紀(jì)小美 于雪君 李蔚 倪志軍 任攀 劉進(jìn)財(cái)

梅尼埃病( Meniere disease， MD) 是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，病因尚不明確，其主要病理改變?yōu)閮?nèi)淋巴分泌過多或吸收障礙導(dǎo)致膜迷路積水，以眩暈、耳鳴、耳聾、耳悶脹感等為主要臨床表現(xiàn)[1]。難治性梅尼埃病是指限制鈉鹽攝入和藥物治療6個(gè)月后眩暈仍控制不佳[2]。目前指南要求對(duì)于該病多采用調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、改善內(nèi)耳微循環(huán)、解除迷路積水為主的藥物及手術(shù)治療[3]。臨床研究表明， 鼓室內(nèi)注射小劑量慶大霉素可有效控制MD眩暈發(fā)作，其眩暈控制率可達(dá)到 88%，且聽力損失發(fā)生率低, 近年來在臨床上被廣泛應(yīng)用[2,4]。

將慶大霉素稀釋后連續(xù)小劑量鼓室注射方法安全有效，在控制眩暈的同時(shí),能有效減少聽力損失的發(fā)生率[5,6]。本研究旨在觀察采用低濃度小劑量多次鼓室內(nèi)注射慶大霉素治療單側(cè)難治性梅尼埃病的臨床療效及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 回顧性分析2015年2月～2016年12月在威海市中醫(yī)院耳鼻喉科行低濃度小劑量多次鼓室注射慶大霉素治療的23例臨床分期為3期以上的難治性梅尼埃病患者的臨床資料，其中男10例，女13例；左耳15例，右耳8例；年齡30～60歲，平均50±4歲。納入標(biāo)準(zhǔn): ①符合梅尼埃病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)內(nèi)耳CT或者M(jìn)RI排除其他耳科疾病;②單側(cè)發(fā)病，對(duì)側(cè)聽力正常;③年齡<60歲; ④低鹽、控制飲食及藥物保守治療半年以上，仍有頻繁、劇烈的眩暈發(fā)作; ⑤0.5、1.0及2.0 kHz純音氣導(dǎo)平均聽閾≥60 dB HL。行低濃度小劑量多次鼓室注射慶大霉素前，向患者充分交代可能出現(xiàn)的聽力損失等風(fēng)險(xiǎn)，取得患者同意并簽署知情同意書后進(jìn)行治療。本研究經(jīng)威海市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2低濃度小劑量多次鼓室注射慶大霉素方法 將硫酸慶大霉素(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格:40 g/L)與5%碳酸氫鈉按3∶1比例混合制備成慶大霉素緩沖液(其中硫酸慶大霉素為0.75 ml，5%碳酸氫鈉為0.25 ml)。患者取坐位，常規(guī)消毒后，囑患者頭向健側(cè)轉(zhuǎn)頭約30°～45°，采用球后針頭于鼓膜緊張部后下象限進(jìn)針，將制備好的慶大霉素緩沖液0.7 ml注入鼓室內(nèi)。注射時(shí)及注射后30 min避免吞咽動(dòng)作，患耳朝上靜臥30分鐘。每天注射1次，連續(xù)1周，觀察2周復(fù)查聽力后決定是否進(jìn)行第二個(gè)療程注射，如有以下情況之一則停止鼓室注射：①患者主觀癥狀明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高；②0.5、1.0、2.0 kHz氣導(dǎo)平均聽閾提高10 dB以上；③出現(xiàn)自發(fā)性眼震，主觀癥狀加重，伴有嚴(yán)重的前庭功能下降，走路輕飄感，2周后仍未代償(說明患者患側(cè)出現(xiàn)前庭功能損傷，眼震偏向健側(cè)，此時(shí)應(yīng)該停止治療，防止癥狀的進(jìn)一步加重)，治療后3～4周再次復(fù)查聽力。進(jìn)行第二個(gè)療程治療的患者需在每次注射前復(fù)查聽力；治療期間監(jiān)測患者聽力及前庭功能[7]。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》[3]進(jìn)行眩暈療效評(píng)定、眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的影響、聽力評(píng)定 、耳鳴評(píng)價(jià)；各評(píng)價(jià)指標(biāo)均采用治療后18～24個(gè)月期間數(shù)據(jù)與治療前6個(gè)月進(jìn)行比較。所有患者均隨訪2年以上。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例患者中,注射1個(gè)療程者17例 ,注射2個(gè)療程者4例，注射3個(gè)療程者2例。

2.1眩暈療效 23例患者，治療后眩暈控制率95.65%(22/23)，其中A級(jí)(完全控制) 12 例 (52.17%)，B級(jí)(基本控制)7例 (30.43%)，C級(jí)(部分控制)3 例(13.04%)，D級(jí)(未控制)1例(4.35%)，E級(jí)(加重)0例。

