朱小波，王強，吳偉敏，蔣鋒

近年來隨著多層螺旋CT（multisliecs helieal CT，MSCT）、高分辨率 CT（high resolution CT，HRCT）及三維重建技術(shù)普及應(yīng)用，越來越多最大徑在2 cm以內(nèi)孤立性肺小結(jié)節(jié)被檢出[1]；有學(xué)者報道顯示[2]，此類肺小結(jié)節(jié)中超過50%屬于惡性。臨床對于孤立性肺小結(jié)節(jié)建議應(yīng)盡快確定病變性質(zhì)以實施規(guī)范化治療。孤立性肺小結(jié)節(jié)多屬于磨玻璃樣或混合結(jié)節(jié)，如距胸膜>5 mm則術(shù)中觸診較為困難且易遺漏，故需要術(shù)前行輔助定位，但對于具體定位方法仍無明確定論[3-4]。本文通過比較常規(guī)鉤針法與改良鉤針法在肺孤立性小結(jié)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前定位中的應(yīng)用，為術(shù)前定位方法選擇提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月常州市武進人民醫(yī)院收治的孤立性肺小結(jié)節(jié)病人134例，均行微創(chuàng)手術(shù)治療。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各67例。對照組中男性40例，女性27例，年齡（58.41±6.10）歲，結(jié)節(jié)最大徑（9.85±2.40）mm，結(jié)節(jié)與胸膜距離（15.39±4.12）mm，根據(jù)病變位置劃分，右肺上葉47例，右肺下葉15例、左肺上葉2例，左肺下葉4例；觀察組中男性42例，女性25例，年齡（59.07±6.28）歲，結(jié)節(jié)最大徑（9.77±2.36）mm，結(jié)節(jié)與胸膜距離（15.55±4.29）mm，根據(jù)病變位置劃分，右肺上葉44例，右肺下葉16例、左肺上葉2例，左肺下葉5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.1 納入標準 ①單發(fā)結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)最大徑<20 mm；③結(jié)節(jié)與胸膜距離>5 mm但<20 mm，術(shù)中觸診定位困難；④病人或近親屬知情同意。

1.1.2 排除標準 ①結(jié)節(jié)與胸膜粘連、靠近肺大皰或大血管；②既往放化療及胸部手術(shù)史；③胸腔及縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④單肺通氣禁忌證；⑤無法耐受手術(shù)；⑥臨床資料不全。

1.2 治療方法均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成操作；CT掃描下確定病灶位置、大小、距臟層胸膜距離、與周圍組織毗鄰關(guān)系、氣管及血管走行情況等；綜合評估后標記進針點，審計進針路徑、深度及角度。局麻（2%利多卡因）下開始穿刺定位；其中對照組采用常規(guī)鉤針法定位，以20G穿刺針行經(jīng)皮肺穿刺，保證針尖位于結(jié)節(jié)旁5 mm，釋放鉤子后將套管針拔出，皮表剪短常規(guī)鉤針法針后以敷料粘貼固定。觀察組采用改良鉤針法，采用Y形穿刺針管（常州華森醫(yī)療科技有限公司），主套管必須帶有精確到毫米的刻度，使操作者明確穿刺深度，避免穿刺過深損傷肺血管造成大出血，過淺無法定位到肺結(jié)節(jié)組織。穿刺針管進針時側(cè)套管保持負壓抽吸，如有回血應(yīng)考慮有無肋間血管、肺血管損傷，及時調(diào)整穿刺角度；針管內(nèi)的一根記憶合金鋼絲：從穿刺針管內(nèi)釋放時帶有30度成角，同時保證一定的韌性，不易從肺組織中滑脫。記憶合金鋼絲上帶有粗細刻度，當鋼絲尾部刻度送達時，記憶合金鉤的頭部剛好穿出針尖將要進入腫塊，消失時鋼絲頭部從穿刺針管內(nèi)釋放，其他操作同對照組。

1.3 觀察指標記錄定位成功例數(shù)，定位操作時間，術(shù)后移位脫落、氣胸及出血發(fā)生例數(shù)，計算百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法選擇SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。其中計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗或確切概率法；檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組定位成功率和定位操作時間比較觀察組定位成功率為100.00%（67/67），顯著高于對照組的 84.62%（55/67）（χ2=13.18，P<0.05）；觀察組定位操作時間為（16.25±3.61）min，顯著少于對照組的（20.33±4.55）min（t=5.75，P<0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組移位脫落、氣胸及出血發(fā)生率分別為0.00%（0/67），5.97%（4/67），8.96%（6/67），對照組分別為11.94%（8/67），16.42%（11/67），17.91%（12/67），觀察組移位脫落發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.51，P<0.05）。

