朱莉娜，李萱，于震，楊媛媛

(1.安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 合肥 230000；2.國家衛(wèi)生健康委配子及生殖道異常研究重點實驗室，安徽 合肥 230000；3.生殖健康與遺傳安徽省重點實驗室，安徽 合肥 230000)

子癇前期是指妊娠20周以后新發(fā)高血壓疾病，其典型表現(xiàn)為血壓升高[收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg]，伴有蛋白尿[≥300 mg·(24 h)-1]或心、肺、肝、腎等重要器官，或血液、消化、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，主要表現(xiàn)為母體器官內(nèi)皮功能損傷樣表現(xiàn)，可影響胎兒宮內(nèi)正常發(fā)育[1]。子癇前期是圍生期孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的主要原因，并且對母體和胎兒的健康有遠期影響，會增加母體后期發(fā)生心血管疾病的風險，其子代發(fā)生慢性非傳染性疾病的風險也大大提高[2]，但子癇前期的發(fā)病機制尚不清楚，不能用單一的機理來解釋子癇前期的發(fā)病，因此探明其發(fā)病機制對于預防子癇前期的發(fā)生及治療均有顯著的臨床意義。

子癇前期是胎盤源性疾病，其進展可分為兩個階段：(1)妊娠早期的胎盤形成異常；(2)妊娠中晚期的母體綜合征，由于早期胎盤發(fā)育異常導致胎盤持續(xù)缺血或缺氧，進而造成胎盤合體滋養(yǎng)細胞分泌抗血管生成因子增多(主要是sFlt1)，從而引起母體器官內(nèi)皮損傷樣表現(xiàn)[1]。子癇前期主要胎盤病理表現(xiàn)為胎盤形成異常，造成胎盤功能不全[3]。胎盤血管生成是胎盤形成的關鍵，本研究的主要目標是評估子癇前期患者胎盤血管生成狀況，為子癇前期的病因?qū)W研究提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至12月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的40例子癇前期患者作為病例組，選取同時期分娩的40例血壓正常、無其他妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦作為對照組。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)患者均符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)》中關于子癇前期的相關診斷標準[4]，具體如下：妊娠20周后孕婦出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，伴有下列任意1項：尿蛋白定量≥0.3 g·(24 h)-1，或尿蛋白/肌酐值≥0.3，或隨機尿蛋白陽性(無條件進行蛋白定量時的檢查方法)；無蛋白尿但伴有以下任何1種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液、消化、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等；(2)對照組孕婦無任何妊娠合并癥，無蛋白尿，且胎兒發(fā)育正常；(3)所有孕婦均為自然受孕。

排除標準：(1)有高血壓、糖尿病、心臟病及腎病病史的患者；(2)有結核或肝炎等急慢性傳染病的患者；(3)有免疫性疾病的患者；(4)出現(xiàn)胎盤早剝、胎盤前置或胎膜早破等妊娠并發(fā)癥的患者。

1.3 方法

1.3.1 胎盤的收集 胎盤娩出后采用打孔法取一塊貫穿胎盤全層的組織，用4%多聚甲醛固定。每個胎盤打孔的位置取臍帶附著點中外1/3處，拍照留存。固定24 h后制作胎盤蠟塊，縱切面制作胎盤石蠟切片(3 μm)，采用免疫組化法評估胎盤血管生成情況。

1.3.2 免疫組化染色 以CD34為內(nèi)皮標志物，采用免疫組化法評估胎盤血管生成情況，具體步驟如下：將胎盤石蠟切片(3 μm)放入二甲苯中脫蠟，然后經(jīng)梯度乙醇水化，PBS漂洗后用3‰的Triton X 100進行通透，采用微波加熱修復法在枸櫞酸鹽溶液中對抗原進行修復，然后用3%過氧化氫滅活內(nèi)源性過氧化氫酶，隨后用山羊血清進行封閉；甩去血清后每張玻片加入50 μl的CD34抗體(1∶500)，濕盒中室溫放置1 h，將濕盒放入4 ℃冰箱過夜；第2天將濕盒取出，37 ℃孵育45 min，然后回收抗體，PBS漂洗后加入SP試劑3，37 ℃反應30 min；PBS漂洗后加入SP試劑4，37 ℃反應30 min，PBS漂洗后進行DAB顯色，視野中出現(xiàn)特應性橘黃染色時終止反應；隨后進行蘇木素復染，PBS返藍后經(jīng)梯度乙醇和二甲苯脫水，中性樹脂封片。干片后進行圖像采集，用Image J軟件對圖片進行分析。

1.3.3 胎盤血管生成水平評價 每個胎盤切片在400倍視野下采集8～10個非連續(xù)視野，計數(shù)每個視野下的CD34+血管數(shù)量，取平均數(shù)作為胎盤血管生成水平的評價指標；按照每視野下CD34+血管數(shù)將胎盤血管生成情況分為3個等級，平均每視野下CD34+血管數(shù)目≥120個評定為高水平，≥90個且<120個評定為中等水平，<90個被評定為低水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料和出生結局的比較

