孫 莉，曾常茜，張慶鎬，宋 真

(大連大學(xué)醫(yī)學(xué)院，遼寧 大連 116622)

2019年9月29日，教育部關(guān)于深化本科教育教學(xué)改革全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的意見中指出“全面提高課程建設(shè)質(zhì)量。立足經(jīng)濟社會發(fā)展需求和人才培養(yǎng)目標，加強課程體系整體設(shè)計，提高課程建設(shè)規(guī)劃性、系統(tǒng)性”“深化高校專業(yè)供給側(cè)改革。以經(jīng)濟社會發(fā)展和學(xué)生職業(yè)生涯發(fā)展需求為導(dǎo)向，構(gòu)建自主性、靈活性與規(guī)范性、穩(wěn)定性相統(tǒng)一的專業(yè)設(shè)置管理體系”[1]。這就要求我們在教學(xué)中要注重成果導(dǎo)向，所培養(yǎng)的學(xué)生要能夠符合職業(yè)發(fā)展的要求和經(jīng)濟社會發(fā)展的需要。

大連大學(xué)作為一所地方性綜合性大學(xué)，其辦學(xué)定位是立足大連、服務(wù)遼寧、面向全國，為區(qū)域經(jīng)濟與社會發(fā)展做出貢獻，人才培養(yǎng)總目標是培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型人才，醫(yī)學(xué)教育同樣肩負著培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的重任。

醫(yī)學(xué)本科教育主要分為三個階段，即基礎(chǔ)知識、臨床技能以及實習(xí)，學(xué)生一般在三年級以后的專業(yè)課或臨床實習(xí)時才能接觸到患者。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，一直以來存在著“以教師為中心，以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式，造成基礎(chǔ)知識與臨床應(yīng)用脫節(jié)，無法把基礎(chǔ)階段的學(xué)習(xí)和將來的就業(yè)規(guī)劃關(guān)聯(lián)起來，再加上基礎(chǔ)課程理論性強，學(xué)生難以理解和記憶,從而導(dǎo)致學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性不高、學(xué)習(xí)效率低下[2-3]。這種基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)與臨床實踐割裂的教學(xué)方式，造成學(xué)生基礎(chǔ)理論知識考試時分數(shù)較高，但是缺乏解決臨床問題的能力，無法達到職業(yè)生涯發(fā)展的需求，出現(xiàn)畢業(yè)后從事臨床工作適應(yīng)期長，后期發(fā)展?jié)摿Σ蛔愕葐栴}?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)課程是臨床醫(yī)學(xué)以及多種醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的重要基石[4], 在目前沒有形成“以學(xué)生為中心”和缺乏解決臨床問題能力的崗位勝任力培養(yǎng)兩大“痛點”問題的情況下，如何能在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段形成“以學(xué)生為中心”的教學(xué)氛圍，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，加強基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問題能力的崗位勝任力，使之符合培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才目標的要求，我們在學(xué)科基礎(chǔ)課程中進行了構(gòu)建“以學(xué)生為中心-病例為基礎(chǔ)-解決臨床問題為導(dǎo)向-教案為指導(dǎo)-多種教學(xué)方法并用-試卷檢驗”的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科基礎(chǔ)課程教學(xué)模式改革。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

大連大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014級-2021級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)和中藥學(xué)專業(yè)1～3年級學(xué)生，共計1 754人。

1.2 研究方法

根據(jù)辦學(xué)定位、專業(yè)培養(yǎng)目標要求和學(xué)情特點，在堅持“以學(xué)生為中心”和立德樹人思想基礎(chǔ)上，制定課程目標，設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，建設(shè)教學(xué)資源，改革教學(xué)方法，構(gòu)建評價方式。在學(xué)科基礎(chǔ)課程構(gòu)建“以學(xué)生為中心-病例為基礎(chǔ)-解決臨床問題為導(dǎo)向-教案為指導(dǎo)-多種教學(xué)方法并用-試卷檢驗”基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，解決沒有形成“以學(xué)生為中心”和缺乏解決臨床問題能力的崗位勝任力培養(yǎng)兩大“痛點”問題，進而達成我校辦學(xué)定位和培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型人才的專業(yè)培養(yǎng)目標。

