張 萌，符 瓊，周 晟，談 強，蔡 賡

眼健康被定義為視力、眼睛功能和能力最大化的狀態(tài)，是全民健康的重要組成部分，對實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)起到至關(guān)重要的作用。在視力發(fā)育的過程中，越早罹患近視，近視患病的病程就可能延長，成人發(fā)生高度近視和老年發(fā)生其他眼部病變的可能性更大，甚至造成永久性的視力受損。由此所造成的視覺健康危機對人口健康素質(zhì)、老齡化進程、經(jīng)濟發(fā)展和社會就業(yè)等問題影響巨大。研究顯示，預(yù)計2050 年世界近視人口將達到47.58 億，占世界總?cè)丝诘?9.8%。其中，兒童青少年近視現(xiàn)象已成為世界公共健康領(lǐng)域的嚴(yán)重威脅之一。我國是世界各國中近視發(fā)生率較高的國家之一，近視呈高發(fā)、低齡化態(tài)勢，兒童青少年最為明顯。據(jù)統(tǒng)計，2010 年我國小學(xué)生和初中生近視患病率為31.67%、58.07%；2014 年近視不良檢出率仍居高不下且繼續(xù)呈現(xiàn)低齡化；2018 年，全國兒童青少年總體近視率達53.6%。因此，在兒童青少年早期視覺發(fā)育過程中加強對近視的防控工作，對于構(gòu)建國民整體視覺健康尤為重要。

世界各國參與研究兒童青少年近視防控的人數(shù)和科研成果總量呈現(xiàn)快速增長趨勢。兒童青少年近視患病率逐年激增的現(xiàn)狀受到了國家、社會、學(xué)校和家庭等方面的高度關(guān)注。但總體來看，以體育活動和戶外鍛煉為主要手段的實驗類研究較少，且可能缺乏明確的實驗設(shè)計控制，論述類研究居多。自2018 年教育部制定《綜合防控兒童青少年近視實施方案》以來，多個文件明確提出強化體育活動和戶外鍛煉的重要性，提倡已罹患近視的兒童青少年應(yīng)進一步增加體育活動時間，以延緩近視發(fā)展。一般認(rèn)為，兒童青少年時期近視產(chǎn)生的主要原因是睫狀肌的調(diào)節(jié)功能紊亂、眼軸長度（Axial Length，AL）增長超出正常范圍。調(diào)節(jié)功能紊亂所導(dǎo)致的假性近視可以通過體育活動、調(diào)節(jié)訓(xùn)練等方式進行一定預(yù)防和恢復(fù)，而AL 的增長所導(dǎo)致的真性近視具有不可逆性。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，體育活動的時間與近視發(fā)病率間存在一定關(guān)聯(lián)，尤其是對于尚未罹患近視或處于近視發(fā)育早期的兒童青少年而言，能有效降低屈光度，避免向近視發(fā)展的可能性?，F(xiàn)有研究表明，體育活動防控近視的途徑和方法主要集中于戶外暴露，延長體育活動時間、頻率，采用特定的活動方式和內(nèi)容，如在體育活動中嵌入動態(tài)視力任務(wù)，將動態(tài)視力作為中介變量來改善裸眼視力等。作為一種預(yù)防近視最為經(jīng)濟、簡單且科學(xué)的保護因素，戶外運動和體育活動的作用已得到了廣泛證實，但就以上具體機制的探討和控制近視進展程度的研究上，仍存在爭議和分歧。

本研究采用Meta 分析對國內(nèi)外有關(guān)體育活動對兒童青少年近視影響的研究進行客觀整合和分析，以期為進一步探究體育活動改善我國兒童青少年視力水平提供理論依據(jù)和科學(xué)借鑒。

