許 閑 復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險管理與保險學(xué)系

最早發(fā)現(xiàn)于2020年初的新冠肺炎疫情，作為全球大流行病事件，是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。疫情對我國人民生命健康造成了嚴重威脅，給我國經(jīng)濟社會發(fā)展帶來持續(xù)影響。首先，本次疫情對我國居民的生命安全造成較大危害。其次，本次疫情對我國經(jīng)濟發(fā)展產(chǎn)生較大影響。一是防疫隔離政策限制了人員和物資流動，經(jīng)濟增長放緩，餐飲、住宿等服務(wù)業(yè)難以復(fù)蘇，中小企業(yè)生存壓力增大；二是疫情一定程度上壓縮了我國財政政策空間，防疫資金超過千億元，減稅降費背景下財政壓力空前；三是全球疫情的發(fā)展使得各國經(jīng)濟發(fā)展受阻，而全球經(jīng)濟增速下行將嚴重影響我國對外貿(mào)易；四是疫情的常態(tài)化發(fā)展使得我國社會治理、人民生活等諸多方面都受到負面的影響。站在全球新冠疫情肆虐滿兩年、疫情管控向常態(tài)化轉(zhuǎn)變的時間點上，有必要重新思考和審視保險機制在應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用和意義。

一、保險保障體系是控制突發(fā)公共事件損失的有效手段

在此次新冠肺炎疫情暴發(fā)初期，武漢地區(qū)疑似患者出現(xiàn)因貧棄醫(yī)、出城逃離等助推疫情擴散的現(xiàn)象，增大了后期疫情防控難度，擴大了災(zāi)害損失。這類現(xiàn)象的原因之一在于現(xiàn)行保險保障體系的風(fēng)險識別能力不強、保障力度不足、覆蓋范圍不廣，未能在疫情早期及時發(fā)揮為疑似患者緩解醫(yī)療費用負擔(dān)、補償經(jīng)濟損失的應(yīng)有功能。

已有文獻研究認為，最有效的傳染病疫情及時控制的措施是對疑似患者采取“四早”措施，即“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療”，疑似患者主動及時就醫(yī)而非“逃離”疫情發(fā)生地對于將疫情控制在較小范圍內(nèi)有重要幫助。保障“四早”的關(guān)鍵之一是建立健全應(yīng)對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險預(yù)警和保險保障機制，針對突發(fā)疫情及時采取有效措施，保障患者不受醫(yī)療費用的困擾，及時就醫(yī)?；仡櫛敬我咔樵缙谇闆r，部分居民不主動就醫(yī)甚至“逃離武漢”的一個重要原因，是擔(dān)心感染病毒而產(chǎn)生的高額治療費用和隔離支出：例如，《中國經(jīng)營報》2020年1月5日曾報道，“患者多為華南海鮮市場商戶打工者，個別已無力承擔(dān)醫(yī)藥費”，引起一定恐慌；財經(jīng)網(wǎng)曾報道，新冠肺炎疫情早期一名年輕孕婦在發(fā)病到過世12 天內(nèi)，花費20 多萬元，除“新農(nóng)合”報銷6 萬多元、社會籌款4 萬多元外，其他費用自負，最終，因無力承擔(dān)治療費用，家人同意放棄治療。我國居民在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中因擔(dān)心醫(yī)治費用過高而拒絕治療甚至逃跑的現(xiàn)象并非僅在本次疫情中出現(xiàn)，非典期間北京也曾發(fā)生過一名低收入非典疑似患者因無法支付200元檢查費而逃跑并在公交車上暈倒的事件（https://business.sohu.com/56/75/article209677556.shtml）。同時，除了可能較為高昂的診療費用之外，因治療傳染病而產(chǎn)生的隔離費用，以及確診傳染病而造成的歧視帶來的終身收入損失，也是疑似患者不愿意及時就醫(yī)的重要原因。

