劉水澎 王藝樺 闞艷敏 李 寧 張 曼 孟 健 付宜永 張樹華

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，河北省唐山市 063000，電子郵箱：tiaolouzhelsp@qq.com)

近年來(lái)，男性老年前列腺病變中以前列腺增生和前列腺癌最為多見[1]，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。早期鑒別前列腺癌對(duì)提高治療的效果具有重要意義。隨著超聲剪切波彈性成像技術(shù)及超聲造影的廣泛應(yīng)用，早期前列腺癌的檢出率有了進(jìn)一步的提高[3-4]。本研究探討超聲剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影檢查在良惡性前列腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年11月在我院泌尿外科住院、臨床可疑前列腺癌的96例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)前列腺特異性抗原>4 ng/mL；(2)經(jīng)直腸指檢或核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)；(3)均行超聲剪切波彈性成像檢查和前列腺超聲造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的心血管循環(huán)系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾?。?2)直腸相關(guān)疾??；(3)前列腺囊腫；(4)近日曾行前列腺活檢或內(nèi)分泌治療；(5)有前列腺手術(shù)史?；颊吣挲g52～86(69.94±7.36)歲。本研究已由華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查：使用法國(guó)聲科SuperSonic Imagine Aixplorer彩色超聲診斷儀，頻率為3～12 MHz的腔內(nèi)探頭，進(jìn)行實(shí)時(shí)二維定量剪切波彈性成像檢查，顯示感興趣區(qū)域的灰階圖和硬度分布顏色圖。受檢者取左側(cè)臥位，膝蓋貼近胸部，囑受檢者吸氣，經(jīng)肛門放入腔內(nèi)探頭，囑受檢者平靜呼吸，進(jìn)行各切面掃查。(1)二維超聲：常規(guī)應(yīng)用二維超聲觀察前列腺，并記錄結(jié)節(jié)位置分布。(2)剪切波彈性成像檢查：觀察前列腺，盡量將取樣框置于無(wú)鈣化的異常區(qū)域及結(jié)節(jié)處，待圖像穩(wěn)定3 s后，計(jì)算平均楊氏模量值Emax(測(cè)量3次取平均值)。存儲(chǔ)圖像用于進(jìn)一步分析。(3)超聲造影檢查：使用SonoVue造影劑，成分為SF6微泡，平均直徑2.5 μm。先用5 mL生理鹽水溶解造影劑干粉，振蕩搖勻，充分溶解。采用團(tuán)注法，經(jīng)肘部淺靜脈注入2.5 mL造影劑，后快速推注5 mL生理鹽水，保存開始注入造影劑至注射后3 min的動(dòng)態(tài)圖像。觀察前列腺各部位及異常區(qū)域的造影劑灌注方式、造影劑增強(qiáng)及消退表現(xiàn)。由一名高年資主任醫(yī)師操作并回放存儲(chǔ)的圖像，對(duì)前列腺各部位及可疑結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行評(píng)價(jià)與判別，比較良惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式的表現(xiàn)。惡性結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)：彈性成像值高于35kPa，超聲造影呈快速團(tuán)狀高增強(qiáng)、消退較快以及不對(duì)稱灌注等表現(xiàn)[5]。

1.2.2 穿刺活檢：所有受試者均行前列腺 12+X點(diǎn)穿刺，穿刺采用Bard Magnum可調(diào)式活檢槍，18G活檢針，并記錄穿刺部位。穿刺結(jié)束后腔內(nèi)探頭壓迫止血3 min后逐步退出，肛門內(nèi)填充碘附棉球，交代患者術(shù)后注意事項(xiàng)。穿刺組織置于10%甲醛溶液中儲(chǔ)存，應(yīng)用蘇木精-伊紅染色及免疫組化染色法進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，靈敏度、特異度等指標(biāo)的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 剪切波彈性成像技術(shù)與剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影技術(shù)鑒別診斷良惡性前列腺結(jié)節(jié)效能的比較 二維超聲檢查共發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)87個(gè),經(jīng)病理檢查診斷為良性結(jié)節(jié)40個(gè)[平均彈性值為(78.91±32.25)kPa]，惡性結(jié)節(jié)47個(gè)[平均彈性值為(50.35±26.20)kPa]。40個(gè)良性結(jié)節(jié)中，剪切波彈性成像確診27個(gè)，誤診13個(gè)；剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影確診32個(gè)，誤診8個(gè)；47個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，剪切波彈性成像確診31個(gè)，誤診16個(gè)；剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影檢查確診38個(gè)，誤診9個(gè)。以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，剪切波彈性成像技術(shù)診斷惡性前列腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為66.0%(31/47)、67.5%(27/40)、55.1%(58/87)、70.5%(31/44)、62.8%(27/43)；剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影技術(shù)診斷惡性前列腺結(jié)節(jié)的敏感度、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為80.9%(38/47)、80.0%(32/40)、80.5%(70/87)、82.6%(38/46)、62.8%(32/41)。見表1、表2。與剪切波彈性成像技術(shù)比較，剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影技術(shù)診斷惡性前列腺結(jié)節(jié)的敏感度、準(zhǔn)確度均較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.010、4.255，P=0.046、0.039)。