1 研究方法

1.1 檢索策略

本研究檢索由兩位研究者共同獨立完成，相關(guān)檢索方法嚴(yán)格遵循Meta 分析標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)問題和分歧時，咨詢第3 名研究者。檢索分為中文文獻和英文文獻2 個部分。中文文獻搜索：以交叉索引方式確保檢索全面，將關(guān)鍵詞“兒童青少年”“體育”“運動”“戶外活動”“身體活動”分別與“近視”“視力”“視功能”“視力不良/ 低下”等進行聯(lián)合搜索，同時結(jié)合“裸眼遠(yuǎn)視力”“動態(tài)視力”和“眼軸”進行搜索，檢索時間范圍為2010—2021 年2 月。英文文獻搜索：將關(guān)鍵詞 “adolescent（s）/teenager（s）/student（s）/children”“sports”“physical activities”“outdoor”分別與“myopia”“vision”“eyesight”等進行聯(lián)合搜索。

以體育活動（包括球類運動等具體檢索詞）為干預(yù)手段，兒童青少年為研究對象，以隨機對照實驗為研究類型，以裸眼遠(yuǎn)視力等眼部生物特征參數(shù)為指標(biāo)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以戶外運動和體育活動干預(yù)或防控手段，影響近視和視力的相關(guān)研究，包括學(xué)位論文和未發(fā)表文獻；（2）觀察、干預(yù)和實證類研究，包括橫斷面研究、隊列研究、隨機對照實驗等；（3）研究對象為兒童青少年（8～20 歲）；（4）研究數(shù)據(jù)完整，如具有平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、樣本量或可生成效應(yīng)量的文獻。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非中英文語言文獻、無法獲取全文的文獻和會議摘要；（2）綜述類、調(diào)查類研究；（3）研究對象為動物、成人及特殊疾病人群；（4）數(shù)據(jù)不完整且聯(lián)系作者未果，無法取得完整數(shù)據(jù)或缺少對照組。

1.3 文獻篩查與質(zhì)量評價

文獻篩查包括檢索、初篩、確認(rèn)和納入4 個階段。2 名研究者獨立根據(jù)文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩查和質(zhì)量評價，出現(xiàn)分歧時，共同討論并咨詢第三方協(xié)助判斷以達成一致。資料提取的主要內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究對象基本信息（樣本量、年齡與年級、國家或地區(qū)）、干預(yù)方法設(shè)計、時長、結(jié)局指標(biāo)。

根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評價手冊推薦的風(fēng)險偏倚評估工具評價，運用Review Manager5.4 中的偏倚風(fēng)險表對文獻質(zhì)量進行評價。

1.4 統(tǒng)計分析與發(fā)表偏倚

采用Stata15.1 軟件對所提取的結(jié)果數(shù)據(jù)進行Meta 分析。研究結(jié)果間異質(zhì)性采用I統(tǒng)計量來驗證，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：當(dāng)I值超過25%、50%、75%時，分別提示研究間具有低度、中度及高度異質(zhì)性；當(dāng)I＞50%，提示存在實質(zhì)性異質(zhì)性，采用隨機效果模型分析；當(dāng)I≤50%時，結(jié)果具有異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。本研究采用常見的繪制漏斗圖、線性回歸法和秩相關(guān)檢驗與剪補法來檢測文章有無發(fā)表偏倚。

2 文獻納入及質(zhì)量評價

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

共檢索出公開發(fā)表文獻1 280 篇，其中，中文793 篇，英文487 篇；通過運用Endnote 文獻管理軟件和人工檢索去除重復(fù)，閱讀題目、摘要和關(guān)鍵詞排除后，初檢出相關(guān)文獻145 篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入26 項研究。納入結(jié)局指標(biāo)包括：動態(tài)視力、裸眼遠(yuǎn)視力、AL 變化值和等效球鏡度數(shù)（Spherical EquivalentRefraction，SER）。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻基本特征與質(zhì)量評價結(jié)果

納入Meta 分析的26 項研究均發(fā)表于2010—2021 年，共有9 526 名兒童青少年作為研究對象。具體納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本信息Table 1 Basic information of included articles

