許 閑 復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系

最早發(fā)現(xiàn)于2020年初的新冠肺炎疫情，作為全球大流行病事件，是新中國(guó)成立以來(lái)傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。疫情對(duì)我國(guó)人民生命健康造成了嚴(yán)重威脅，給我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來(lái)持續(xù)影響。首先，本次疫情對(duì)我國(guó)居民的生命安全造成較大危害。其次，本次疫情對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生較大影響。一是防疫隔離政策限制了人員和物資流動(dòng)，經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩，餐飲、住宿等服務(wù)業(yè)難以復(fù)蘇，中小企業(yè)生存壓力增大；二是疫情一定程度上壓縮了我國(guó)財(cái)政政策空間，防疫資金超過千億元，減稅降費(fèi)背景下財(cái)政壓力空前；三是全球疫情的發(fā)展使得各國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展受阻，而全球經(jīng)濟(jì)增速下行將嚴(yán)重影響我國(guó)對(duì)外貿(mào)易；四是疫情的常態(tài)化發(fā)展使得我國(guó)社會(huì)治理、人民生活等諸多方面都受到負(fù)面的影響。站在全球新冠疫情肆虐滿兩年、疫情管控向常態(tài)化轉(zhuǎn)變的時(shí)間點(diǎn)上，有必要重新思考和審視保險(xiǎn)機(jī)制在應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用和意義。

一、保險(xiǎn)保障體系是控制突發(fā)公共事件損失的有效手段

在此次新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，武漢地區(qū)疑似患者出現(xiàn)因貧棄醫(yī)、出城逃離等助推疫情擴(kuò)散的現(xiàn)象，增大了后期疫情防控難度，擴(kuò)大了災(zāi)害損失。這類現(xiàn)象的原因之一在于現(xiàn)行保險(xiǎn)保障體系的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力不強(qiáng)、保障力度不足、覆蓋范圍不廣，未能在疫情早期及時(shí)發(fā)揮為疑似患者緩解醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失的應(yīng)有功能。

已有文獻(xiàn)研究認(rèn)為，最有效的傳染病疫情及時(shí)控制的措施是對(duì)疑似患者采取“四早”措施，即“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”，疑似患者主動(dòng)及時(shí)就醫(yī)而非“逃離”疫情發(fā)生地對(duì)于將疫情控制在較小范圍內(nèi)有重要幫助。保障“四早”的關(guān)鍵之一是建立健全應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和保險(xiǎn)保障機(jī)制，針對(duì)突發(fā)疫情及時(shí)采取有效措施，保障患者不受醫(yī)療費(fèi)用的困擾，及時(shí)就醫(yī)?；仡櫛敬我咔樵缙谇闆r，部分居民不主動(dòng)就醫(yī)甚至“逃離武漢”的一個(gè)重要原因，是擔(dān)心感染病毒而產(chǎn)生的高額治療費(fèi)用和隔離支出：例如，《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》2020年1月5日曾報(bào)道，“患者多為華南海鮮市場(chǎng)商戶打工者，個(gè)別已無(wú)力承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)”，引起一定恐慌；財(cái)經(jīng)網(wǎng)曾報(bào)道，新冠肺炎疫情早期一名年輕孕婦在發(fā)病到過世12 天內(nèi)，花費(fèi)20 多萬(wàn)元，除“新農(nóng)合”報(bào)銷6 萬(wàn)多元、社會(huì)籌款4 萬(wàn)多元外，其他費(fèi)用自負(fù)，最終，因無(wú)力承擔(dān)治療費(fèi)用，家人同意放棄治療。我國(guó)居民在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中因擔(dān)心醫(yī)治費(fèi)用過高而拒絕治療甚至逃跑的現(xiàn)象并非僅在本次疫情中出現(xiàn)，非典期間北京也曾發(fā)生過一名低收入非典疑似患者因無(wú)法支付200元檢查費(fèi)而逃跑并在公交車上暈倒的事件（https://business.sohu.com/56/75/article209677556.shtml）。同時(shí)，除了可能較為高昂的診療費(fèi)用之外，因治療傳染病而產(chǎn)生的隔離費(fèi)用，以及確診傳染病而造成的歧視帶來(lái)的終身收入損失，也是疑似患者不愿意及時(shí)就醫(yī)的重要原因。