1.2.1 制定課程目標

在學(xué)科基礎(chǔ)課程制定知識、能力、素質(zhì)三位一體的課程目標。具體為：知識目標為能運用基礎(chǔ)知識解決臨床問題；能力目標為能夠通過病例討論，獲得運用基礎(chǔ)知識解決臨床問題能力；素質(zhì)目標為能夠通過病例討論，初步形成醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)。在教學(xué)目標引導(dǎo)下，傳授知識的同時，培養(yǎng)學(xué)生解決臨床問題的能力和職業(yè)素養(yǎng)。

1.2.2 設(shè)計教學(xué)內(nèi)容

各門學(xué)科基礎(chǔ)課程，選擇適合病例教學(xué)的章節(jié)，創(chuàng)建具體案例情境，構(gòu)建“以知識點為單位，以病例為基礎(chǔ)，以解決臨床問題為導(dǎo)向”基礎(chǔ)與臨床結(jié)合的教學(xué)內(nèi)容，形成課前自主學(xué)習(xí)，課中翻轉(zhuǎn)課堂，引導(dǎo)學(xué)生用基礎(chǔ)知識分析病例中患者的臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果的可能機制，使學(xué)生獲得運用基礎(chǔ)知識解決臨床問題的能力。以生理學(xué)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計為例，見表1。

1.2.3 建設(shè)教學(xué)資源

基礎(chǔ)臨床教師共建病例；學(xué)生自編自導(dǎo)自演制作病例情景劇視頻；構(gòu)建病例庫；創(chuàng)建具體案例情境，構(gòu)建“以知識點為單位，以病例為基礎(chǔ)，以解決臨床問題為導(dǎo)向”線上課程資源，作為翻轉(zhuǎn)課堂病例教學(xué)資源；設(shè)計加強基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系的教案模板，指導(dǎo)教師課前進行教學(xué)設(shè)計，將病例教學(xué)內(nèi)容有機融合到課堂教學(xué)中；設(shè)計期末試卷題型和分值比例，加大案例討論題和分析題比例至20%，檢驗教學(xué)效果。

1.2.4 改革教學(xué)方法

開展運用病例教學(xué)法，以解決臨床問題為導(dǎo)向的學(xué)科內(nèi)CBL、小組討論、病例情景劇、雨課堂、微課、跨校修讀學(xué)分、翻轉(zhuǎn)課堂和線上線下混合式等多種教學(xué)方法。課前引導(dǎo)自主學(xué)習(xí)，課中病例討論解決臨床問題，課后深入討論探究，形成課前、課中、課后一體化過程設(shè)計，教學(xué)過程中學(xué)生主體，教師引導(dǎo)。解決傳統(tǒng)教學(xué)不以學(xué)生為中心和基礎(chǔ)與臨床割裂的問題。

1.2.5 構(gòu)建評價方式

考核評價方式為過程性評價與終結(jié)性評價相結(jié)合，以生理學(xué)課程為例：

線上成績占總成績的20%，包括視頻學(xué)習(xí)10%，測驗5%，討論5%。線下成績占總成績的80%：包括期中考試5%，實驗10%，翻轉(zhuǎn)課堂5%，期末考試60%。

翻轉(zhuǎn)課堂成績包括學(xué)生互評、自評和教師評學(xué)。目的是為了提高學(xué)生翻轉(zhuǎn)課堂參與度與積極性，增加線下過程性評價。具體為：采用自行設(shè)計的《翻轉(zhuǎn)課堂教師評學(xué)評價量表》和《翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)生互評評價量表》教師和學(xué)生對每組同學(xué)評分，各組組長通過《翻轉(zhuǎn)課堂組長權(quán)重評價量表》對每位同學(xué)評分，最后教師和學(xué)生的評分均與組長權(quán)重評分相乘，得出每位同學(xué)的分數(shù)，教師和學(xué)生評分各占50%作為最終成績。

2 結(jié)果

2.1 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試分析

2018年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績分析顯示：本?？忌c全國院?？忌A(chǔ)醫(yī)學(xué)部分認知層次平均掌握率，雖然記憶模塊低于全國水平，但是理解和應(yīng)用模塊均高于全國水平，說明以解決臨床問題為導(dǎo)向的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革初見成效，見表2。

表1 生理學(xué)基礎(chǔ)臨床結(jié)合教學(xué)內(nèi)容設(shè)計

表2 2018年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試本?？忌c全國院校考生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部分認知層次平均掌握率(%)