各項研究對于隨機分配方式、盲法以及數(shù)據(jù)的完整性進行了不同程度描述，生成Cochrane 偏倚風(fēng)險百分圖和總結(jié)圖（圖2），顯示納入研究的偏倚風(fēng)險所占百分比及各項偏倚風(fēng)險狀況。納入的26 篇文獻中，7 篇未交待隨機分組序列的產(chǎn)生，11 篇未詳細(xì)闡述隨機的方法。13 篇未完整交待分配隱藏，17 篇未提及研究人員與被試所采用的盲法。24 篇文獻的實驗數(shù)據(jù)結(jié)果及指標(biāo)都完整?？傮w來說，實驗組和對照組隨機序列的產(chǎn)生、分配隱蔽性和參與者與研究人員實驗過程中的盲視可能是造成文獻質(zhì)量產(chǎn)生問題的主要原因。此外，各項研究均有完整的結(jié)果數(shù)據(jù)，且明確交代了數(shù)據(jù)退出數(shù)目及原因。

圖2 Cochrane 偏倚風(fēng)險百分圖（左）、總結(jié)圖（右）Figure 2 Cochrane bias risk percentage chart (left) and summary chart (right)

3 研究結(jié)果

3.1 體育活動對兒童青少年視力指標(biāo)及眼部生物參數(shù)影響

3.1.1 體育活動對于動態(tài)視力的影響

共有4 篇文獻對兒童青少年進行體育活動后，與對照組相比動態(tài)視力的改變進行了研究，7 篇研究對與前測相比動態(tài)視力的改變進行了研究。

此結(jié)局指標(biāo)下的研究主要強調(diào)了強化睫狀肌的運動、在運動中嵌入和追加“視覺任務(wù)”以達到“視遠(yuǎn)—視近”交替的作用，對于戶外光照的強調(diào)和控制未進行強制要求。各項研究間存在高度異質(zhì)性：I=77.7%，＜0.01。結(jié)果表明：體育活動能夠有效提高兒童青少年的動態(tài)視力，優(yōu)于對照組（WMD=0.16，95%CI[0.07,0.24]，＜0.01）（圖3）。

圖3 體育活動對兒童青少年動態(tài)視力影響Figure 3 Effect of sports activities on dynamic vision of children and adolescents

注：T 為實驗組，C 為對照組；* 表示被試性別為男性。

3.1.2 體育活動對于裸眼遠(yuǎn)視力的影響

共10 篇文獻表明了體育活動對于實驗對照組兒童青少年裸眼遠(yuǎn)視力的改善和近視防控作用，8 篇文獻對相同兒童青少年進行了前后測分析。各項研究之間存在高度異質(zhì)性（I=88.6%，＜0.01）。結(jié)果顯示，干預(yù)組兒童青少年進行一定時間、中等強度的體育活動，對于裸眼遠(yuǎn)視力效果優(yōu)于對照組（WMD=0.14，95%CI[0.09,0.18]，＜0.01）（圖4）。

圖4 體育活動對兒童青少年裸眼遠(yuǎn)視力影響Figure 4 Effect of sports activities on naked eye distance vision of children and adolescents

3.1.3 體育活動對于AL 變化的影響

共7 篇文獻顯示了體育活動對于AL變化的影響，其中中文3 篇，英文4 篇，平均干預(yù)時間15.9 個月。以上研究均強調(diào)了體育活動干預(yù)方式為戶外體育活動，且干預(yù)時間大多較長，各項研究間存在中度異質(zhì)性（I=50.6%，＜0.05）。結(jié)果顯示，長時間的戶外活動能夠有效延緩兒童青少年AL 的變化進展，AL 增長值顯著低于對照組（WMD=-0.04，95%CI[-0.06,-0.02]，＜0.05）（圖5）。

圖5 體育活動對兒童青少年AL 變化影響Figure 5 Effect of sports activities on AL change of children and adolescents

3.1.4 體育活動對于SER 變化的影響

共7 篇文獻展示了體育活動對于兒童SER 變化的影響，其中中文4 篇、英文3 篇。以SER為結(jié)局指標(biāo)的研究同樣強調(diào)了戶外體育活動的重要性，各項研究之間具有高度異質(zhì)性（I=93.4%，＜0.01）。結(jié)果顯示，戶外活動能夠有效延緩兒童青少年SER發(fā)展（WMD=0.13，95%CI[0.06,0.20]，＜0.01），但需要持續(xù)的運動（圖6）。

