勞誠臣，覃東瓊，黃 煜，韋 姣，韋鳳仙，余媛媛

柳州市中醫(yī)醫(yī)院(柳州市壯醫(yī)醫(yī)院)超聲醫(yī)學科，廣西 柳州 545001

腦卒中為神經(jīng)系統(tǒng)常見的疾病，多數(shù)在發(fā)病后遺留有肢體功能障礙，而且近年來發(fā)病率逐年升高，多數(shù)患者遺留有肢體功能障礙，部分患者容易出現(xiàn)偏癱后肩周軟組織損傷，屬于常見的并發(fā)癥，對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，好發(fā)于卒中后2～3個月[1]。卒中后肢體功能障礙診斷方法較多，包括CT、核磁共振等方法，但是診斷的特異性不高，而且可重復檢查效果不佳，肌骨超聲(musculoskeletal ultrasound，MSUS)屬于利用肌肉骨骼系統(tǒng)診斷病變的影像檢查方法，可以對患者肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼影像特點進行顯現(xiàn)，在運動醫(yī)學、骨關(guān)節(jié)疾病中廣泛應(yīng)用，具有分辨率高、無創(chuàng)、可重復檢查的優(yōu)勢，但是在卒中后肢體功能障礙應(yīng)用中較為少見[2]。本研究為了尋找更為可靠的診斷腦梗死后肩周軟組織損傷的方法，同時也為了進一步提供評價治療效果的手段，采用肌骨超聲開展檢查并進行相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月我院收治的165例腦梗死后偏癱患者并發(fā)肩周軟組織損傷患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表分為超聲指導組(采用基礎(chǔ)康復治療+超聲引導下注射藥物治療)83例、常規(guī)組(采用基礎(chǔ)康復治療)82例。本研究患者及家屬知情同意并獲得批準。納入標準：患者具有腦梗死病史，腦梗后出現(xiàn)偏癱；患者年齡45～75歲；患者腦梗死后經(jīng)過急性期治療，目前生命體征平穩(wěn)、意識及認知功能無明顯的障礙；患者主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩部疼痛、活動功能首先明顯。排除標準：癡呆、語言障礙；既往有精神疾病或精神障礙的患者；嚴重的軀體疼痛疾病或癌癥晚期患者；腦梗死前患者伴有不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙疾病、神經(jīng)肌肉疾病等。

1.2 方法

1.2.1肌骨超聲(MSKUS)檢測

儀器為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的M9彩色多普勒超聲儀。探頭頻率：7～12 MHz，患者取坐臥位，依次沿著肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱、肩鎖關(guān)節(jié)進行掃描，結(jié)合患者關(guān)節(jié)活動情況重點分析肌腱連續(xù)性、回聲、血流變化。兩位肌骨超聲醫(yī)師負責超聲掃描每一位患者，均采用盲法分別對每位患者進行檢查，由兩位醫(yī)師獨立分析。若超聲掃描一致時，則為此時段該患者的超聲檢查結(jié)果，若檢查結(jié)果不同時，兩位專家協(xié)商后確定。

1.2.2治療措施

常規(guī)組：采取常規(guī)康復治療措施，包括應(yīng)用良肢位擺放、上肢作業(yè)、關(guān)節(jié)主動、被動訓練、步態(tài)訓練、神經(jīng)電刺激、超短波等康復手段開展綜合性治療，每天2次，連續(xù)治療1個月。超聲指導組：采用基礎(chǔ)康復治療+超聲(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司的M9彩色多普勒超聲)引導下注射藥物治療，康復治療同常規(guī)組，在超聲引導下在患者肩峰下滑囊進行藥物注射，藥物為倍他米松1 mL+2%利多卡因2 mL，超聲探頭縱軸置于肩峰下，在超聲引導下穿刺針沿著探頭長軸進行動態(tài)穿刺，針身呈現(xiàn)高回聲直線，穿刺進入滑囊內(nèi)注射時可見液性暗區(qū)增大，完畢后24 h禁止注射部位接觸水，24 h后開展康復訓練，每周注射1次，連續(xù)治療1個月。

