(chē)2 h，當(dāng)嬰幼兒能夠獨(dú)立行走4 步時(shí)，實(shí)驗(yàn)人員通過(guò)肌電（Electromyography，EMG）對(duì)受試嬰幼兒的股直肌、屈髖肌群的肌電進(jìn)行測(cè)試，觀察嬰幼兒行走過(guò)程中肌群肌電特征，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：行走過(guò)程中，對(duì)照組屈髖肌群持續(xù)用力時(shí)間久于實(shí)驗(yàn)組對(duì)象，并可以觀察到對(duì)照組的內(nèi)收肌群不斷用力調(diào)整其冠狀面的穩(wěn)定性，而實(shí)驗(yàn)組無(wú)法觀察到與對(duì)照組相同的現(xiàn)象，且實(shí)驗(yàn)組的重心在冠狀面有較大的波動(dòng)，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明每天使用學(xué)步車(chē)達(dá)2 h不僅會(huì)抑制嬰幼兒冠狀面穩(wěn)定能力的發(fā)展，還會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒步態(tài)發(fā)展異常。Melike 等通過(guò)對(duì)193名實(shí)驗(yàn)對(duì)象的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常使用學(xué)步車(chē)的人數(shù)約占57.5%，而且與無(wú)使用者相比，使用者異常步態(tài)（＜0.01）和用腳尖走路（＜0.05）的發(fā)生率具有顯著性差異。Mete 等通過(guò)測(cè)試200 名嬰幼兒發(fā)現(xiàn)，使用學(xué)步車(chē)的嬰幼兒與無(wú)使用者相比其異常步態(tài)（＜0.01）和用腳尖走路（＜0.01）的發(fā)生率成極顯著性差異。Melike 等和Mete 等的研究結(jié)果一致表明，使用學(xué)步車(chē)會(huì)顯著增加?jì)胗變寒惓２綉B(tài)的發(fā)生率。

最近，Chagas 等運(yùn)用三維運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)研究嬰幼兒行走過(guò)程中的步態(tài)特征時(shí)發(fā)現(xiàn)：使用學(xué)步車(chē)的嬰幼兒的步行速度較慢（特別是獨(dú)立行走后的1、3、4、5 個(gè)月），支撐和擺動(dòng)時(shí)相較長(zhǎng)，步行過(guò)程中矢狀面內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈伸角度較小、髖關(guān)節(jié)屈伸角度較大。Kauffman 等同樣發(fā)現(xiàn)，使用學(xué)步車(chē)的嬰幼兒行走過(guò)程中膝關(guān)節(jié)屈膝角度小于無(wú)使用者，可以從肌電圖中觀察兩者股直肌不同的肌電特征。

綜上，使用學(xué)步車(chē)容易導(dǎo)致嬰幼兒出現(xiàn)用腳尖走步、扁平足等異常步態(tài)。使用學(xué)步車(chē)導(dǎo)致嬰幼兒出現(xiàn)異常步態(tài)的原因可能是學(xué)步車(chē)對(duì)嬰幼兒有過(guò)度支撐作用，抑制嬰幼兒冠狀面平衡控制能力的發(fā)展，且相關(guān)研究認(rèn)為冠狀面穩(wěn)定性在嬰幼兒的步態(tài)中起著重要的作用。因此，本研究推測(cè)：學(xué)步車(chē)抑制了嬰幼兒冠狀面橫向平衡控制能力發(fā)展，可能與其步行速度較慢、支撐和擺動(dòng)時(shí)相較長(zhǎng)有關(guān)。

2.3 學(xué)步車(chē)使用與嬰幼兒姿勢(shì)控制

使用學(xué)步車(chē)也會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒姿勢(shì)控制異常。Kauffman 等研究學(xué)步車(chē)的使用對(duì)嬰幼兒行走步態(tài)的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)處在學(xué)步車(chē)內(nèi)的嬰幼兒上體前傾并伴有髖關(guān)節(jié)屈曲增加的現(xiàn)象，且依據(jù)臀肌的肌電特征無(wú)法解釋髖關(guān)節(jié)屈曲增加的現(xiàn)象。Schecter 等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，使用學(xué)步車(chē)的107 名受試嬰幼兒中，有85%的嬰幼兒在學(xué)步車(chē)中呈現(xiàn)上體前傾45°的姿態(tài)，96%的嬰幼兒對(duì)頭部姿態(tài)控制較差，研究結(jié)果表明，使用學(xué)步車(chē)會(huì)造成嬰幼兒頭部及軀干的姿勢(shì)控制異常。Bezgin 等采用軀干控制節(jié)段性評(píng)估（Segmental Assessment of Trunk Control，SATC）方法研究學(xué)步車(chē)的使用對(duì)嬰幼兒軀干控制能力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用學(xué)步車(chē)的嬰幼兒軀干平衡能力總分和對(duì)有節(jié)奏的推動(dòng)的反應(yīng)均顯著低于無(wú)使用者（＜0.05）。Bezgin 等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果同樣表明，使用學(xué)步車(chē)會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒姿勢(shì)控制異常。

根據(jù)嬰幼兒動(dòng)作技能發(fā)展規(guī)律，嬰幼兒習(xí)得爬行動(dòng)作技能的時(shí)間為出生后的5～12 個(gè)月。相關(guān)研究顯示，爬行擴(kuò)大了嬰幼兒的活動(dòng)范圍和與外界事物的接觸，這不僅能夠豐富嬰幼兒的知識(shí)、促進(jìn)嬰幼兒的智力發(fā)展，也能夠促進(jìn)其感覺(jué)統(tǒng)合系統(tǒng)、手眼協(xié)調(diào)性、空間意識(shí)的發(fā)展。如果爬行階段使用學(xué)步車(chē)會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒爬行階段的空缺和爬行鍛煉不足。相關(guān)研究顯示，嬰幼兒時(shí)期爬行鍛煉不足或空缺，會(huì)導(dǎo)致嬰幼兒出現(xiàn)動(dòng)作姿勢(shì)模仿能力發(fā)展水平滯后和感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)等問(wèn)題。綜合以上，學(xué)步車(chē)的使用導(dǎo)致嬰幼兒過(guò)早站立，可能是其上體前傾、頭部及軀干控制模式異常的原因，而使用學(xué)步車(chē)導(dǎo)致的爬行缺失及感覺(jué)統(tǒng)合失調(diào)可能是嬰幼兒站立行走后姿勢(shì)控制方式改變、控制能力較低的原因。

3 結(jié)論

大多數(shù)文獻(xiàn)的研究結(jié)果認(rèn)為學(xué)步車(chē)會(huì)對(duì)嬰幼兒的發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致嬰幼兒爬、站、行走等動(dòng)作發(fā)展遲緩，出現(xiàn)用腳尖走路的異常步態(tài)和對(duì)軀干及頭部姿勢(shì)控制異常等問(wèn)題。因此建議育兒過(guò)程中，慎重使用學(xué)步車(chē)，應(yīng)按嬰幼兒動(dòng)作發(fā)展規(guī)律自然發(fā)展；當(dāng)嬰幼兒出現(xiàn)用腳尖走步的異常步態(tài)、頭部及軀干控制異常等問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)避免情況惡化。