圖6 體育活動對兒童青少年SER 變化影響Figure 6 Effect of sports activities on SER change of children and adolescents

3.2 敏感性分析

因納入文獻間干預(yù)方式具有相似性，本次研究不進行亞組分析。為探究研究異質(zhì)性來源，對納入的研究進行了敏感性分析，依次逐項剔除納入的單個研究，對體育活動與兒童青少年動態(tài)視力（圖7）、裸眼遠(yuǎn)視力（圖8）、AL 變化（圖9）、SER 變化（圖10）的研究敏感性進行分析，結(jié)果表明單項研究對合并結(jié)果影響不大，表示本研究合并效應(yīng)值結(jié)果較為穩(wěn)定。

圖7 體育活動與兒童青少年動態(tài)視力研究的敏感性分析Figure 7 Sensitivity analysis of researches on sports activities and dynamic vision of children and adolescents

圖8 體育活動與兒童青少年裸眼遠(yuǎn)視力研究的敏感性分析Figure 8 Sensitivity analysis of researches on sports activities and naked eye distance vision of children and adolescents

圖9 體育活動與兒童青少年AL 變化研究的敏感性分析Figure 9 Sensitivity analysis of researches on sports activities and AL change in children and adolescents

圖10 體育活動與兒童青少年SER 研究的敏感性分析Figure 10 Sensitivity analysis of researches on sports activities and SER development of children and adolescents

3.3 偏倚性分析

對4 種結(jié)局指標(biāo)的偏倚性繪制漏斗圖分析，可以看出：（1）體育活動對于動態(tài)視力的干預(yù)漏斗圖（圖11）研究多集中于底部，左右對稱性尚可，提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大，但樣本量較小，研究精度低；（2）干預(yù)組剪補后的裸眼遠(yuǎn)視力漏斗圖（圖12）提示，研究可能存在一定發(fā)表偏倚的原因，可能是研究樣本量過小，精度低；（3）體育活動對于AL 變化的干預(yù)漏斗圖（圖13）研究多集中在頂部，左右對稱尚可，提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大，但總體研究樣本量較小；（4）剪補后的體育活動對于SER 變化的干預(yù)漏斗圖（圖14）顯示，研究存在發(fā)表偏倚的可能性不大。

圖11 體育活動影響動態(tài)視力漏斗圖Figure 11 Funnel plot of dynamic vision affected by sports activities

圖12 體育活動影響裸眼視力漏斗圖Figure 12 Funnel plot of naked eye vision affected by sports activities

圖13 體育活動影響AL 長度變化漏斗圖Figure 13 Funnel plot of AL change affected by sports activities

圖14 體育活動影響SER 變化干預(yù)漏斗圖Figure 14 Funnel plot of SER development affected by sports activities

進一步對以上實驗對照類研究進行檢驗，僅Egger 線性回歸檢驗結(jié)果顯示，AL 變化截距為-0.238（＜0.05），可能存在發(fā)表偏倚（表2）。

表2 體育活動防控兒童青少年近視的發(fā)表偏倚檢驗（實驗對照干預(yù)組）Table 2 Publication bias test for prevention and control of myopia in children and adolescents by sports activities(experimental group vs.control group)

4 討論與分析

在世界范圍內(nèi)，至少有22 億人存在一定的視力障礙或失明，其中至少有10 億人的視力障礙本可以預(yù)防或仍未得到解決。生活方式的變化和人口老齡化現(xiàn)象的加劇，眼況不佳和視力障礙問題的發(fā)生也愈演愈烈，有效的干預(yù)措施包括促進、預(yù)防、治療和康復(fù)，提高人們對促進眼健康有效干預(yù)措施的認(rèn)知尤為重要。鑒于患有屈光不正的兒童青少年人數(shù)日益增多，增加戶外體育活動時間和減少近距離活動能夠延緩近視的發(fā)病和進展，從全生命周期理論來看，體育活動是值得關(guān)注的早期預(yù)防措施。

