褚強強，董文紅 ，丁震，章車明，張堯，吳政治

2019年12月 一種由新型冠狀病毒（COVID-2019）引起的肺炎從武漢迅速蔓延至全國。國家衛(wèi)生健康委員會將其命名為新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP），納入乙類傳染病并按甲類傳染病防治。疫情發(fā)生以來，國家通過采取一系列預防控制和醫(yī)療救治措施，目前我國境內(nèi)疫情上升勢頭得到一定程度遏制，但境外發(fā)病人數(shù)呈上升態(tài)勢，境外輸入性病例的防控工作仍很艱巨[1]。

機體在感染狀態(tài)下可導致營養(yǎng)物質的過度消耗，使得營養(yǎng)風險的概率增加，而營養(yǎng)風險的增加不利于感染的控制，可使病情進行性加重[2]。在救治COVID-2019感染病人的過程中，防止營養(yǎng)風險，保證營養(yǎng)均衡十分重要。疫情暴發(fā)后合肥市第一人民醫(yī)院濱湖醫(yī)院被指定為安徽省合肥市COVID-2019感染病人定點收治醫(yī)院，按政府統(tǒng)一調配主要負責收治輕癥及普通型病人，作者所在科室被臨時改建為新冠隔離病房。本文通過對COVID-2019感染病人臨床相關營養(yǎng)指標分析，評價該病毒感染對病人營養(yǎng)狀況的影響，為臨床抗病毒治療同時給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。收集2020年1-3月合肥市第一人民醫(yī)院濱湖醫(yī)院收治的COVID-2019感染病人31例。相關信息的收集和使用充分保障病人隱私，病人或其近親屬知情同意。感染確診參照由中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》，咽拭子、痰液或下呼吸道分泌物等標本行實時熒光定量聚合酶鏈反應檢測顯示病毒核酸陽性。根據(jù)診療方案進行臨床分型，輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)；普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等臨床癥狀，影像學可見肺炎表現(xiàn)；符合下列任何一條為重型：（1）出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；（2）靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%；（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（PiO2）≤300 mmHg[1]。無癥狀感染者：病毒核酸檢測陽性，病人無任何臨床癥狀，肺炎CT未見異常。31例病人中，年齡（37.38±14.65）歲，范圍為12～68歲；病程（15.19±6.72）d，中位數(shù)13 d；男性14例，女性17例，男女發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義。其中輕型3例，普通型16例，重型1例，無癥狀感染者11例；其中兒童1例，為無癥狀感染者，合并糖尿病腎病1例，為無癥狀感染者，合并血液系統(tǒng)疾?。ㄈ禍p少）1例，為普通型。將上述病人分為新冠肺炎組（NCP組，包括輕型、普通型、重型）和無癥狀感染組，排除標準：（1）合并肝腎功能不全；（2）合并血液系統(tǒng)疾病；（3）合并心腦血管系統(tǒng)疾??；（4）無進食障礙及消化道出血者。NCP組入選19例，無癥狀感染組10例。

1.2 研究方法病人在我院門診或者當?shù)丶部刂行陌凑諊倚l(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》診斷COVID-19感染，收住我院隔離病房，入院時首次進行血生化、血常規(guī)檢測，收集病人血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）及體質量等數(shù)據(jù)信息[3]。入院后統(tǒng)一按照診療方案進行抗病毒治療，經(jīng)治療連續(xù)兩次病毒核酸檢測陰性（間隔超過24 h）符合解除隔離標準準備出院時，再次行上述指標檢測，對比前后指標數(shù)據(jù)變化。其中 NCP組病程（14.53±6.89）d，無癥狀感染組病程（16.6±4.58）d，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.342），兩組病人均按照診療方案進行治療，病人每日飲食由醫(yī)院食堂統(tǒng)一配餐，保證病人每日熱量及營養(yǎng)素的供應，兩組病人營養(yǎng)狀態(tài)具有可比性。

1.3 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 23.0軟件，計量資料用±s進行描述，兩組樣本比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入院時和出院時營養(yǎng)指標比較被COVID-2019感染后，病人TP、ALB、Hb、體質量各指標進行性下降，出院時較入院時均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 新型冠狀病毒肺炎29例入院時和出院時營養(yǎng)指標比較/±s

表1 新型冠狀病毒肺炎29例入院時和出院時營養(yǎng)指標比較/±s

注：TP為血清總蛋白，ALB為白蛋白，Hb為血紅蛋白。

時間入院時出院時F值P值體質量/kg 62.12±7.84 59.34±8.15 5.15 0.023 TP/（g/L）72.49±5.52 69.04±5.25 5.93 0.018 ALB/（g/L）43.21±4.03 40.65±3.41 6.83 0.012 Hb/（g/L）140.59±14.28 129.69±14.85 8.11 0.006