兩組年齡、體重指數(shù)(BMI)和孕期增重差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，病例組患者血壓(收縮壓和舒張壓)明顯高于對照組(P<0.01)。與對照組相比，病例組患者分娩孕周明顯縮短，胎盤重也明顯降低，胎兒出生體重、身長、頭圍明顯降低或縮短，即刻及1、5 min Apgar評分明顯降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料和出生結局的比較

2.2 兩組胎盤血管生成情況的比較

病例組患者胎盤平均每視野下CD34+血管數(shù)明顯減少(圖1A、B)，表明子癇前期患者胎盤血管生成障礙。按照分級標準對兩組胎盤血管生成情況進行等級評價，結果如圖1C所示，對照組胎盤血管生成等級主要集中在高水平和中水平，病例組胎盤血管生成等級主要集中在低水平和中水平，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 不同胎盤血管生成等級患者的一般資料和出生結局的比較

與高水平組和中水平組相比，低水平組患者血壓(收縮壓和舒張壓)升高，孕周縮短，胎兒出生體重、身長、頭圍和胎盤重降低或縮短，即刻及1、5 min Apgar評分降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

A.以CD34為內(nèi)皮標志物，采用免疫組化法對兩組胎盤血管生成情況進行比較，圖中選取具有代表性的視野；B.兩組每個視野下血管數(shù)量的比較；C.兩組胎盤血管生成等級比較

表2 不同胎盤血管生成等級患者的一般資料和出生結局的比較

3 討 論

子癇前期是產(chǎn)科臨床常見妊娠并發(fā)癥，主要癥狀為母體內(nèi)皮損傷樣表現(xiàn)，如高血壓、蛋白尿等。子癇前期是圍生期孕產(chǎn)婦和新生兒死亡的主要原因，僅次于產(chǎn)后出血，排在第2位，嚴重危害婦女健康。子癇前期患者的主要表現(xiàn)為母體血壓升高。本研究子癇前期的診斷參照2020年最新妊娠期高血壓指南，子癇前期的診斷更加明確、嚴格。子癇前期患者遠期的健康也會受到影響，其在生命后期罹患高血壓、冠心病等心血管疾病的風險更高，已有很多研究證實，子癇前期患者在生命后期發(fā)生心血管事件的風險更高[5]。同時，子癇前期還是胎兒早產(chǎn)的主要原因，由于病因不明確，子癇前期尚缺乏有效的治療手段，目前唯一有效的治療方法是終止妊娠，娩出胎盤[6]。娩出胎盤后孕婦血壓即可下降，在24 h內(nèi)絕大多數(shù)孕婦血壓將會恢復至正常水平。我們的研究結果也表明，子癇前期患者的孕周顯著短于對照人群，從而會導致胎兒出生體重、身長以及頭圍顯著低于對照組。

先前的研究表明，子癇前期是胎盤源性疾病，其發(fā)生可分為兩個階段，首先是妊娠早期的胎盤形成異常，隨后是母體癥狀的出現(xiàn)。子癇前期的發(fā)生是胎盤依賴性的，其胎盤病理表現(xiàn)包括螺旋動脈重構不足、胎盤植入過淺。妊娠早期胎盤形成過程主要依賴于胎盤血管生成[7]。血管生成是指從已有的血管分支形成新血管的過程，在母胎界面形成中發(fā)揮著重要作用。胎盤血管形成障礙會導致不良妊娠結局的發(fā)生，如胎兒宮內(nèi)生長受限[8]。我們先前的研究表明，孕期鄰苯二甲酸酯暴露會導致胎盤血管生成減少，導致胎兒宮內(nèi)生長受限，同時也發(fā)現(xiàn)與適于胎齡兒相比，小于胎齡兒胎盤血管生成明顯減少[9]。但目前尚沒有研究對子癇前期患者胎盤血管生成情況進行分析。本研究結果表明，子癇前期患者胎盤血管生成減少，表現(xiàn)為每視野下CD34+血管數(shù)量減少，對胎盤血管生成水平進行等級分析發(fā)現(xiàn)，子癇前期患者胎盤血管生成主要集中在低水平。

雖然我們發(fā)現(xiàn)子癇前期患者胎盤血管生成減少，但是本研究中我們并沒有對胎盤血管生成減少的原因進行探索。子癇前期患者胎盤血管生成減少的原因復雜，越來越多的研究關注到孕期環(huán)境暴露與不良妊娠結局之間的關聯(lián)，研究表明孕期鎘暴露可導致子癇前期發(fā)生風險升高[10]，并且已有動物模型證實，孕期給予大鼠氯化鎘處理，可導致大鼠子癇前期樣癥狀[11]。胎盤是鎘暴露作用的直接靶點[12]，孕期鎘暴露可導致胎盤血管生成減少[13]。子癇前期患者胎盤血管生成減少可能與孕期鎘暴露有關，但潛在的機制需要進一步的研究和探討。