本研究選取動態(tài)視力、裸眼遠(yuǎn)視力、AL 和SER作為結(jié)局指標(biāo)，這些是兒童青少年眼部正視化發(fā)育過程中能夠較為科學(xué)和全面體現(xiàn)視功能的特征參數(shù)。通過裸眼遠(yuǎn)視力指標(biāo)來體現(xiàn)兒童青少年感知靜止物體并獲得清晰視覺的能力，通過動態(tài)視力指標(biāo)體現(xiàn)捕捉動態(tài)事物并獲取細(xì)節(jié)的能力，在感知移動目標(biāo)的過程中，有效反映睫狀肌的調(diào)節(jié)能力。AL和SER 指標(biāo)的選取則是從醫(yī)學(xué)的角度判斷體育活動對眼健康的促進作用。自2020 年6 月起，國家衛(wèi)健委將SE＜-0.5D 且裸眼遠(yuǎn)視力＜5.0，判定為中小學(xué)生近視標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)學(xué)上給出了更加詳盡的標(biāo)準(zhǔn)，但在遠(yuǎn)視儲備的影響、其他眼部參數(shù)的判定標(biāo)準(zhǔn)，如AL 與性別、年齡的關(guān)系等方面，值得進一步探究。今后的研究中，可選取更多視功能指標(biāo)和專業(yè)視力檢查方法來進行實驗驗證，更好體現(xiàn)實驗效果。

本研究顯示，以動態(tài)視力、裸眼遠(yuǎn)視力和SER為指標(biāo)的研究間存在較高異質(zhì)性，原因可能是，納入文獻的干預(yù)方法有所不同，不同運動項目對于兒童動態(tài)視力和裸眼遠(yuǎn)視力的改善效果也有所區(qū)別，在運動過程中與外界交流溝通和接收信息反饋較多的開放性運動技能效果往往更佳，而單一無視覺任務(wù)的運動項目，如跑步等效果可能較弱。此外，年齡可能是影響3 個指標(biāo)異質(zhì)性的共同因素之一，本研究納入的文獻選取的兒童青少年年齡多為6～14 歲，跨度較大。對于處于眼睛生長發(fā)育正視化過程中的兒童青少年而言，自然的生長發(fā)育可能也會造成視力較為顯著的變化。今后應(yīng)收集更多文獻，考慮以年齡進行亞組分析。

體育活動能夠有效防控兒童青少年近視，延緩其發(fā)展。其中，篩選文獻大多強調(diào)了每天2 h 以上的戶外體育活動效果可能更為顯著。通過持續(xù)性的體育活動，兒童青少年的動態(tài)視力、裸眼遠(yuǎn)視力顯著提升，能夠有效延緩AL 和SER 變化。在體育活動防控近視的項目選擇上，閉鎖性技能的學(xué)習(xí)和活動在學(xué)校體育和兒童日常參與中最為廣泛，如走、跑、跳、投等基礎(chǔ)性的體育活動內(nèi)容；但開放性運動技能對于視覺功能和睫狀肌的調(diào)節(jié)作用可能更強。以動態(tài)視力作為改善兒童青少年近視的中介變量，形成體育活動改善動態(tài)視力，提升調(diào)節(jié)靈敏度，從而改善裸眼遠(yuǎn)視力的通路是可行的。近視分為屈光性近視和軸性近視，依據(jù)其分類，總結(jié)出體育活動防控兒童青少年近視的機制可能包含以下內(nèi)容。

通過增加體育活動時間，降低兒童青少年學(xué)業(yè)壓力所帶來的用眼負(fù)荷，使眼睛得到放松，發(fā)揮其消除視疲勞的自然效應(yīng)。但這僅僅將體育活動作為一種“用眼降負(fù)”的手段，而非真正的發(fā)揮體育活動防控近視的核心功能，即改善眼部的調(diào)節(jié)功能?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于強化學(xué)校體育促進學(xué)生身心健康全面發(fā)展的意見》指出，中小學(xué)要合理安排“家庭體育作業(yè)”，有效為兒童青少年家庭體育的開展和體育習(xí)慣的養(yǎng)成提供了支持，但在具體落實中，應(yīng)與減負(fù)和減少學(xué)習(xí)壓力相結(jié)合。本研究納入的26 篇文獻均采用了以學(xué)校體育作為體育活動的干預(yù)手段，與兒童青少年課外體育活動相比，學(xué)校體育活動具有時間長、運動量固定等優(yōu)勢。課外體育活動包括兒童青少年家庭和社區(qū)體育的開展，在兒童青少年總體體育活動中往往占比較少。因此，學(xué)校體育活動的開展可能是目前防控兒童青少年近視最有效和普遍的路徑，通過學(xué)校體育這一具體教育過程，培養(yǎng)兒童青少年通過體育活動愛眼護眼的意識，并拓展到校外、家庭中踐行。