?圖1 傳染病感染譜冰山現(xiàn)象

傳染病等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的傳播與識(shí)別存在一定的規(guī)律，圖1 以傳染病為例所展示的傳染病感染譜冰山現(xiàn)象，揭示了病原攜帶者的不同人群分類以及就診病例數(shù)量對(duì)于傳染病識(shí)別的重要性。從全社會(huì)疫情防控角度而言，疑似患者盡早就醫(yī)對(duì)于防止疫情擴(kuò)散有重要作用：一是短期內(nèi)大量相同癥狀患者就醫(yī)容易引起有關(guān)部門注意，促使有關(guān)部門調(diào)集資源對(duì)疾病進(jìn)行研究，根據(jù)傳染病感染譜冰山現(xiàn)象，就診病例越多，流行病學(xué)專家越容易警覺傳染?。欢蔷芙^及時(shí)確診并治療會(huì)造成病情惡化，提高救治難度；三是疑似患者可能自行轉(zhuǎn)移至其余城市尋求低成本治療渠道或者采取非正規(guī)治療手段，造成疾病擴(kuò)散。因此，保證疑似患者盡快確診并隔離治療具有較強(qiáng)的正外部性，而較高的診療費(fèi)用將會(huì)抑制疑似患者的就醫(yī)需求，在外部性存在下會(huì)導(dǎo)致社會(huì)總福利的損失，故全社會(huì)應(yīng)共同努力保證疑似患者盡早就診。

運(yùn)用新技術(shù)提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力、厘清保險(xiǎn)對(duì)于疫情的作用機(jī)制能夠完善現(xiàn)行的保險(xiǎn)保障體系，有助于盡早識(shí)別與隔離疑似患者，增強(qiáng)社會(huì)應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生危機(jī)的能力。首先，政府可通過新技術(shù)盡早識(shí)別疫情，以支持社保部門和保險(xiǎn)公司更加及時(shí)地提供針對(duì)性保險(xiǎn)服務(wù)和調(diào)配資源。在疫情早期局部出現(xiàn)時(shí)，患者可能在政府確認(rèn)前便對(duì)病毒傳播做出反應(yīng)，如離開疫情發(fā)生地、上網(wǎng)查找相關(guān)信息甚至自行就醫(yī)等。因而，政府可利用居民個(gè)體規(guī)避性行為的記錄，如出行數(shù)據(jù)、社交媒體數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷數(shù)據(jù)等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，從而提前預(yù)警社保部門和保險(xiǎn)公司，使其加快資本準(zhǔn)備、及時(shí)提供疫情保險(xiǎn)產(chǎn)品或增加相關(guān)條款，確保保險(xiǎn)保障體系在疫情初期便能高效地發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)墓δ?，及時(shí)幫助民眾有能力就醫(yī)。其次，部分疑似患者可能因本身沒有社會(huì)保險(xiǎn)或商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)轉(zhuǎn)移醫(yī)療費(fèi)用支出而無(wú)法及時(shí)就醫(yī)，這就要求我國(guó)已有的保險(xiǎn)保障體系具有更高的覆蓋程度和保障力度。保險(xiǎn)事后補(bǔ)償機(jī)制通過定向賠付能夠提高疑似患者的支付能力，尤其利于減輕低收入者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，改善其風(fēng)險(xiǎn)決策和就醫(yī)行為，減少因貧棄醫(yī)、出城逃避等現(xiàn)象，從而有助于抑制疫情擴(kuò)散。

二、保險(xiǎn)保障體系在疫情常態(tài)化管控下繼續(xù)發(fā)揮“穩(wěn)定器”作用

新冠疫情在我國(guó)已經(jīng)得到了較為有效的控制，大規(guī)模疫情暴發(fā)的局面已被遏制，因此防控工作也從2020 年下半年開始逐漸由應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)向常態(tài)化。當(dāng)前“動(dòng)態(tài)清零”的防控目標(biāo)要求：堅(jiān)持佩戴口罩；保持社交距離；對(duì)病例和無(wú)癥狀感染者早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告，迅速開展流行病學(xué)調(diào)查，落實(shí)早隔離、早治療措施，依法依規(guī)、科學(xué)劃定防控區(qū)域范圍至樓棟、病區(qū)、居民小區(qū)、自然村組等最小單元，果斷采取措施切斷傳播途徑，盡最大可能降低感染風(fēng)險(xiǎn)。疫情初期以全國(guó)為范圍的大規(guī)模封鎖政策不再延續(xù)，而是依靠早期的檢測(cè)和流調(diào)，更為精準(zhǔn)地對(duì)可能的感染人群實(shí)施隔離與阻斷，這意味著“被隔離”可能是常態(tài)化管理下后疫情時(shí)期人們最廣泛面臨的風(fēng)險(xiǎn)因素。

