于宏波，王娟 ，張曉燕，趙燕，洪如田,魏銀新

(1.南通大學附屬如東醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 如東 226400；2.南通大學附屬如東醫(yī)院 內(nèi)分泌科，江蘇 如東 226400)

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠前糖代謝正常而在妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖耐量異常，是孕期常見的并發(fā)癥[1]，近年來隨著生活水平的提高，我國孕產(chǎn)婦GDM的發(fā)生率明顯上升[2-3]，孕24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)篩查時已是中晚孕期，可能使部分孕婦在孕早期被忽略而發(fā)展為GDM。GDM對母兒健康構成嚴重威脅，如不能有效控制孕期血糖，可引發(fā)多種不良妊娠結局。因此當前積極開展GDM的早期預防工作，實現(xiàn)源頭治理具有極大的迫切性。

因孕期的特殊性對GDM的干預措施比較局限，且目前大多采用回顧性分析研究引起GDM的高危因素，大多在發(fā)生GDM后采用生活方式干預或藥物干預，從而減少不良妊娠結局的發(fā)生[4-8]，但GDM的預防重于治療。本研究從規(guī)范化預防GDM的角度出發(fā)，探討健康宣教、膳食管理、運動指導及綜合干預等不同的干預方法對預防GDM的效果，為預防GDM找到最佳方法，實現(xiàn)源頭治理，從而降低不良妊娠結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月1日至2020年4月30日在如東縣區(qū)域內(nèi)首次產(chǎn)檢(13周以內(nèi))的400名孕婦為調(diào)查對象，收集資料信息。本研究通過如東縣人民醫(yī)院倫理委員會審核，所有研究對象均簽署臨床科研知情同意書。根據(jù)GDM的診斷標準及王晨等的研究[6,9-12]，納入標準為孕早期產(chǎn)檢空腹血糖≥4.75且<7.0 mmol·L-1；排除正在服用降糖藥者，排除孕前有高血壓者，排除有甲狀腺疾病者，排除有心、肝、腎等其他器官嚴重疾病者。對納入研究的孕婦隨機分為健康宣教、膳食管理、運動指導、綜合干預4組，孕早期即開始用不同的干預方法進行干預，在孕16～20周及20～24周進行兩次空腹血糖監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結果調(diào)整干預強度，隨訪至24～28周，收集OGTT篩查結果。

1.2 干預方法

(1)健康宣教：以孕婦學校的形式定期開展妊娠期健康教育講座，以通俗易懂的語言講解GDM的病因、對母嬰的危害及積極配合的重要性，對產(chǎn)婦發(fā)放健康教育手冊，普及GDM相關知識，并利用多媒體如微信群、QQ群等手段及時解答孕婦遇到的問題，同時糾正孕婦及家屬對疾病的錯誤認識，使產(chǎn)婦深入了解疾病，提高依從性。與孕婦及家屬之間建立良好的溝通機制，講解疾病過程，穩(wěn)定孕婦情緒，積極引導其樹立樂觀、快樂的心理，減少其不良情緒的發(fā)生。(2)膳食管理：告訴孕婦飲食控制的重要性，根據(jù)孕婦的喜好由營養(yǎng)科根據(jù)個體情況制定科學合理的飲食干預方案，限定熱量，調(diào)整三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例(糖類∶蛋白質(zhì)∶脂肪=4∶3∶3)，堅持少吃多餐，囑托家屬協(xié)助醫(yī)護人員對孕婦飲食進行監(jiān)督，孕婦每餐均詳細記錄進食種類及進食量，以克(g)為單位。(3)運動指導：根據(jù)孕婦身體條件指導孕婦適度運動，運動方式可有散步、上下樓梯、孕婦體操等，建議孕婦每天飯后運動20～30 min，每周2次中等強度運動(40～50 min)，微微出汗為宜，注意運動強度，囑咐孕婦記錄運動日記，監(jiān)測體重增長情況，家屬協(xié)助醫(yī)護人員對孕婦運動情況進行監(jiān)督。(4)聯(lián)合干預：即健康宣教+飲食+運動指導同時進行。分別于16～20周、20～24周進行空腹血糖監(jiān)測，根據(jù)血糖監(jiān)測情況，結合孕婦自身條件，指導并調(diào)整飲食結構或運動方案。

1.3 療效觀察

記錄不同方法干預后GDM的發(fā)生率。OGTT檢測標準:研究對象在行75 g OGTT前禁食至少8 h，試驗前連續(xù)3 d正常飲食，即每日進食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 ml，分別抽取孕婦服糖前(即空腹血糖)及服糖后1、2 h(從喝第1口糖水開始計時)的靜脈血?？崭辜胺呛?、2 h界限值分別為5.1、10.0、8.5 mmol·L-1，任何一點血糖值達到或超過上述標準即診斷為GDM。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

納入研究的孕婦共400人，因新冠疫情影響部分孕婦未能按時產(chǎn)檢，部分孕婦未能嚴格按照干預方案進行干預，中途退出研究，最終完成觀察的共316人，其中健康宣教組89人，膳食管理組76人，運動指導組78人，綜合干預組73人。4組孕婦干預前的年齡、產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、文化程度、早期空腹血糖比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 4組孕婦干預前基本資料分析 例

2.2 OGTT檢測結果

健康宣教組OGTT異常26例，發(fā)生率29.21%；膳食管理組OGTT異常13例，發(fā)生率17.11%；運動指導組OGTT異常13例，發(fā)生率16.67%；綜合干預組OGTT異常3例，發(fā)生率4.11%。膳食管理、運動指導、綜合干預組GDM發(fā)生率顯著低于健康宣教組，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；膳食管理組和運動指導組GDM的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；綜合干預組孕婦GDM的發(fā)生率最低，與健康宣教、膳食管理、運動指導組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同方法干預后OGTT結果的對比分析 例

