陳 菲 張 蕾

(1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院手術(shù)室，上海市 200011，電子郵箱：chenf1546@163.com； 2 上海市閔行區(qū)腫瘤醫(yī)院，上海市 200240)

膀胱前列腺癌是泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)生率較高的一類惡性腫瘤，主要發(fā)生于前列腺外周帶上皮組織中，患者早期以尿頻、尿急、血尿等下尿路癥狀為主，晚期可出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)[2]，目前常被應(yīng)用于膀胱前列腺癌的治療，但手術(shù)過程中大面積的腹膜暴露于干燥環(huán)境中，使得機(jī)體體液蒸發(fā)加快，加速機(jī)體的熱量流失，進(jìn)而增加術(shù)中患者低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，影響患者手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，使用加溫設(shè)備對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行加溫，能夠降低術(shù)中低體溫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]，但對(duì)于術(shù)前預(yù)加溫時(shí)間的研究報(bào)告較少。因此，本研究觀察不同預(yù)加溫時(shí)間對(duì)膀胱前列腺癌患者圍術(shù)期低體溫發(fā)生的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月在我院接受手術(shù)治療的127例膀胱前列腺癌患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合2016年世界衛(wèi)生組織泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類指南中的診療標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)手術(shù)方式為腹腔鏡下手術(shù)；(3)年齡18～75歲；(4)耐受全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前出現(xiàn)高熱者，體溫≥39℃；(2)合并感染癥狀者；(3)合并甲狀腺疾病者；(4)腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)者；(5)術(shù)中出現(xiàn)大出血(出血量>800 mL)、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為無預(yù)加溫組32例、預(yù)加溫15 min組35例、預(yù)加溫30 min組31例、預(yù)加溫45 min組29例。4組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)、入院時(shí)核心體溫、手術(shù)室溫度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中靜脈輸液量、術(shù)中尿量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 體溫測量方法：采用鼓膜溫度計(jì)測量患者的核心體溫，精確到0.1℃。在使用鼓膜溫度計(jì)測量患者核心溫度之前應(yīng)確保能夠看到患者的鼓膜，以防對(duì)鼓膜造成損傷，同時(shí)觀察者應(yīng)檢查溫度計(jì)探頭尖端是否干凈，若探頭干凈則蓋上蓋子，然后將探頭尖端插入耳道，并將手柄向頜部旋轉(zhuǎn)1/4圈，將其安放在耳道中。患者每只耳朵均連續(xù)測量3次，取6次測量結(jié)果的平均值。

1.2.2 加溫方法：無預(yù)加溫組患者手術(shù)床上平鋪普通毛毯；其余3組術(shù)前在手術(shù)床上平鋪碳纖維電阻式加熱毯(北京英泰諾醫(yī)療科技有限公司,Warm 6100)，連接電路后，打開加溫儀，術(shù)前對(duì)加熱毯進(jìn)行預(yù)熱，輸出的最高溫度設(shè)定為40℃，預(yù)加溫15 min組、預(yù)加溫30 min組、預(yù)加溫45 min組預(yù)熱時(shí)間分別為15 min、30 min、45 min，預(yù)加溫完成后停止加溫即刻將患者運(yùn)送至手術(shù)室，開始手術(shù)。從進(jìn)入手術(shù)室開始，每隔15 min測量一次患者鼓膜溫度，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較4組患者術(shù)中低體溫(即體溫<36℃)的發(fā)生率；(2)比較4組患者入院時(shí)(T0)、進(jìn)入手術(shù)室之前(T1)、手術(shù)開始后15 min(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)的核心體溫；(3)比較4組患者麻醉蘇醒時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，手術(shù)結(jié)束后患者能夠配合醫(yī)生的口令完成相關(guān)動(dòng)作即為蘇醒；患者術(shù)后能夠自由行走，口服鎮(zhèn)痛劑時(shí)無痛感，恢復(fù)口服營養(yǎng)或半流飲食，無并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)即達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)；(4)比較4組患者術(shù)后3 d內(nèi)寒戰(zhàn)、高熱、感染、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率的比較 無預(yù)加溫組、預(yù)加溫15 min組、預(yù)加溫30 min組、預(yù)加溫45 min組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率分別為96.88%(31/32)、68.57%(24/35)、70.97%(22/31)、89.66%(26/29)，4組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.242，P=0.007),其中預(yù)加溫15 min組、預(yù)加溫30 min組患者術(shù)中低體溫發(fā)生率均低于無預(yù)加溫組(均P<0.05)。

2.2 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫的比較 4組患者的核心體溫比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=15.099，P組間<0.001)，4組的核心體溫均有隨時(shí)間變化的趨勢(F時(shí)間=61.510，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=61.510，P交互<0.001)。其中，在T2、T3各時(shí)間點(diǎn)，預(yù)加溫15 min組、預(yù)加溫30 min組患者的核心體溫均高于無預(yù)加溫組(均P<0.05)。見表2。

表2 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)核心體溫的比較(x±s，℃)

2.3 4組患者麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較 4組患者麻醉蘇醒時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4組患者術(shù)后住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),其中預(yù)加溫15 min組、預(yù)加溫30 min組患者的術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率均短于或低于無預(yù)加溫組(均P<0.05)。見表3。