3 討論

孤立性肺小結(jié)節(jié)術(shù)前定位重要性近年來已獲得臨床廣泛關(guān)注，定位是否準確是影響術(shù)中病灶切除效果及微創(chuàng)程度重要因素[5]。肺結(jié)節(jié)定位方法以往采用影像學(xué)輔助定位，如超聲、計算機導(dǎo)航等；其中超聲下定位較易受氣體干擾，如患側(cè)肺萎陷程度不足則病灶往往難以確定[6]；而計算機導(dǎo)航多需聯(lián)合有創(chuàng)方式方可完成定位，同時術(shù)中病灶如出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)收縮則往往增加定位錯誤風(fēng)險[7]。

近年來有創(chuàng)定位開始在肺小結(jié)節(jié)微創(chuàng)術(shù)前定位中逐漸得到應(yīng)用，其主要通過在術(shù)前將相關(guān)材料植入病變部位完成定位[8]。常規(guī)鉤針法是臨床最為常用有創(chuàng)定位方法之一，通過CT引導(dǎo)完成經(jīng)皮穿刺并將定位錨針送達結(jié)節(jié)部位固定[9]；術(shù)中直視觀察錨釘后即可確定結(jié)節(jié)位置，但相關(guān)臨床報道顯示，錨針術(shù)中較易出現(xiàn)脫位，定位穩(wěn)固性欠佳，定位失敗率可達15%以上[10]；同時定位導(dǎo)絲在體內(nèi)停留時間不能過長，有報道提示這一時間應(yīng)控制在3 h內(nèi)，因?qū)Ыz貫穿胸腔內(nèi)外時間越長則氣胸、脫位發(fā)生率則越高；此外導(dǎo)絲對于胸膜反復(fù)刺激還可誘發(fā)持續(xù)胸痛，嚴重影響日常生活質(zhì)量[11-12]。本研究對照組中出現(xiàn)脫落病例7例，筆者分析后認為可能與病灶位置較淺，錨釘鉤掛組織過少導(dǎo)致；同時以上病例還導(dǎo)致胸腔鏡術(shù)中病灶組織確定時間顯著延長。

改良鉤針法中穿刺針管采用Y形設(shè)計，摒棄了傳統(tǒng)的單針管只能進鋼絲的思想理念，使操作者在穿刺到血管組織時及時得到反饋，避免盲目進針造成不必要的風(fēng)險；穿刺針管上有精確刻度，使醫(yī)師操作時明確穿刺深度，結(jié)合CT上的測量明確鉤針進入肺結(jié)節(jié)的深度；記憶合金鋼絲上帶有粗細刻度，記憶合金鉤的頭部剛好穿出針尖進入腫塊，這時會給操作者反饋特殊手感，當鋼絲尾部刻度送達時，給予定位信息[13]。和傳統(tǒng)的帶針鋼絲相比，改良鉤針法具有操作安全、性能可靠、價格便宜的優(yōu)點。其主要由一根Y形穿刺針管和針管內(nèi)的一根帶刻度記憶合金鋼絲組成。Y形針管使操作者在穿刺到血管組織時及時得到反饋，避免盲目進針造成不必要的風(fēng)險。穿刺針管上有精確刻度，使醫(yī)師操作時明確穿刺深度，結(jié)合CT上的測量明確鉤針進入肺結(jié)節(jié)的深度。記憶合金鋼絲上帶有粗細刻度，鋼絲尾部刻度送達時，記憶合金鉤的頭部剛好穿出針尖進入腫塊，這時會給操作者反饋特殊手感，給予定位信息，當刻度消失時鋼絲頭部從穿刺針管內(nèi)釋放。鉤針頭部（記憶合金鋼絲）釋放后要有充分的強度，防止金屬絲被拉直變形，從肺組織中滑脫[14-15]。本研究結(jié)果，觀察組定位成功率顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組定位操作時間顯著少于對照組（P<0.05），提示術(shù)前行改良鉤針法定位有助于提高孤立性肺小結(jié)節(jié)病人定位成功率及縮短操作用時；行改良鉤針法定位病人術(shù)中后可見改良鉤針法均固定穩(wěn)固，未見脫落移位發(fā)生，有助于縮短術(shù)中定位所需時間。同時，既往研究指出孤立性肺小結(jié)節(jié)術(shù)前行改良鉤針法定位較常規(guī)鉤針法在降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險和提高定位安全性方面具有優(yōu)勢[16]，本研究結(jié)果顯示實驗組氣胸及出血發(fā)生率較對照組低，但可能受病例數(shù)少，存在數(shù)據(jù)偏倚的影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一點還需要擴大病例數(shù)加以驗證。

綜上所述，相較于常規(guī)鉤針法，改良鉤針法術(shù)前定位用于孤立性肺小結(jié)節(jié)微創(chuàng)治療可有效提高定位成功率，減少定位操作時間，并有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。但因入選樣本量較小、單中心及未遠期隨訪，故所得結(jié)論仍有待后續(xù)更為深入研究確證。