2.2 學(xué)生對課程評價反饋

部分課程線上學(xué)生評價和教學(xué)研討會，學(xué)生反映：通過病例教學(xué)，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，加強了基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系，使我們知道了基礎(chǔ)理論是學(xué)習(xí)專業(yè)課程和將來從事臨床工作的基礎(chǔ)，懂得了學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程的重要性，這樣的教學(xué)方法，教學(xué)效果好，培養(yǎng)了學(xué)生用所學(xué)基礎(chǔ)理論知識解決臨床問題的能力。教學(xué)中，學(xué)生經(jīng)常作為教師的角色，進行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)活動，教師起引導(dǎo)作用，使我們感受到“以學(xué)生為中心”教學(xué)過程的快樂。

2.3 改革成效

醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)專業(yè)獲批國家一流專業(yè)，人體解剖學(xué)課程獲批國家一流本科課程，生理學(xué)，藥理學(xué)等多門課程獲批省級一流本科課程，相關(guān)成果獲省級教學(xué)成果二等獎和三等獎。

3 討論

本研究是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)階段對部分學(xué)科基礎(chǔ)課程進行改革，構(gòu)建了“以學(xué)生為中心-病例為基礎(chǔ)-解決臨床問題為導(dǎo)向-教案為指導(dǎo)-多種教學(xué)方法并用-試卷檢驗”的教學(xué)模式。以解決臨床問題為導(dǎo)向的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，其實質(zhì)是成果導(dǎo)向教育(outcome based education，OBE)教學(xué)模式，它是指教學(xué)設(shè)計和教學(xué)實施的目標是學(xué)生通過某一階段學(xué)習(xí)后所能達到的最大能力，其理念強調(diào)以學(xué)生學(xué)習(xí)成果為起點反向設(shè)計人才培養(yǎng)過程[5]，目的是使學(xué)生的學(xué)習(xí)與今后工作的應(yīng)用緊密結(jié)合，達到學(xué)以致用的效果。我校作為地方性應(yīng)用型大學(xué)，培養(yǎng)應(yīng)用型人才，為區(qū)域經(jīng)濟與社會發(fā)展做出貢獻，是我們的培養(yǎng)目標和辦學(xué)定位，基于解決臨床問題的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革探索，注重成果導(dǎo)向教育，符合目前教育教學(xué)改革的要求和國家發(fā)展的需求。

本研究采用結(jié)合知識點的病例教學(xué)，運用基礎(chǔ)理論知識解決臨床實際問題，其實質(zhì)是案例教學(xué)。案例教學(xué)法(case-based learning，CBL) 誕生于20 世紀 70 年代，由美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長克里斯托弗·哥倫布·朗戴爾教授提出[6],是指課堂教學(xué)中引入案例，以實例的方式向?qū)W生提供一些特定情境，啟發(fā)學(xué)生運用所學(xué)理論知識綜合分析，解決實際問題的一種教學(xué)方法[7]。本次研究結(jié)果顯示：在基礎(chǔ)階段進行學(xué)科課程的病例教學(xué)，能夠使學(xué)生加深理解基礎(chǔ)理論知識，并能提高學(xué)生解決臨床問題的能力。