?圖1 傳染病感染譜冰山現(xiàn)象

傳染病等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的傳播與識別存在一定的規(guī)律，圖1 以傳染病為例所展示的傳染病感染譜冰山現(xiàn)象，揭示了病原攜帶者的不同人群分類以及就診病例數(shù)量對于傳染病識別的重要性。從全社會疫情防控角度而言，疑似患者盡早就醫(yī)對于防止疫情擴散有重要作用：一是短期內(nèi)大量相同癥狀患者就醫(yī)容易引起有關(guān)部門注意，促使有關(guān)部門調(diào)集資源對疾病進行研究，根據(jù)傳染病感染譜冰山現(xiàn)象，就診病例越多，流行病學(xué)專家越容易警覺傳染??；二是拒絕及時確診并治療會造成病情惡化，提高救治難度；三是疑似患者可能自行轉(zhuǎn)移至其余城市尋求低成本治療渠道或者采取非正規(guī)治療手段，造成疾病擴散。因此，保證疑似患者盡快確診并隔離治療具有較強的正外部性，而較高的診療費用將會抑制疑似患者的就醫(yī)需求，在外部性存在下會導(dǎo)致社會總福利的損失，故全社會應(yīng)共同努力保證疑似患者盡早就診。

運用新技術(shù)提升風(fēng)險預(yù)警能力、厘清保險對于疫情的作用機制能夠完善現(xiàn)行的保險保障體系，有助于盡早識別與隔離疑似患者，增強社會應(yīng)對公共衛(wèi)生危機的能力。首先，政府可通過新技術(shù)盡早識別疫情，以支持社保部門和保險公司更加及時地提供針對性保險服務(wù)和調(diào)配資源。在疫情早期局部出現(xiàn)時，患者可能在政府確認前便對病毒傳播做出反應(yīng)，如離開疫情發(fā)生地、上網(wǎng)查找相關(guān)信息甚至自行就醫(yī)等。因而，政府可利用居民個體規(guī)避性行為的記錄，如出行數(shù)據(jù)、社交媒體數(shù)據(jù)、醫(yī)療保險報銷數(shù)據(jù)等進行風(fēng)險識別，從而提前預(yù)警社保部門和保險公司，使其加快資本準(zhǔn)備、及時提供疫情保險產(chǎn)品或增加相關(guān)條款，確保保險保障體系在疫情初期便能高效地發(fā)揮風(fēng)險轉(zhuǎn)移、經(jīng)濟補償?shù)墓δ埽皶r幫助民眾有能力就醫(yī)。其次，部分疑似患者可能因本身沒有社會保險或商業(yè)保險來轉(zhuǎn)移醫(yī)療費用支出而無法及時就醫(yī)，這就要求我國已有的保險保障體系具有更高的覆蓋程度和保障力度。保險事后補償機制通過定向賠付能夠提高疑似患者的支付能力，尤其利于減輕低收入者的醫(yī)療費用負擔(dān)，改善其風(fēng)險決策和就醫(yī)行為，減少因貧棄醫(yī)、出城逃避等現(xiàn)象，從而有助于抑制疫情擴散。

二、保險保障體系在疫情常態(tài)化管控下繼續(xù)發(fā)揮“穩(wěn)定器”作用

新冠疫情在我國已經(jīng)得到了較為有效的控制，大規(guī)模疫情暴發(fā)的局面已被遏制，因此防控工作也從2020 年下半年開始逐漸由應(yīng)急狀態(tài)轉(zhuǎn)向常態(tài)化。當(dāng)前“動態(tài)清零”的防控目標(biāo)要求：堅持佩戴口罩；保持社交距離；對病例和無癥狀感染者早發(fā)現(xiàn)、早報告，迅速開展流行病學(xué)調(diào)查，落實早隔離、早治療措施，依法依規(guī)、科學(xué)劃定防控區(qū)域范圍至樓棟、病區(qū)、居民小區(qū)、自然村組等最小單元，果斷采取措施切斷傳播途徑，盡最大可能降低感染風(fēng)險。疫情初期以全國為范圍的大規(guī)模封鎖政策不再延續(xù)，而是依靠早期的檢測和流調(diào)，更為精準(zhǔn)地對可能的感染人群實施隔離與阻斷，這意味著“被隔離”可能是常態(tài)化管理下后疫情時期人們最廣泛面臨的風(fēng)險因素。