表3 4組患者麻醉蘇醒時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討 論

體溫是人體重要的生命體征，在外周和中樞的共同作用下，機(jī)體的產(chǎn)熱和散熱達(dá)到一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，以維持機(jī)體正常的生理功能[6]。膀胱前列腺癌患者行腹腔鏡手術(shù)過程中因多種因素的作用下，機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制受損，核心體溫呈階梯式下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫，影響預(yù)后[7]。既往臨床上采用調(diào)節(jié)室溫、覆蓋保暖、液體加溫等方法對(duì)患者體溫進(jìn)行干預(yù)，可在一定程度上減少患者術(shù)中熱量的流失，但難以減少患者因全身麻醉所致的低體溫的發(fā)生[8]，而預(yù)熱加溫加熱毯能夠有效地改善患者低體溫的癥狀[9]，但是預(yù)加溫的時(shí)間目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

接受手術(shù)的患者在進(jìn)入手術(shù)室后因麻醉、心理等因素的共同作用會(huì)誘發(fā)其出現(xiàn)低體溫，而在體溫下降前進(jìn)行保溫可改善患者因冷刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，能夠使患者體溫在手術(shù)過程中處于平穩(wěn)狀態(tài)，更有利于患者術(shù)后的恢復(fù)[10]。預(yù)加溫是近年來新提出的保溫理念，是人體體溫防御系統(tǒng)中首要的預(yù)防保護(hù)措施，主要指在麻醉誘導(dǎo)前對(duì)機(jī)體的外周組織或皮膚表面進(jìn)行加溫，以維持患者的正常體溫[11]。本研究結(jié)果顯示，4組患者低體溫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中預(yù)加溫15 min組、預(yù)加溫30 min組患者低體溫發(fā)生率均低于無預(yù)加溫組(均P<0.05)，說明術(shù)前將碳纖維電阻加熱毯預(yù)加溫15 min或30 min能夠降低患者術(shù)中低體溫的發(fā)生率，分析其原因：對(duì)膀胱前列腺癌患者進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)，需對(duì)手術(shù)區(qū)域的皮膚進(jìn)行碘附消毒，碘附蒸發(fā)的過程中會(huì)帶走部分熱量，使得患者體溫降低[12]，而碳纖維電阻加溫系統(tǒng)屬于接觸式傳導(dǎo)加溫系統(tǒng)，主要在直流電的控制下經(jīng)過碳纖維發(fā)熱的作用將電能轉(zhuǎn)化為熱能并傳導(dǎo)，將預(yù)熱的碳纖維電阻加熱毯平鋪于手術(shù)床面上，與患者體表直接接觸起到熱能傳遞的作用。此外，碳纖維電阻加熱毯其余部分也可使患者周圍局部空氣的溫度升高，使覆蓋的無菌巾與手術(shù)床之間形成一個(gè)密閉的熱環(huán)境，環(huán)繞于患者未暴露區(qū)，從而起到維持患者體溫的作用[13-15]。但本研究中，術(shù)前預(yù)加溫45 min未能減少患者低體溫的發(fā)生，可能是由于預(yù)加溫時(shí)間較長，患者環(huán)境處于相對(duì)較高溫度的時(shí)間相對(duì)較長，使得患者外周血管過度舒張，從而促進(jìn)熱量向環(huán)境的傳導(dǎo)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低體溫。

本研究結(jié)果顯示，T2、T3各時(shí)間點(diǎn)，預(yù)加溫15 min組、預(yù)加溫30 min組患者的核心體溫均高于無預(yù)加溫組(均P<0.05)，與Becerra等[16]研究結(jié)果相似，說明術(shù)前預(yù)加溫碳纖維電阻加熱毯15 min或30 min均能夠提高患者的術(shù)中核心體溫。分析原因?yàn)槁樽碚T導(dǎo)階段使用丙泊酚、阿片類等鎮(zhèn)痛藥會(huì)抑制血管的收縮功能而影響患者的體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫閾值降到34.5℃左右，進(jìn)而導(dǎo)致患者手術(shù)前期出現(xiàn)體溫過低現(xiàn)象，從而增加了患者術(shù)中出現(xiàn)低體溫的風(fēng)險(xiǎn)[17]。而碳纖維電阻加熱毯通過加熱碳纖維進(jìn)行熱傳導(dǎo)可減少患者熱量的丟失，從而起到保溫作用。然而，本研究中在手術(shù)結(jié)束后預(yù)加溫45 min組患者的體溫相對(duì)較低，可能是由于預(yù)加溫時(shí)間較長，患者的環(huán)境處于相對(duì)較高溫度的時(shí)間也較長，機(jī)體在體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下抑制產(chǎn)熱，促進(jìn)散熱，而術(shù)中因麻醉藥物使體溫閾值降低，進(jìn)一步加快機(jī)體散熱，從而使患者的體溫降低。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前預(yù)加溫15 min組、預(yù)加溫30 min組患者的術(shù)后住院時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率均短于或低于無預(yù)加溫組(均P<0.05)，與彭文平等[18]研究結(jié)果相似，說明術(shù)前預(yù)加溫碳纖維電阻加熱毯15 min或30 min可降低患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，從而縮短術(shù)后住院時(shí)間。分析原因?yàn)榈腕w溫會(huì)使外周血管收縮，血流供應(yīng)減少，外周組織的氧供降低，從而影響組織的修復(fù)，增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長住院時(shí)間。

綜上所述，術(shù)前預(yù)加溫電熱毯15 min或30 min能夠減少外科手術(shù)中低體溫的發(fā)生，縮短患者術(shù)后住院時(shí)間，降低患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。但本研究樣本量較少且來源單一，或?qū)Y(jié)果造成偏倚，今后需進(jìn)行更大樣本量的研究以驗(yàn)證結(jié)果。