2.2 NCP組和無癥狀感染組臨床指標比較兩組出院時營養(yǎng)狀況各指標、體質量較入院時均明顯下降，兩組之間下降程度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 NCP組和無癥狀感染組入院時和出院時營養(yǎng)指標比較/±s

表2 NCP組和無癥狀感染組入院時和出院時營養(yǎng)指標比較/±s

組別NCP組無癥狀組t值P值例數(shù)19 10 TP/（g/L）入院時70.75±4.98 75.81±5.17 2.12 0.328出院時68.05±5.16 70.93±5.15 ALB/（g/L）入院時41.97±4.05 45.57±2.87 2.16 0.560出院時39.75±3.00 42.36±3.65 Hb/（g/L）入院時139.21±14.76 143.20±13.68 2.10 0.053出院時130.84±14.33 127.50±16.35體質量/kg入院時62.95±8.92 61.40±8.30 2.17 0.694出院時59.95±8.71 58.71±8.38

3 討論

COVID-2019具有傳染源隱蔽、傳播途徑多樣、臨床表現(xiàn)差異大、確診方法局限等特點[4-5]，加之人群普遍易感，截至2020年3月7日24時，我國累計報告確診病例80 695例，死亡病例3 073例，累及境外輸入病例63例，防控形勢依舊嚴峻[6]。由于COVID-2019感染潛伏期長，臨床癥狀不典型，而目前仍沒有一種針對該病毒的特效藥物。早診早治，最大可能避免院內(nèi)感染，成為降低病死率，減少輕癥轉變?yōu)槲Ｖ匕Y風險的有效手段[7]。

COVID-19感染可激活人體免疫細胞，造成免疫細胞過度聚集，促炎細胞因子大量釋放，引起炎癥風暴，導致病人病情急劇加重或死亡[8-9]。免疫細胞釋放大量炎性因子的同時也加速了營養(yǎng)物質的分解代謝，造成人體對能量和蛋白質的需求量增多[10]。感染也可引起腸道對營養(yǎng)物質的吸收減少流失增多，而人在發(fā)熱過程中食欲下降，食物攝入減少，進一步增加了機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良的機會。營養(yǎng)不良會導致機體免疫功能下降，特別是細胞免疫，使得感染不易控制，蛋白質-能量營養(yǎng)失衡又會增加腸道對病原體以及異常免疫細胞群的通透性，進一步加重感染[11]。本研究中所有病人，包括無癥狀感染者的治療均按照國家衛(wèi)健委印發(fā)的診治方案，給予洛匹那韋利托那韋片、阿比多爾以及中醫(yī)藥進行抗病毒治療。從被確診到經(jīng)治療病毒核酸轉陰，納入研究的病人并無消化道出血、進食障礙等影響因素，且病人的飲食由醫(yī)院食堂統(tǒng)一配送，保證包括蔬菜、豆類、肉類、奶制品、雞蛋、水果等每日所需的熱量及營養(yǎng)物質的供應，但病人的多項營養(yǎng)指標包括TP、ALB、Hb、體質量等均呈進行性下降趨勢，推測與病毒感染使機體消耗增加及肝臟蛋白合成出現(xiàn)障礙等因素有關。根據(jù)NCP死亡病人肝臟病理解剖，病毒可導致肝細胞變性、壞死伴中性粒細胞浸潤，這也間接印證病毒感染病人其肝臟合成蛋白減少的觀點[12-13]。另外我們還發(fā)現(xiàn)多數(shù)病人血清肌酐值低于正常水平，入選的29例COVID-2019感染者，入院時肌酐低于正常水平的有18例，占比62.07%，經(jīng)治療核酸轉陰后復測有21例，占比72.41%，男女之間無明顯差異。肌酐是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，主要由腎小球濾過排出體外，在排除病人基礎合并腎臟疾病及肌肉病變的情況下，病人肌酐偏低可能也與貧血、營養(yǎng)不良有關，同時不排除病毒感染導致腎小球通透性增加，濾過率增加有關。NCP病人腎臟病理解剖可見腎臟腎小球球囊蛋白性滲出，腎小管上皮變性脫落[13-14]，上述觀點與病理改變相符。

通過對比，無癥狀感染者與NCP病人在上述指標降低程度上并無明顯差異，由于我院收治的新冠肺炎確診病例以輕型、普通型為主，且病例數(shù)相對偏少，預計NCP病人特別是重型和危重型病人營養(yǎng)指標降低程度會更明顯。危重癥病人常面臨能量攝取與利用障礙，嚴重影響疾病轉歸及預后，對這類病人進行全面的營養(yǎng)評估、計算能量需求、選擇個體化的營養(yǎng)支持方式，制定標準的營養(yǎng)支持治療流程，可以有效降低疾病的嚴重程度，改善病人預后[15]。這提示針對COVID感染病人特別是危重癥病人在抗病毒治療的同時，進行營養(yǎng)支持的必要性。