本研究是對部分學(xué)科基礎(chǔ)課程模式進行的系統(tǒng)化改革，首先從2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開始試行，2016年起逐漸推廣應(yīng)用到醫(yī)學(xué)檢驗技術(shù)等其他專業(yè)。其內(nèi)容包括制定課程目標，設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，建設(shè)教學(xué)資源，改革教學(xué)方法，構(gòu)建評價方式。課程目標是指導(dǎo)整個課程編制的準則，也是指導(dǎo)教學(xué)的重要準則，其制定應(yīng)以教育目的和培養(yǎng)目標為依據(jù)，并體現(xiàn)教育目的與培養(yǎng)目標的意圖，是預(yù)期的學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果[8]。本研究首先從制定課程目標入手，根據(jù)辦學(xué)定位、專業(yè)培養(yǎng)目標要求和學(xué)情特點設(shè)定知識目標，能力目標和素質(zhì)目標，形成知識、能力和素質(zhì)三位一體的課程目標，在傳授知識的同時，注重學(xué)生能力和素質(zhì)的培養(yǎng)。在教學(xué)目標的引導(dǎo)下，教師要進行教學(xué)設(shè)計，其中教案的編寫是非常重要的一環(huán)。教案是教師根據(jù)課程標準、教學(xué)大綱和教科書的要求及教學(xué)對象的特點，對教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)步驟、教學(xué)方法、教學(xué)重難點等進行的設(shè)想和計劃[9]。建構(gòu)主義認為，學(xué)習(xí)不是學(xué)生被動地接受知識，而是在一定的情境下，借助于他人的幫助，進行主動意義上的建構(gòu)[10]。因此，在課程目標引導(dǎo)下，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容；結(jié)合知識點設(shè)定病例情境，部分病例由學(xué)生自編自導(dǎo)自演制作成病例情景劇視頻，構(gòu)建線上課程等建設(shè)教學(xué)資源；改革教學(xué)方法，通過課前問題引導(dǎo)自主學(xué)習(xí)，課中學(xué)科內(nèi)CBL、雨課堂、翻轉(zhuǎn)課堂、師生生生互動交流，課后深入討論探究一體化過程設(shè)計，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，使學(xué)生在主動學(xué)習(xí)的過程中，把學(xué)科知識轉(zhuǎn)化為可應(yīng)用的情境知識中，形成醫(yī)學(xué)知識整體性認識，解決了基礎(chǔ)與臨床割裂問題，突出了學(xué)生在教學(xué)中的主體地位，形成了“以學(xué)生為中心”的教學(xué)形式。

教學(xué)評價是教學(xué)工作的重要組成部分，對教學(xué)質(zhì)量的提高有極其重要的作用[11]，也是檢驗教學(xué)效果的重要手段。本研究采用終結(jié)性評價和過程性評價相結(jié)合的評價方式。終結(jié)性評價是通過期末考試對學(xué)生進行量化考試，研究中，我們對試卷的考試題型進行了設(shè)計，其中案例討論分析題占試卷總分值的20%，檢驗病例教學(xué)對學(xué)生分析解決問題能力提高的效果。但是終結(jié)性評價是靜態(tài)的、一次性的評價方法，不能很好反映學(xué)生在整個教學(xué)過程的學(xué)習(xí)情況。過程性評價是指在教學(xué)過程中為了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問題而進行的評價[12]。此評價更多的是強調(diào)過程，在教學(xué)整個過程中，注重平時動態(tài)留下相關(guān)評估數(shù)據(jù)，及時反映學(xué)生學(xué)習(xí)中的情況，使學(xué)生對學(xué)習(xí)的過程進行積極地反思和總結(jié)[13]。研究中的過程性評價，主要包括線上學(xué)習(xí)成績的評價記錄和翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)評價。其中翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)評價通過評價量表由學(xué)生互評，自評和教師評學(xué)組成，并且是以小組為單位評價后與組長對每位組員的評價權(quán)重相乘，這就激發(fā)了學(xué)生們積極參與小組討論，參與翻轉(zhuǎn)教學(xué)活動的熱情，從而能夠更好地實現(xiàn)教學(xué)目標。

研究結(jié)果顯示：2018年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試成績，本?？忌c全國院?？忌A(chǔ)醫(yī)學(xué)部分認知層次平均掌握率，雖然記憶模塊低于全國水平，但是理解和應(yīng)用模塊均高于全國水平；學(xué)生對課程評價反饋結(jié)果也顯示出對教學(xué)的滿意度。說明基于解決臨床問題的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革，通過構(gòu)建“以學(xué)生為中心-病例為基礎(chǔ)-解決臨床問題為導(dǎo)向-教案為指導(dǎo)-多種教學(xué)方法并用-試卷檢驗”的教學(xué)模式，能夠提高學(xué)生分析解決臨床問題能力的崗位勝任力，獲得學(xué)生對教學(xué)的認可，該研究對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革具有積極作用。

目前研究中發(fā)現(xiàn)的問題，一是如何加強與臨床醫(yī)生的深度合作，進一步優(yōu)化課程內(nèi)容，設(shè)計更多的案例教學(xué)內(nèi)容，使課程在教學(xué)中更具有吸引力；二是翻轉(zhuǎn)教學(xué)的評價目前只在部分專業(yè)實行，還沒有普及所有專業(yè)，如何使翻轉(zhuǎn)教學(xué)評價更簡便易行，利于操作，比如設(shè)計線上評估系統(tǒng)等，這些是需要下一步思考和探索的工作。