通過在運動中視遠(yuǎn)-視近交替視物，改善動態(tài)視力，提升睫狀肌、晶狀體和懸韌帶的調(diào)節(jié)靈敏度，有效避免了因近距離工作和視近時間過長造成的初期屈光性近視，延緩向軸性近視發(fā)展的速度。此外，在體育活動的參與過程中增加視覺任務(wù)，同樣可以鍛煉眼外肌與瞳孔視網(wǎng)膜的精準(zhǔn)成像，有效緩解近視。盡管在體育活動中，戶外活動的重要性已得到了多位學(xué)者的證實，但其具體有效機制仍有待進一步研究，包括戶外視野開闊，遠(yuǎn)眺使眼得到放松，光照增加景深和縮小瞳孔，光照促進維生素D 和各種營養(yǎng)素的形成吸收，以及多巴胺對眼球的抑制作用等。現(xiàn)有潛在機制已表明，一定時間和強度的體育活動和戶外鍛煉，尤其是長期持續(xù)性的體育活動對于兒童青少年近視的防控更加有效。目前研究廣泛的共識是近視可防、可控、不可逆。因此，兒童青少年更應(yīng)在家庭、學(xué)校、社區(qū)等主要成長環(huán)境中盡早開展體育活動，促進兒童青少年眼健康發(fā)育。

本研究的Meta 分析結(jié)果顯示，現(xiàn)有關(guān)于體育活動防控兒童青少年近視的研究仍存在部分不足：盡管將戶外活動與體育活動作為近視保護因素的研究近年來有所增加，尤其是2018 年《綜合防控兒童青少年近視實施方案》頒布以來，我國學(xué)者的研究呈現(xiàn)顯著上升趨勢，但在活動強度和場地差異等方面的研究仍有所欠缺，戶外運動與室內(nèi)體育活動的作用難以進行對比，無法為兒童青少年體育活動防控近視方案的設(shè)計提供更加精準(zhǔn)的理論支撐。早期研究多單純以近視率和裸眼遠(yuǎn)視力等作為結(jié)局指標(biāo)，結(jié)合問卷等調(diào)查形式，難以深入了解其理論機制。近年來也有學(xué)者將AL、前房深度、SER 等眼部生物特征參數(shù)作為測量指標(biāo)，但總體數(shù)量較少。研究多以觀察類隊列研究和橫斷面研究為主，缺乏對比實驗或?qū)Ρ葘嶒灅颖玖可?，及干預(yù)周期短，以上均可能是造成文獻質(zhì)量不高的原因。

本研究存在的局限性：（1）納入文獻中的高質(zhì)量研究較少，部分研究以實現(xiàn)盲法的分配隱藏，研究總體數(shù)量和樣本量較少，需要進一步納入高質(zhì)量文獻進行研究；（2）實驗對象來源均為我國兒童青少年，今后的研究應(yīng)廣泛納入其他國家和地區(qū)，多語言的研究；（3）本次研究僅納入了干預(yù)實驗研究，未對單一組隨訪研究、隊列研究和橫斷面研究等進行分析；（4）由于對比實驗研究較少，未根據(jù)年齡、體育活動場地（室內(nèi)、室外）、時長、體育活動強度等進行亞組分析。

5 結(jié)論

體育活動能通過提高動態(tài)視力、裸眼遠(yuǎn)視力、抑制AL 和SER 變化來防控兒童青少年近視，每天2 h以上的戶外體育活動效果更為顯著。但在具體運動項目與最佳干預(yù)年齡的選擇上，仍需要更多高質(zhì)量研究來進行亞組分析以加強驗證。