蘇 偉，朱大勇*，周大新，牛正宣，陳建偉

1.安徽省濉溪縣醫(yī)院骨一科，安徽 淮北 235100；2.淮北市人民醫(yī)院急診外科，安徽 淮北 235000

肱骨外髁骨折屬于兒童常見(jiàn)的骨折類型之一，并發(fā)癥較多，對(duì)患兒生存質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響，臨床一般采取開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定對(duì)移位明顯的肱骨外髁骨折開(kāi)展治療，但是對(duì)軟骨鉸鏈存在的骨折端穩(wěn)定患兒則主要進(jìn)行石膏固定，因此明確患兒骨折情況有助于臨床選擇治療方法[1]。目前臨床對(duì)于骨折的診斷方法較多，X線最為常用，但是常無(wú)法完全顯影，因此對(duì)移位小或者無(wú)移位肱骨外髁骨折則利用X線無(wú)法判斷，磁共振成像(MRI)軟組織分辨率高，可以進(jìn)行多方位、多參數(shù)成像，因此對(duì)兒童骨骺和關(guān)節(jié)軟骨損傷的檢查具有一定的優(yōu)勢(shì)，目前臨床對(duì)于兩種方法在肱骨外髁骨折診斷中的對(duì)比報(bào)道相對(duì)較少[2]。本研究對(duì)比了兩種影像學(xué)檢查方法在肱骨外髁骨折診斷中意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取急性肘關(guān)節(jié)外傷兒童94例，其中男52例，女42例；年齡1～13歲，平均年齡(6.90±0.92)歲；骨折部位：左側(cè)49例，右側(cè)45例；骨折原因：墜落41例，體育運(yùn)動(dòng)33例，其他20例；時(shí)間范圍：2019年1月至2021年1月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<14周歲；急性肘關(guān)節(jié)外傷后疑似肱骨外髁骨折；在本院行X線、MRI檢查；臨床影像學(xué)資料完整；患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI圖像質(zhì)量不佳；有病理性骨折；合并急慢性感染、骨腫瘤等疾病。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

X線檢查：采用美國(guó)GE Discovery XR656數(shù)字化X光機(jī)，照射參數(shù)：管電壓56 kV，管電流5 mAs。標(biāo)準(zhǔn)的肘關(guān)節(jié)側(cè)位像則要求肱骨內(nèi)、外側(cè)髁突在圖像上是重疊的。常規(guī)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位影像學(xué)檢查，結(jié)束掃描后，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富骨科醫(yī)師共同分析，取一致結(jié)果為最終診斷。

MRI檢查：儀器為荷蘭Philips Achieva Nova Dual 1.5T核磁共振檢查儀開(kāi)展診斷，采用8通道肘關(guān)節(jié)體表線圈，在各個(gè)旋轉(zhuǎn)體位下對(duì)肱骨遠(yuǎn)端掃描，冠狀3D-FSPGR T1加權(quán)像(TR=7.8 ms；TE=3.8 ms)，矢狀T2加權(quán)像(TR= 3000 ms；TE=90.7 ms)，層厚：3.0 mm，激勵(lì)次數(shù)：2次。掃描線應(yīng)平行于肱骨干中下段長(zhǎng)軸并平行于肱骨內(nèi)外髁連線，矢狀FS-T2WI掃描線垂直于肱骨內(nèi)外髁連線并平行于肱骨干中下段長(zhǎng)軸；軸位FS-T2WI，掃描線平行于肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，掃描范圍應(yīng)包括肱骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端至橈骨粗隆。

肱骨外髁骨折以手術(shù)術(shù)中觀察到骨折線或保守治療期間影像學(xué)顯示骨痂修復(fù)為診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 確診情況

94例急性肘關(guān)節(jié)外傷兒童中，確診肱骨外髁骨折74例，非肱骨外髁骨折20例；肱骨外髁骨折和非肱骨外髁骨折患兒臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 肱骨外髁骨折和非肱骨外髁骨折患兒臨床資料比較

2.2 X線、MRI診斷肱骨外髁骨折的價(jià)值

MRI診斷肱骨外髁骨折的靈敏性、準(zhǔn)確性和陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于X線檢查(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 X線、MRI診斷肱骨外髁骨折的價(jià)值

2.3 X線、MRI診斷肱骨滑車軟骨鏈完整性的價(jià)值

MRI診斷肱骨滑車軟骨鏈完整性的靈敏性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均明顯高于X線(P<0.05)；MRI和X線診斷肱骨滑車軟骨鏈完整性的特異性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 X線、MRI診斷肱骨滑車軟骨鏈完整性的價(jià)值

2.4 MRI冠狀位不同序列診斷肱骨外髁骨折的價(jià)值

MRI冠狀位3D-FS-FSPGR/3D-FSPGR序列診斷肱骨外髁骨折的靈敏性、準(zhǔn)確性和陰性預(yù)測(cè)值明顯高于FS-PDWI、FS-T2WI序列(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 MRI冠狀位不同序列診斷肱骨外髁骨折的價(jià)值