一旦被確定為密切接觸者等可能的病毒感染人群，就將面臨“隔離”風(fēng)險：一是出行受限，按照隔離的一般要求，在指定地點集中隔離或居家隔離期間不可以離開隔離地點，因此早前計劃的出行將被迫延誤或取消；二是間接的損失，在隔離期間由于出行受限將很難繼續(xù)原有工作、生活和學(xué)習(xí)，且隔離時間較長，將會對被隔離人的收入造成一定的負面影響，這種影響對按天計薪的體力勞動者來說尤為巨大；三是隔離成本，根據(jù)我國現(xiàn)行政策要求，被隔離人在隔離期間的費用需自理，這意味著被隔離后在集中隔離點產(chǎn)生的住宿費和餐費將成為個人負擔(dān)成本。因此，“被隔離”實際上面臨著原有工作和生活被完全打斷，并在收入減少的基礎(chǔ)上承擔(dān)較大經(jīng)濟損失的風(fēng)險。

保險將成為“隔離”風(fēng)險很好的分擔(dān)機制。顯然，這種“隔離”風(fēng)險符合可保風(fēng)險的定義：在目前國內(nèi)疫情呈現(xiàn)偶發(fā)的、零散的這一基本條件下，個人被隔離的風(fēng)險實際上是偶然的，且是意外的，很難被人為地操控；同時，這種風(fēng)險的損失是可計量的，其概率是可觀測的；更重要的是，這種風(fēng)險擁有大量的同質(zhì)標(biāo)的。保險的分擔(dān)機制將會很好地化解對單個個體造成巨大災(zāi)難與損失這一風(fēng)險，更好地發(fā)揮社會共擔(dān)功能。疫情防控進入常態(tài)化管理以來，我國商業(yè)保險公司相繼推出了針對“隔離”風(fēng)險的產(chǎn)品：一是航班（車次）改退及延誤險；二是新冠隔離險，這一險種對因新冠隔離而產(chǎn)生的住宿和餐飲費用予以定額給付，同時有些產(chǎn)品也會對確診新冠這一事件予以賠付；三是新冠檢測及疫苗險，檢測險主要針對檢測費用予以賠付，而疫苗險則針對注射新冠疫苗后可能的不良反應(yīng)予以賠付。這些險種都在一定程度上分散了常態(tài)化防控下的疫情風(fēng)險，體現(xiàn)了社會共擔(dān)共助的機制，成為后疫情時期有效的“穩(wěn)定器”。

三、我國保險保障體系在應(yīng)對重大突發(fā)公共事件時的不足和建議

我國保險保障體系在應(yīng)對重大風(fēng)險事件時的表現(xiàn)較之前有很大進步，但仍有提升空間。事實上，在2020年1月20日全社會明確新冠病毒人傳人之后，1 月21 日武漢市即表示確診患者全部診療費用由基本醫(yī)療保險和財政兜底；1 月22 日國家醫(yī)療保障總局和財政部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障的通知》，將醫(yī)保和財政兜底的政策拓展到全國范圍內(nèi)的確診患者；1 月25 日國家財政部和衛(wèi)健委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控有關(guān)經(jīng)費保障政策的通知》，重申全國范圍內(nèi)確診患者全部診療費用由醫(yī)保和財政兜底，并且明確了中央財政對地方財政的補助額度；1 月27 日，國家醫(yī)療保障局辦公室、財政部辦公廳和國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情醫(yī)療保障工作的補充通知》，將原來適用于已確診新冠肺炎患者的國家醫(yī)保政策，進一步拓展適用到疑似患者的身上。相較于政府在2003 年非典期間直到當(dāng)年5 月才明確對農(nóng)民工群體免費醫(yī)治（其他患者仍需部分自費），此次疫情中政府迅速采取“應(yīng)收盡收，免費診療”的政策，體現(xiàn)出我國對于傳染病類疫情的管理能力有較大提升，顯示出我國的制度優(yōu)勢。不過，從政府文件對新冠肺炎醫(yī)治費用的減免時間線上看，對疑似患者承擔(dān)醫(yī)治費用的文件相較于已確診患者醫(yī)治費用的文件晚頒發(fā)6 天，可以看出此次疫情中我國的保險保障制度本身就經(jīng)歷了多次調(diào)整、保障水平逐步提升的過程。