表1 剪切波彈性成像檢查結(jié)果與病理結(jié)果的比較(n)

表2 剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影檢查結(jié)果與病理結(jié)果的比較(n)

2.2 良惡性前列腺結(jié)節(jié)超聲造影增強(qiáng)模式的表現(xiàn)的比較 以周圍相對(duì)正常組織增強(qiáng)模式的表現(xiàn)為參照，前列腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)模式的表現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-2.403，P=0.016)，惡性結(jié)節(jié)以快速高增強(qiáng)多見，良性結(jié)節(jié)以均勻等增強(qiáng)多見。見表3。

表3 前列腺惡性和良性結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式表現(xiàn)的比較[n(%)]

2.3 前列腺惡性結(jié)節(jié)的位置分布 在病理檢查確診的47個(gè)惡性前列腺結(jié)節(jié)中，位于外周帶的結(jié)節(jié)有29個(gè)(占61.7%)，位于內(nèi)外腺交界處的結(jié)節(jié)有11個(gè)(占23.4%)，位于內(nèi)腺的結(jié)節(jié)有7個(gè)(占14.9%)，惡性前列腺結(jié)節(jié)多見于前列腺外周帶。

3 討 論

隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，前列腺癌作為男性老年患者較為多見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率及病死率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[6]。前列腺癌的早期診斷，對(duì)于臨床治療方案的選擇至關(guān)重要[7]。但是由于前列腺癌的生物學(xué)行為比較復(fù)雜，大多數(shù)患者確診時(shí)已為晚期，失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，預(yù)后差[8]。隨著超聲剪切波彈性成像及超聲造影等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，早期前列腺癌的診斷率不斷提高。

剪切波彈性成像技術(shù)無(wú)須擠壓檢測(cè)組織，可以避免檢查結(jié)果受到檢查者操作手法的影響。該技術(shù)通過(guò)測(cè)量不同區(qū)域的楊氏模量值，判斷組織結(jié)構(gòu)的軟硬，可為前列腺惡性結(jié)節(jié)的診斷提供重要依據(jù)，且該技術(shù)可使穿刺操作更有針對(duì)性，提高了穿刺陽(yáng)性率[9]。但剪切波彈性成像對(duì)較深區(qū)域顯示欠清晰，且受鈣化干擾明顯，不同操作者的測(cè)量存在偏差，這些均可能影響良惡性前列腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。超聲造影能夠觀察前列腺組織的造影劑灌注狀態(tài)，加強(qiáng)血流組織對(duì)比度，進(jìn)而彌補(bǔ)剪切波彈性成像的不足，兩種技術(shù)的結(jié)合能夠更好地判斷結(jié)節(jié)的良惡性[10-11]。本研究結(jié)果顯示，剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影檢查診斷惡性前列腺結(jié)節(jié)的敏感度、準(zhǔn)確度均較單一剪切波彈性成像高。這提示，與剪切波彈性成像相比，剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影技術(shù)鑒別診斷良惡性前列腺結(jié)節(jié)的效能更高。

在本研究中，經(jīng)病理檢查確診的惡性結(jié)節(jié)多數(shù)位于前列腺外周帶，部分位于內(nèi)外腺交界處，少部分位于內(nèi)腺；惡性前列腺結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)表現(xiàn)多為快速高增強(qiáng)，且能夠較快消退，少部分結(jié)節(jié)在造影過(guò)程中存在造影劑灌注缺損區(qū)及非對(duì)稱的血管顯影，造影后結(jié)節(jié)大小較造影前稍增加。這些造影特點(diǎn)可能與其腫瘤分子生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，惡性前列腺結(jié)節(jié)多長(zhǎng)在血管周圍區(qū)，能夠在結(jié)節(jié)周邊誘導(dǎo)形成新生血管，異常走形的新生血管易形成動(dòng)靜脈瘺，從而改變惡性結(jié)節(jié)的血供狀態(tài)[12]。而良性結(jié)節(jié)新生血管較少，因此其增強(qiáng)模式下的造影表現(xiàn)常是均勻等增強(qiáng)，與前列腺組織同步，且增強(qiáng)消退較惡性結(jié)節(jié)緩慢。超聲造影時(shí)多選取一個(gè)角度對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察可在一定程度上彌補(bǔ)上述不足，但因費(fèi)用較高，加上部分患者對(duì)造影劑過(guò)敏，使得超聲造影檢查在臨床中的應(yīng)用受到一定限制。如何將超聲剪切波彈性成像與超聲造影技術(shù)更好地結(jié)合應(yīng)用，以早期對(duì)前列腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行鑒別診斷，有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，剪切波彈性成像聯(lián)合超聲造影鑒別診斷良惡性前列腺結(jié)節(jié)的效能優(yōu)于單純剪切波彈性成像，其能夠?qū)Y(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行初步判斷，有助于前列腺癌的早期診斷和治療，值得臨床推廣應(yīng)用。