一旦被確定為密切接觸者等可能的病毒感染人群，就將面臨“隔離”風(fēng)險(xiǎn)：一是出行受限，按照隔離的一般要求，在指定地點(diǎn)集中隔離或居家隔離期間不可以離開隔離地點(diǎn)，因此早前計(jì)劃的出行將被迫延誤或取消；二是間接的損失，在隔離期間由于出行受限將很難繼續(xù)原有工作、生活和學(xué)習(xí)，且隔離時(shí)間較長(zhǎng)，將會(huì)對(duì)被隔離人的收入造成一定的負(fù)面影響，這種影響對(duì)按天計(jì)薪的體力勞動(dòng)者來(lái)說尤為巨大；三是隔離成本，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行政策要求，被隔離人在隔離期間的費(fèi)用需自理，這意味著被隔離后在集中隔離點(diǎn)產(chǎn)生的住宿費(fèi)和餐費(fèi)將成為個(gè)人負(fù)擔(dān)成本。因此，“被隔離”實(shí)際上面臨著原有工作和生活被完全打斷，并在收入減少的基礎(chǔ)上承擔(dān)較大經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)。

保險(xiǎn)將成為“隔離”風(fēng)險(xiǎn)很好的分擔(dān)機(jī)制。顯然，這種“隔離”風(fēng)險(xiǎn)符合可保風(fēng)險(xiǎn)的定義：在目前國(guó)內(nèi)疫情呈現(xiàn)偶發(fā)的、零散的這一基本條件下，個(gè)人被隔離的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上是偶然的，且是意外的，很難被人為地操控；同時(shí)，這種風(fēng)險(xiǎn)的損失是可計(jì)量的，其概率是可觀測(cè)的；更重要的是，這種風(fēng)險(xiǎn)擁有大量的同質(zhì)標(biāo)的。保險(xiǎn)的分擔(dān)機(jī)制將會(huì)很好地化解對(duì)單個(gè)個(gè)體造成巨大災(zāi)難與損失這一風(fēng)險(xiǎn)，更好地發(fā)揮社會(huì)共擔(dān)功能。疫情防控進(jìn)入常態(tài)化管理以來(lái)，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司相繼推出了針對(duì)“隔離”風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)品：一是航班（車次）改退及延誤險(xiǎn)；二是新冠隔離險(xiǎn)，這一險(xiǎn)種對(duì)因新冠隔離而產(chǎn)生的住宿和餐飲費(fèi)用予以定額給付，同時(shí)有些產(chǎn)品也會(huì)對(duì)確診新冠這一事件予以賠付；三是新冠檢測(cè)及疫苗險(xiǎn)，檢測(cè)險(xiǎn)主要針對(duì)檢測(cè)費(fèi)用予以賠付，而疫苗險(xiǎn)則針對(duì)注射新冠疫苗后可能的不良反應(yīng)予以賠付。這些險(xiǎn)種都在一定程度上分散了常態(tài)化防控下的疫情風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)了社會(huì)共擔(dān)共助的機(jī)制，成為后疫情時(shí)期有效的“穩(wěn)定器”。

三、我國(guó)保險(xiǎn)保障體系在應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共事件時(shí)的不足和建議

我國(guó)保險(xiǎn)保障體系在應(yīng)對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)的表現(xiàn)較之前有很大進(jìn)步，但仍有提升空間。事實(shí)上，在2020年1月20日全社會(huì)明確新冠病毒人傳人之后，1 月21 日武漢市即表示確診患者全部診療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和財(cái)政兜底；1 月22 日國(guó)家醫(yī)療保障總局和財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》，將醫(yī)保和財(cái)政兜底的政策拓展到全國(guó)范圍內(nèi)的確診患者；1 月25 日國(guó)家財(cái)政部和衛(wèi)健委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控有關(guān)經(jīng)費(fèi)保障政策的通知》，重申全國(guó)范圍內(nèi)確診患者全部診療費(fèi)用由醫(yī)保和財(cái)政兜底，并且明確了中央財(cái)政對(duì)地方財(cái)政的補(bǔ)助額度；1 月27 日，國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室、財(cái)政部辦公廳和國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補(bǔ)充通知》，將原來(lái)適用于已確診新冠肺炎患者的國(guó)家醫(yī)保政策，進(jìn)一步拓展適用到疑似患者的身上。相較于政府在2003 年非典期間直到當(dāng)年5 月才明確對(duì)農(nóng)民工群體免費(fèi)醫(yī)治（其他患者仍需部分自費(fèi)），此次疫情中政府迅速采取“應(yīng)收盡收，免費(fèi)診療”的政策，體現(xiàn)出我國(guó)對(duì)于傳染病類疫情的管理能力有較大提升，顯示出我國(guó)的制度優(yōu)勢(shì)。不過，從政府文件對(duì)新冠肺炎醫(yī)治費(fèi)用的減免時(shí)間線上看，對(duì)疑似患者承擔(dān)醫(yī)治費(fèi)用的文件相較于已確診患者醫(yī)治費(fèi)用的文件晚頒發(fā)6 天，可以看出此次疫情中我國(guó)的保險(xiǎn)保障制度本身就經(jīng)歷了多次調(diào)整、保障水平逐步提升的過程。