綜合疫情初期和常態(tài)化管控兩階段來看，本次疫情暴露出了我國重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中保險保障體系具有明顯短板。具體體現(xiàn)在以下四個方面：第一，保險保障體系反應(yīng)速度慢。由于風(fēng)險預(yù)警能力不足，我國的“基本醫(yī)療保險—商業(yè)保險”體系未能在疫情初期及時做出合理應(yīng)對。盡管在疫情暴發(fā)后期逐漸出現(xiàn)了不少針對新冠肺炎的保險產(chǎn)品設(shè)計、保險條款增加以及疑似患者免費診療政策，但這些保障措施明顯滯后于疫情發(fā)展。合理的保險保障機制應(yīng)當(dāng)在疫情初期第一時間發(fā)揮其轉(zhuǎn)移風(fēng)險、補償損失的應(yīng)有功能，幫助抑制疫情擴散。第二，社會保險體系保障力度仍有所不足。本次疫情中部分居民自費直接支出仍然較多，尤其是在武漢疫情暴發(fā)初期，部分居民面對高額的自負金額選擇了采取非正規(guī)治療手段，未主動在公共醫(yī)療體系之中醫(yī)治。第三，商業(yè)保險與社會保險銜接緊密度有待提高。盡管大病保險制度屬于中國的制度創(chuàng)新，能夠顯著提高基本醫(yī)療保險的賠付彈性，但此次疫情表明，大病保險保障力度仍有提高空間，政府購買服務(wù)力度可繼續(xù)加大，財政籌資方法亟待創(chuàng)新。此次疫情中商業(yè)保險賠付金額占醫(yī)療總支出比例較低，若商業(yè)保險覆蓋程度較高，商業(yè)保險系統(tǒng)可減輕醫(yī)保財政支出壓力。第四，商業(yè)保險覆蓋率有待提高，此次疫情中商業(yè)保險賠付金額較低，除醫(yī)療費用外，部分商業(yè)保險如重疾險可以進一步減緩家庭的收入損失。近年來我國家庭部門杠桿率上升，財務(wù)穩(wěn)健性（即抗風(fēng)險能力）下降，疫情導(dǎo)致的失業(yè)更易抑制消費和投資，而來自商業(yè)保險的賠付有助于緩解家庭部門損失，打破“失業(yè)—消費投資抑制—失業(yè)”的惡性循環(huán)。

在我國重大公共衛(wèi)生事件保險保障體系尚未成熟之前，以短期較大的基本醫(yī)療保險和財政支出壓力換取疫情盡快控制并恢復(fù)正常社會運轉(zhuǎn)，是合理的選擇。但在此次疫情中，從重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的識別、患者就醫(yī)選擇、困難群眾救助等角度而言，我國的保險保障體系仍存在改進的必要。為有效應(yīng)對下一次可能發(fā)生的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我國理想的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件保險保障體系應(yīng)該通過以下機制發(fā)揮更好的作用：運用新科技構(gòu)建重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的早期風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，為后續(xù)保險賠付、針對性保險產(chǎn)品設(shè)計等應(yīng)對措施的及時形成提供有力支撐，構(gòu)成“預(yù)警—保險保障”的高效聯(lián)動；完善“基本醫(yī)療保險—商業(yè)保險”體系，在疫情暴發(fā)時通過減少醫(yī)療費用負擔(dān)來改善疑似患者風(fēng)險決策和就醫(yī)行為，減少因貧棄醫(yī)、出城逃避等助推疫情擴散的現(xiàn)象，從醫(yī)療救治的支付端降低重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的負面沖擊與影響。