2.2眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的影響 治療前，23例患者眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的影響分級(jí)(0～4級(jí)，級(jí)別越高，眩暈及影響越嚴(yán)重)中，0級(jí)0例，1級(jí)0例，2級(jí)5例，3級(jí)15例，4級(jí)3例；治療后0級(jí)19例，1級(jí)3例，2級(jí)1例，3級(jí)0例，4級(jí)0例，眩暈嚴(yán)重程度減輕，分級(jí)全部下降，有效率為100%(23 /23)。

2.3聽力療效 注射前所有患者0.5、1.0、2.0 kHz平均聽閾為61±12 dB HL，治療后為57±11 dB HL， 治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.178，P=0.245)。治療后純音聽閾提高> 15 dB者6例，占26.1%。全部患者均未發(fā)生嚴(yán)重聽力下降。

2.4耳鳴療效 治療前，23例患者耳鳴分級(jí)0級(jí)0例，1級(jí)0例，2級(jí)15例，3級(jí)5例，4級(jí)2例，5級(jí)1例；治療后0級(jí)0例，1級(jí)1例，2級(jí)16例，3級(jí)3例，4級(jí)1例，5級(jí)2例。治療前后耳鳴痛苦分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

梅尼埃病是一種特發(fā)性的內(nèi)耳疾病，在臨床上主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的視物旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴及耳脹感[8]。梅尼埃病多采用階梯治療，當(dāng)藥物不能控制眩暈發(fā)作次數(shù)時(shí)，可采用迷路切除等手術(shù)療法[9]。難治性梅尼埃病的原因可能是免疫性損害、內(nèi)耳微循環(huán)障礙、植物神經(jīng)功能紊亂、精神因素等，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，故采用干預(yù)生活方式和藥物治療效果較差[10]。近年來，鼓室內(nèi)注射小劑量慶大霉素可有效控制眩暈發(fā)作，其機(jī)制可能是通過影響暗細(xì)胞的分泌，降低內(nèi)耳內(nèi)淋巴壓力，從而減少眩暈發(fā)作，并減輕對(duì)聽力的損害，其對(duì)眩暈控制率達(dá)88%[1]。另有研究表明，慶大霉素鼓室內(nèi)給藥7 d 后達(dá)到高峰， 藥物在前庭毛細(xì)胞中可保持3周，延長慶大霉素的給藥間隔時(shí)間會(huì)顯著降低對(duì)聽力的影響[11]，只有反復(fù)或持續(xù)多次用藥后，耳蝸內(nèi)慶大霉素蓄積到較高的濃度時(shí)，才會(huì)對(duì)聽力造成很大的損傷[12]。因此尋找最佳給藥濃度、時(shí)間間隔、給藥次數(shù)、停藥指征十分必要。

低濃度小劑量多次鼓室注射慶大霉素應(yīng)根據(jù)每個(gè)人的具體情況不同,采用不同的給藥次數(shù)和間隔時(shí)間, 將慶大霉素原液稀釋以降低濃度從而減輕對(duì)耳蝸的毒性作用，當(dāng)患者眩暈癥狀控制后、出現(xiàn)前庭功能減退或者聽力下降等停藥指征時(shí)即停藥。 該方法不僅能夠較好的控制眩暈癥狀，還能最大程度的減少對(duì)聽力的損傷[13]。本研究將慶大霉素用碳酸氫鈉稀釋后每天鼓室注射1次，連續(xù)1周，觀察2周后復(fù)查聽力，然后根據(jù)患者眩暈癥狀控制情況、是否出現(xiàn)前庭功能減退或者聽力下降再?zèng)Q定是否進(jìn)行第二個(gè)療程，所有患者隨訪均達(dá)2年上;結(jié)果顯示23例難治性埃病患者治療后眩暈控制率95.65%，眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)日常生活的影響分級(jí)顯示，眩暈嚴(yán)重程度減輕，分級(jí)較治療前全部下降，有效率為100%，說明低濃度小劑量多次鼓室注射慶大霉素能夠較好的控制單側(cè)難治性梅尼埃病的眩暈發(fā)作，并且能減輕眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度和對(duì)日常生活的影響，與既往研究一致[7]。

本組對(duì)象治療前后0.5～2 kHz平均聽閾差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，全部患者均未發(fā)生嚴(yán)重聽力下降;治療前后，耳鳴痛苦分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明該方法能有效的減少慶大霉素在耳蝸中的蓄積，從而減少對(duì)聽力的損傷。

綜上所述，低濃度小劑量多次鼓室注射慶大霉素治療難治性梅尼埃病操作方便，可以有效的控制眩暈，降低眩暈發(fā)作的嚴(yán)重程度及對(duì)生活的影響， 且對(duì)聽力影響小，不會(huì)加重耳鳴的程度， 值得臨床推廣。