綜合疫情初期和常態(tài)化管控兩階段來(lái)看，本次疫情暴露出了我國(guó)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中保險(xiǎn)保障體系具有明顯短板。具體體現(xiàn)在以下四個(gè)方面：第一，保險(xiǎn)保障體系反應(yīng)速度慢。由于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力不足，我國(guó)的“基本醫(yī)療保險(xiǎn)—商業(yè)保險(xiǎn)”體系未能在疫情初期及時(shí)做出合理應(yīng)對(duì)。盡管在疫情暴發(fā)后期逐漸出現(xiàn)了不少針對(duì)新冠肺炎的保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、保險(xiǎn)條款增加以及疑似患者免費(fèi)診療政策，但這些保障措施明顯滯后于疫情發(fā)展。合理的保險(xiǎn)保障機(jī)制應(yīng)當(dāng)在疫情初期第一時(shí)間發(fā)揮其轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)償損失的應(yīng)有功能，幫助抑制疫情擴(kuò)散。第二，社會(huì)保險(xiǎn)體系保障力度仍有所不足。本次疫情中部分居民自費(fèi)直接支出仍然較多，尤其是在武漢疫情暴發(fā)初期，部分居民面對(duì)高額的自負(fù)金額選擇了采取非正規(guī)治療手段，未主動(dòng)在公共醫(yī)療體系之中醫(yī)治。第三，商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)銜接緊密度有待提高。盡管大病保險(xiǎn)制度屬于中國(guó)的制度創(chuàng)新，能夠顯著提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付彈性，但此次疫情表明，大病保險(xiǎn)保障力度仍有提高空間，政府購(gòu)買服務(wù)力度可繼續(xù)加大，財(cái)政籌資方法亟待創(chuàng)新。此次疫情中商業(yè)保險(xiǎn)賠付金額占醫(yī)療總支出比例較低，若商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋程度較高，商業(yè)保險(xiǎn)系統(tǒng)可減輕醫(yī)保財(cái)政支出壓力。第四，商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋率有待提高，此次疫情中商業(yè)保險(xiǎn)賠付金額較低，除醫(yī)療費(fèi)用外，部分商業(yè)保險(xiǎn)如重疾險(xiǎn)可以進(jìn)一步減緩家庭的收入損失。近年來(lái)我國(guó)家庭部門杠桿率上升，財(cái)務(wù)穩(wěn)健性（即抗風(fēng)險(xiǎn)能力）下降，疫情導(dǎo)致的失業(yè)更易抑制消費(fèi)和投資，而來(lái)自商業(yè)保險(xiǎn)的賠付有助于緩解家庭部門損失，打破“失業(yè)—消費(fèi)投資抑制—失業(yè)”的惡性循環(huán)。

在我國(guó)重大公共衛(wèi)生事件保險(xiǎn)保障體系尚未成熟之前，以短期較大的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和財(cái)政支出壓力換取疫情盡快控制并恢復(fù)正常社會(huì)運(yùn)轉(zhuǎn)，是合理的選擇。但在此次疫情中，從重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的識(shí)別、患者就醫(yī)選擇、困難群眾救助等角度而言，我國(guó)的保險(xiǎn)保障體系仍存在改進(jìn)的必要。為有效應(yīng)對(duì)下一次可能發(fā)生的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我國(guó)理想的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件保險(xiǎn)保障體系應(yīng)該通過以下機(jī)制發(fā)揮更好的作用：運(yùn)用新科技構(gòu)建重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，為后續(xù)保險(xiǎn)賠付、針對(duì)性保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)等應(yīng)對(duì)措施的及時(shí)形成提供有力支撐，構(gòu)成“預(yù)警—保險(xiǎn)保障”的高效聯(lián)動(dòng)；完善“基本醫(yī)療保險(xiǎn)—商業(yè)保險(xiǎn)”體系，在疫情暴發(fā)時(shí)通過減少醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)來(lái)改善疑似患者風(fēng)險(xiǎn)決策和就醫(yī)行為，減少因貧棄醫(yī)、出城逃避等助推疫情擴(kuò)散的現(xiàn)象，從醫(yī)療救治的支付端降低重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的負(fù)面沖擊與影響。