3 討 論

由于疫情原因，有部分孕婦未正規(guī)產(chǎn)檢，部分孕婦因疫情長期居家，未能嚴格按照干預方案進行干預，尤其是膳食管理組的孕婦，因此，失去部分隨訪結果?，F(xiàn)在普遍認為GDM與多種因素相關，尤其是生活方式，推測改善與GDM相關的生活方式可能對預防GDM的發(fā)生有效。隨著我國人民生活水平的不斷提高，孕婦孕期營養(yǎng)素攝入越來越多，使得孕期營養(yǎng)過?，F(xiàn)象十分普遍?？赡芘c地區(qū)因素相關，本地區(qū)很多孕婦懷孕后便不再繼續(xù)工作，在家養(yǎng)胎，能量消耗減少，從而使孕婦葡萄糖代謝異常，GDM患病率呈逐年上升趨勢。此外,國家二胎政策開放后，大多滿足生育條件的女性已屬于高齡產(chǎn)婦，部分婦女在初次妊娠結束后，各方面尤其是體重及BMI均未恢復至孕前水平，再次妊娠后GDM的發(fā)生風險隨之增加，這也是本研究未將高齡及BMI納入排除標準的原因，通過早干預避免使這部分高危孕婦發(fā)展為GDM，從而使更多的孕婦受益。GDM一旦發(fā)生，易造成早產(chǎn)、流產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等疾病，出現(xiàn)新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等不良妊娠結局[1]，孕婦發(fā)展為2型糖尿病的風險也大大增加，因此，實現(xiàn)源頭治理，減少GDM的發(fā)生，改善母嬰圍產(chǎn)結局，減少與GDM相關的遠期并發(fā)癥，減輕社會經(jīng)濟負擔尤為重要。

我國目前對GDM 的篩查多為孕24～28周行OGTT試驗，但若只是對篩查出GDM的孕婦進行飲食運動，甚至藥物干預，已是孕晚期，那么分娩前對GDM的干預時間相對較短，效果不佳，甚至有研究[13-17]表明，在孕中期(孕15周)即開始進行生活方式的干預，并不能降低GDM的發(fā)生風險，可能是因為孕中期開始干預由于距離行OGTT檢測的時間短，那么干預時間窗就相應縮短，身體不能適應飲食的變化，且隨著孕周的增加，孕婦的運動方式及運動量均有受限，效果不明顯；而孕早期開始對GDM高危孕婦進行生活方式干預可以降低GDM發(fā)生的風險，可見干預時間越早優(yōu)勢越顯著。那么，如何從孕早期開始進行血糖管理從而避免GDM的發(fā)生是一個不容忽視的臨床問題。

本研究降低了納入標準，將孕早期空腹血糖值在高危區(qū)間的孕婦盡可能地納入研究，通過孕早期給予健康宣教、膳食管理、運動指導、綜合干預等措施進行干預，并通過孕中期血糖的監(jiān)測結果調(diào)整膳食管理方案及運動指導方案。干預前各組孕婦的年齡、產(chǎn)次、BMI、文化程度、早期空腹血糖比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。根據(jù)GDM最新診斷標準，世界范圍內(nèi)GDM的發(fā)生率為9.3%～25.5%，中國的發(fā)病率為9.3%～18.9%[18]。本研究結果顯示，健康宣教組GDM的發(fā)生率為29.21%，明顯高于中國GDM的發(fā)病率，甚至高于世界范圍標準，樣本總體GDM的發(fā)生率為17.41%，雖處于9.3%～18.9%的標準內(nèi)，但臨近標準的上限，顯示本地區(qū)GDM的發(fā)病率顯著高于平均水平。分析原因，本地區(qū)由于經(jīng)濟水平及人群保健意識的限制，對GDM的重視程度不足，GDM患者顯著增加，增加了本地區(qū)家庭及醫(yī)療資源的負擔，制約了社會、經(jīng)濟的發(fā)展。其次，本課題病例資料的收集是從2019年5月1日至2020年4月30日，由于2020年初爆發(fā)新冠疫情，加之正值春節(jié)期間，孕婦長期居家，進食增加，活動減少，能量消耗減少，從而增加了GDM的發(fā)生。早期干預后膳食管理、運動指導、綜合干預組GDM的發(fā)病率明顯低于健康宣教組。不同的飲食模式對糖代謝有影響，因此孕期飲食模式的改變也能影響血糖水平，這與本研究中膳食管理組GDM發(fā)病率低于健康宣教組相符，因此對孕婦進行飲食干預預防GDM有價值。運動不僅可以改善糖代謝，還可以增加組織對胰島素的敏感性及葡萄糖轉(zhuǎn)運，改善胰島素抵抗。研究顯示孕前及孕早期運動能明顯降低GDM的發(fā)病率，而孕中期開始運動干預并不能降低GDM的發(fā)病率。本研究從孕早期開始干預，發(fā)現(xiàn)運動指導組GDM發(fā)病率低于健康宣教組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。為了提高預防效果，臨床上通常會對孕婦進行多種生活方式綜合干預。本研究結果顯示，膳食管理組和運動指導組GDM的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而綜合干預組預防GDM效果最為顯著(P<0.05)。

綜上所述，對孕早期空腹血糖處于高危區(qū)間的孕婦早期使用綜合干預措施，包括而不限于飲食聯(lián)合運動干預，精準地給予個體化的孕期管理方案，可降低GDM的發(fā)病率，實現(xiàn)源頭治理，為降低不良妊娠結局提供可靠的理論依據(jù)和科學合理的建議，具有一定的推廣價值。