1.2.3評價方法

患者坐位，兩名康復醫(yī)師分別使用通用量角器2次測量肩關(guān)節(jié)前屈、外展2個方向被動關(guān)節(jié)活動度；前屈、外展測量以肩峰為軸心，體側(cè)中線為固定臂，肱骨長軸為移動臂，對患者進行被動關(guān)節(jié)活動，在患者剛出現(xiàn)疼痛時進行角度測量，兩次測量結(jié)果的平均值作為最終測量值。記錄并評價兩組患者康復治療前、治療2周、治療8周時患者的肩關(guān)節(jié)疼痛程度(VAS評分)、肩關(guān)節(jié)前屈活動度、肩關(guān)節(jié)外展功能活動度的變化。

肩關(guān)節(jié)功能的綜合評價采用Constant-Murley評分系統(tǒng)[3]：該系統(tǒng)主要包括疼痛、肌力、日常活動、關(guān)節(jié)活動范圍，評分標準分別為15分、25分、20分、40分，評分越高，患者的肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 MSKUS診斷損傷情況

經(jīng)MSKUS檢測分析，其中肱二頭肌腱病變44.85%(74/165)、肩袖病變70.91%(117/165)、肩峰-三角肌下滑囊(SA-SD)病變29.09%(48/165)、肩鎖關(guān)節(jié)病變16.97%(28/165)。

2.2 一般資料對比

超聲指導組和常規(guī)組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、受教育年限、病程、NIHSS評分、性別、合并疾病等基線調(diào)查資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料對比

2.3 兩組患者的VAS評分比較

超聲指導組在康復治療2周、康復治療8周時的VAS評分均顯著低于常規(guī)組的，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的VAS評分比較分)

2.4 兩組患者的肩關(guān)節(jié)前屈活動度、肩關(guān)節(jié)外展功能活動度比較

超聲指導組在康復治療2周、康復治療8周時的肩關(guān)節(jié)前屈活動度、肩關(guān)節(jié)外展功能活動度均顯著大于常規(guī)組的，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 肩關(guān)節(jié)前屈活動度、肩關(guān)節(jié)外展功能活動度比較

2.5 肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分比較

超聲指導組在康復治療8周時的肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分均大于常規(guī)組的，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 肩關(guān)節(jié)功能評價分)

3 討論

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，國人中每年心法腦卒中150萬人，而且呈現(xiàn)增加趨勢，多數(shù)患者在腦卒中后會遺留有肩部并發(fā)癥，影響了患者肩關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，對患者卒中后康復以及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響[4]。目前臨床對于卒中后發(fā)生肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥的具體機制爭論不一，神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)是發(fā)生的常見原因，炎癥形成導致了肩關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛，隨著病情進展關(guān)節(jié)出現(xiàn)活動受限制[5]。臨床目前對于腦卒中患者發(fā)生肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥的早期診斷并開展治療一直處于探索中，目的是改善患者預后，X線、造影、CT和MRI等肩關(guān)節(jié)軟組織病變檢查方法臨床應(yīng)用上有一定局限性，無法對骨骼變化情況以及局部血流狀況進行分析，或者具有創(chuàng)傷性、價格昂貴，或者難以反復跟蹤檢查，尤其是偏癱患者難以長時間地維持在CT和MRI所需要的特殊體位，影響了檢查結(jié)果的準確性和可重復性，不利于病情動態(tài)觀察[6]。有研究認為，肌骨超聲提升了探頭頻率能夠?qū)Τ暡ㄞD(zhuǎn)變形成與血管相關(guān)的多普勒圖像對血流的方向與速度進行分析，因此對小血管和血流速度慢的血管敏感率高[7,8]。

