李潔 劉威 伍群麗 石大志 鄒上初 譚玲玲

突發(fā)性聾(突聾)近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1]。突聾的病因及病理生理機(jī)制至今尚未闡明，既往大多數(shù)研究者認(rèn)為其發(fā)病可能與微循環(huán)障礙、感染、外傷和自身免疫性疾病等因素有關(guān)，而在眾多病因中微循環(huán)障礙是研究和探討的熱點(diǎn)[2]。近年來，隨著人們生活水平提高及人口老齡化的加劇，高血壓、糖尿病和高脂血癥等疾病發(fā)病率逐年上升，而這些疾病作為常見的心血管疾病的危險(xiǎn)因素在各個(gè)研究領(lǐng)域都備受關(guān)注[3]。既往有大量研究探討了高血壓、糖尿病和高脂血癥與突聾發(fā)病及預(yù)后的關(guān)系，但是較少有研究者將這些心血管危險(xiǎn)因素視為一個(gè)整體并綜合量化評(píng)估，以探討其在突聾中的作用[4]。上世紀(jì)90年代，弗明漢心臟研究團(tuán)隊(duì)首次提出弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分(Framingham risk score)公式對心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，從而預(yù)測未來10年冠心病和其他心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為臨床醫(yī)生制定治療策略提供了重要的理論依據(jù)[5]。既往有大量的研究探討弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分在其他疾病中的研究價(jià)值，如腦卒中和心肌梗死[6],但鮮有研究探討弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分與突聾的發(fā)病及聽力預(yù)后的關(guān)系。因此，本研究擬通過對突聾患者進(jìn)行費(fèi)明漢危險(xiǎn)評(píng)分，探討弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分與突聾聽力預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2018年1月到2020年1月在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院確診并住院治療的242例突聾患者為研究對象，其中，男133例，女109例，左耳136耳，右耳106耳；年齡20～72歲，平均51.08±14.27歲；病程1～30天，平均9.26±4.93天。收集患者的性別、年齡、病程、初診聽閾值、耳鳴、眩暈、高血壓、糖尿病、抽煙、收縮壓、高密度脂蛋白、總膽固醇、聽力曲線類型和聽力預(yù)后等資料。所有患者均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年突聾指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②單側(cè)突聾；③有完整的聽力學(xué)檢查及隨訪資料；④既往無冠心病等心腦血管疾病；⑤理解并愿意參加本次研究；⑥通過詢問病史、耳鼻喉專科檢查及影像學(xué)檢查排除外傷、梅尼埃病、藥物性聾、中耳病變及蝸后病變等明確病因所致的聽力下降。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對本研究充分知情并簽署知情同意書。

1.2弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分和分組 所有患者入院后完善三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及其他血生化檢查后，采用1998年發(fā)表的弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分公式評(píng)估研究對象的心血管危險(xiǎn)因素，該公式的變量指標(biāo)包括年齡、收縮壓、高密度脂蛋白、總膽固醇、吸煙和糖尿病情況[5]，其中吸煙情況的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為吸煙者計(jì)2分，非吸煙者計(jì)0分；糖尿病患病情況的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為糖尿病患者計(jì)2分，非糖尿病患者計(jì)0分；其余各項(xiàng)指標(biāo)根據(jù)其相關(guān)數(shù)值進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分。弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值為各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分的總和，根據(jù)積分值的高低來預(yù)測未來10年冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本研究將患者根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值的大小進(jìn)行分組：低危組142例(弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值男性≤5分，女性≤9分，10年冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)<10%)，中危組72例(弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值男性6～8分，女性10～14分，10年冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)10%～20%)，高危組28例(弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值男性≥9分，女性≥15分，10年冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)>20%)。

1.3治療方法 結(jié)合患者實(shí)際情況予以綜合治療，包括：潑尼松片晨起頓服，1 mg/kg，最大劑量60 mg，每日1次，連用5日后劑量逐日減半，共10天；銀杏葉提取物70 mg+250 ml 生理鹽水靜脈滴注，每日2次，連用10天；高壓氧，每日1次，共計(jì)10天；平坦型及全聾型患者加用巴曲酶注射液溶栓，首次10 BU+250 ml 生理鹽水靜脈滴注，隨后劑量減半，隔日1次，連用4次，用藥期間定期檢測凝血功能，如有異常，立刻停藥。對于合并高血壓、糖尿病和高脂血癥的患者，請相關(guān)科室會(huì)診以協(xié)助診治，所有患者在治療期間嚴(yán)格監(jiān)測血壓、血糖和血脂變化，如指標(biāo)波動(dòng)較大難以控制則立即停止口服激素，改用激素鼓室注藥治療。所有患者治療3～5天復(fù)查聽力，如痊愈則停止所有治療。

1.4聽力預(yù)后評(píng)價(jià) 所有患者治療期間每3～5天復(fù)查一次純音測聽，出院時(shí)及出院3個(gè)月后再次復(fù)查純音測聽，以最后一次純音測聽結(jié)果作為療效評(píng)估依據(jù)，并根據(jù)指南[7]將療效分為痊愈、顯效、有效和無效四個(gè)等級(jí)，總有效率為痊愈、顯效和有效三者之和。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)值變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間比較則采用單因素方差分析；分類變量以%表示，分析采用卡方檢驗(yàn)。根據(jù)療效將患者分為有效組和無效組，采用單因素分析的方法比較兩組患者的臨床指標(biāo)的差異，將篩選出的有差異的臨床指標(biāo)納入二分類Logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1低、中、高危組臨床資料和聽力預(yù)后比較 由表1可見，與低危組相比較，中危組和高危組患者的年齡、初診聽閾值、高血壓、糖尿病和抽煙比例、收縮壓、總膽固醇和弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值明顯增高，而高密度脂蛋白顯著降低(均為P<0.05)，三組間其他臨床指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均為P>0.05)。治療后，低危組的總有效率和顯效率分別為71.83%和28.17%，明顯高于中危組的58.33%和13.89%以及高危組的50.00%和14.29%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)；而痊愈率和有效率三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均為P>0.05)(表2)。