3 討論

兒童肱骨外髁骨折屬于兒童肘關(guān)節(jié)常見(jiàn)的損傷，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)屬于兒童肘關(guān)節(jié)內(nèi)最常見(jiàn)的骨折類型，占兒童肘關(guān)節(jié)意外骨折12%～20%，嚴(yán)重影響患兒身心健康[4]。肘關(guān)節(jié)內(nèi)組成骨在兒童時(shí)期尚未發(fā)育成熟，一般是形態(tài)不規(guī)則未骨化的二次化骨構(gòu)成。研究發(fā)現(xiàn)在特殊情況導(dǎo)致兒童跌倒手部著地，垂直應(yīng)力可以在前臂縱軸向上傳導(dǎo)到橈骨小頭，后者通過(guò)直接撞擊肱骨外髁導(dǎo)致骨折形成[5,6]。肱骨滑車軟骨鏈對(duì)于肱骨外髁骨折穩(wěn)定性意義重大，肱骨滑車軟骨不完全斷裂后形成鉸鏈，在復(fù)位過(guò)程中肱骨滑車軟骨就像鉸鏈一樣將連接在關(guān)節(jié)軟骨上的外髁骨折碎片重新拽回原來(lái)的位置，達(dá)到復(fù)位效果，一旦肱骨滑車軟骨鏈完全斷裂后鉸鏈的作用消失，外髁骨折碎片將無(wú)法自體復(fù)位，會(huì)造成骨折片橫向移位甚至翻轉(zhuǎn)[7,8]。

肱骨外髁骨折開(kāi)展有效的評(píng)估對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義，X線檢查由于方便、便宜、普及度高,在臨床廣泛使用，臨床可根據(jù)X線檢查結(jié)果進(jìn)行的骨折分型[9]。但是，治療中發(fā)現(xiàn)部分骨折患兒出現(xiàn)不良預(yù)后，其中初期X線診斷為無(wú)明顯移位的患兒，在保守治療期間出現(xiàn)了繼發(fā)骨折移位，因此X線評(píng)估兒童肱骨外髁骨折準(zhǔn)確性問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議[10,11]。MRI對(duì)軟組織分辨率高，尤其是對(duì)骨骺和關(guān)節(jié)軟骨損傷顯像效果好。MRI與X線成像原理不同，MRI可根據(jù)測(cè)量需要調(diào)整斷層切面角度，對(duì)骨折線走行進(jìn)行清晰顯示并可以測(cè)量并確定骨折間隙位移最大層面，而X線存在影像結(jié)構(gòu)重疊不利于骨折間隙的觀察也不便于準(zhǔn)確測(cè)量間隙位移寬度[12,13]。

本研究發(fā)現(xiàn),MRI診斷肱骨滑車軟骨鏈完整性的靈敏性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值明顯高于X線，充分顯示了磁共振檢查軟組織分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，尤其在軟骨骨折方面，可以多方位、多層面、多參數(shù)分析，有助于明確軟骨骨折的范圍并判斷穩(wěn)定性[14]。有研究認(rèn)為[15],對(duì)于兒童肱骨外髁骨折的骨折穩(wěn)定性判斷僅通過(guò)X線檢查進(jìn)行肱骨滑車軟骨鏈完整性推斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，MRI在明確診斷軟骨鏈連續(xù)性方面更具優(yōu)勢(shì)，可以指導(dǎo)治療方式選擇，同本文結(jié)果一致。本研究顯示，MRI診斷肱骨外髁骨折較X線診斷具有更好的靈敏性和準(zhǔn)確性，此外，采用MRI冠狀位不同序列診斷肱骨外髁骨折分析發(fā)現(xiàn)，MRI冠狀位3D-FS-FSPGR/3D-FSPGR序列診斷肱骨外髁骨折的靈敏性、準(zhǔn)確性和陰性預(yù)測(cè)值明顯高于FS-PDWI、FS-T2WI序列，提示MRI冠狀位3D-FS-FSPGR/3D-FSPGR序列診斷肱骨外髁骨折較其余序列診斷具有更好的靈敏性和準(zhǔn)確性。

綜上，本研究證實(shí)MRI在肱骨外髁骨折中的診斷意義優(yōu)于X線片，同時(shí)冠狀位3D-FSPGR/3D-FS-FSPGR序列是診斷兒童肱骨外髁骨折及判斷肱骨滑車關(guān)節(jié)軟骨完整性最重要序列，臨床中應(yīng)注意合理選擇MRI檢查序列，即可以提高骨折的確診率同時(shí)減少檢查時(shí)間，有效避免低齡患兒檢查期間使用鎮(zhèn)靜藥物的不良后果。