本研究利用肌骨超聲對于腦卒中后肩關(guān)節(jié)損傷患者進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中后肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥以肩袖損傷最為常見，肩袖的主要作用是在肩關(guān)節(jié)運動時使肱骨頭和關(guān)節(jié)窩的相對位置保持穩(wěn)定，中風患者在急性期會出現(xiàn)肩部麻痹，由于肩袖周圍力量薄弱，偏癱側(cè)穩(wěn)定機制破壞，肩肱節(jié)律喪失，肱骨大結(jié)節(jié)反復轉(zhuǎn)動或牽扯并與肩峰及喙肩韌帶反復摩擦，容易導致肩袖損傷[9]。肱二頭肌腱病變在本研究中屬于第二高發(fā)病例，肱二頭肌長頭肌腱活動的支點為肱骨小結(jié)節(jié)，因此著力最大，肩部活動時，肌腱就會同結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁接觸緊密并進行摩擦，肌腱發(fā)生勞損，偏癱患者上肢多呈內(nèi)收內(nèi)旋體位，外力牽拉過程中，由于肌肉不協(xié)調(diào)運動，容易造成結(jié)節(jié)間溝受力不均，肱二頭肌長頭肌腱摩擦增多，形成了慢性勞損、炎癥滲出[10,11]。

本研究通過超聲引導開展注射治療輔助增強臨床療效。目前臨床認為腦卒中后肩關(guān)節(jié)并發(fā)癥容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，尤其是出現(xiàn)粘連后會導致患者組織康復受到影響，傳統(tǒng)的康復治療在一定程度上恢復患者肩部神經(jīng)肌肉運動控制，改善患者功能障礙與運動，避免了肌肉發(fā)生萎縮，促進了受傷區(qū)域組織的恢復，增強患者本體感覺，有利于肩關(guān)節(jié)功能的全方位恢復[12,13]。但是有學者發(fā)現(xiàn)部分肩關(guān)節(jié)損傷發(fā)生后肌肉細胞出現(xiàn)凋亡與代謝會造成患者肌肉力量變差，尤其是肩胛肌群肌肉存在不平衡與靈活性差均會導致肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常代償性運動改變肩袖的正常結(jié)構(gòu)及受力狀態(tài)，因此單純的常規(guī)訓練可能無法達到恢復效果[8,14]。本研究利用超聲引導注射治療，該方法通過局部注射利用超聲作為引導可以準確找到注射點，確保注射部位準確，通過局部注射藥物濃度起到了快速鎮(zhèn)痛的作用，藥物更容易吸收，提升了治療效果，而且局部的注射還可以緩解炎癥反應(yīng)，阻止神經(jīng)纖維同神經(jīng)節(jié)毒性和破壞作用，減少了患者治療后復發(fā)的可能性。超聲指導組在康復治療2周、康復治療8周時的VAS評分均低于常規(guī)組，提示超聲引導下注射藥物治療腦梗死后并發(fā)肩周軟組織損傷能夠顯著減輕患者疼痛。超聲指導組在康復治療2周、康復治療8周時的肩關(guān)節(jié)前屈活動度、肩關(guān)節(jié)外展功能活動度均大于常規(guī)組的，肩關(guān)節(jié)功能評分均大于常規(guī)組的，提示超聲引導下注射藥物治療腦梗死后并發(fā)肩周軟組織損傷可以顯著恢復患者肩關(guān)節(jié)活動程度，改善肩關(guān)節(jié)功能。

本研究分析了肌骨超聲應(yīng)用在腦梗死并發(fā)肩周軟組織損傷患者中的診斷作用，證實具有較好的診斷效能，同時利用超聲引導開展藥物注射治療有效提升了患者肩關(guān)節(jié)恢復。但是由于入組患者數(shù)量少，也未對肩痛致病因素明確化、有針對性地選擇治療方案進行對比，今后將采取客觀手段確定具體因素來檢驗超聲引導注射藥物對具體哪種發(fā)病原因產(chǎn)生療效，同時可進一步檢驗其在生物分子學中產(chǎn)生的影響。

綜上所述，MSKUS在診斷腦梗死后并發(fā)肩周軟組織損傷及指導臨床治療中具有重要的價值。