表1 三組突聾患者的臨床資料比較

表2 低、中、高危組突聾患者療效比較(例, %)

2.2突聾預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的單因素和多因素分析 根據(jù)療效將突聾患者分為總有效組(158例)和無效組(84例)，兩組患者的性別、年齡、耳鳴伴發(fā)率、高血壓和吸煙比例、收縮壓和聽閾曲線類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；總有效組患者的病程、初診聽閾值、眩暈伴發(fā)率、糖尿病合并比例、總膽固醇和弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值均低于無效組，而高密度脂蛋白水平高于無效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。將表3中具有差異的臨床指標(biāo)作為自變量，以治療后的療效作為因變量進(jìn)行相應(yīng)的賦值后，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值、病程和初診聽閾值是突聾患者聽力預(yù)后的不利因素，弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值越高、病程越長以及初診聽閾值越高，患者聽力預(yù)后越差(表4)。

表3 總有效組與無效組各臨床指標(biāo)的單因素分析

表4 突聾預(yù)后相關(guān)因素的多因素分析

3 討論

弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分是一種被國際廣泛認(rèn)可的預(yù)測冠心病或心血管疾病的公式，它綜合了多種心血管危險(xiǎn)因素，并通過計(jì)算積分值以評(píng)估冠心病或心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]，既往有研究報(bào)道稱弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分能較好地預(yù)測腦卒中和心肌梗死等其他血管事件發(fā)生及疾病預(yù)后的預(yù)測[6，8]。近期有研究者報(bào)道稱腦卒中和心肌梗死與突聾的發(fā)病具有一定的聯(lián)系，并認(rèn)為突聾是一種“內(nèi)耳卒中”，其發(fā)病與眾多心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[9，10]。在突聾眾多可能的病因和發(fā)病機(jī)制中，血管功能紊亂導(dǎo)致的內(nèi)耳缺血缺氧進(jìn)而引發(fā)突聾一直是研究者探討和爭論的焦點(diǎn)[9]。近年來，隨著高血壓、糖尿病和高脂血癥等疾病發(fā)病率逐年上升，越來越多的研究者開始探討心血管危險(xiǎn)因素在突聾發(fā)生發(fā)展中的作用以及對突聾聽力預(yù)后的影響[3,10]。血管危險(xiǎn)因素對突聾的影響尚未被廣泛認(rèn)可，究其原因是這些研究未能將高血壓、糖尿病、高脂血癥和吸煙等心血管危險(xiǎn)因素作為一個(gè)整體并量化進(jìn)行分析[3,11]。弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分囊括上述多血管危險(xiǎn)因素并通過公式運(yùn)算進(jìn)行量化并計(jì)算積分值，能夠綜合并精確地評(píng)估這些因素對心腦血管產(chǎn)生的影響[5,8]。既往研究認(rèn)為隨著血管危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增加或疾病控制欠佳，弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值逐漸升高，患者體內(nèi)的血糖、血脂和血壓調(diào)控異常會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積，并不斷被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞，泡沫細(xì)胞不斷融合形成脂質(zhì)核心，血管平滑肌的彈性及血管壁的舒張功能降低，長此以往將加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，最終可導(dǎo)致微血管病變，引發(fā)微循環(huán)障礙，使微血管栓塞和血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[11～13]。由于司內(nèi)耳血供的迷路動(dòng)脈為終末動(dòng)脈且無側(cè)枝循環(huán)，一旦發(fā)生血管栓塞或血栓形成，其血流灌注將急劇減少，甚至終止，而對缺血缺氧極度敏感的內(nèi)耳毛細(xì)胞將發(fā)生大面積損傷，造成嚴(yán)重的聽力損失[14]。此外，較高濃度的血糖和總膽固醇可引起一系列的氧化應(yīng)激反應(yīng)及慢性炎癥，激活血管內(nèi)皮細(xì)胞鈣離子通道，大量的炎性細(xì)胞因子和活性氧物質(zhì)與血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重血管病變[11]。當(dāng)這些病變發(fā)生在內(nèi)耳時(shí)，將促進(jìn)內(nèi)耳的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)，破壞內(nèi)耳微循環(huán)，干擾迷路動(dòng)脈的功能及血流，加劇毛細(xì)胞的缺血缺氧，不利于患者的聽力恢復(fù)，因此患者的聽力預(yù)后較差。本研究根據(jù)弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值大小將242例突聾患者分為低危組、中危組和高危組，分析后發(fā)現(xiàn)與低危組相比，中危及高危組患者的聽力損失程度更重，聽力預(yù)后也較差；單因素及多因素分析結(jié)果顯示，弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值升高是突聾聽力預(yù)后的不利因素。隨著弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值逐漸升高，迷路動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的可能性及程度大幅增加，迷路動(dòng)脈發(fā)生微血管病變及微血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此患者的聽力損失更重且預(yù)后更差。

綜上所述，突聾患者的弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值與聽力損失程度呈正相關(guān)，患者就診時(shí)弗明漢危險(xiǎn)評(píng)分積分值越高、病程越長以及初診聽閾值越高，聽力預(yù)后越差。