侯芳娟，韓 寧

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第987醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 寶雞 721000)

婦女患者采用剖宮產(chǎn)的方式結(jié)束上一胎的妊娠過(guò)程，而剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)會(huì)在患者的子宮處留有一定的瘢痕，因此在下一次的妊娠過(guò)程中，孕囊可能隨機(jī)著床在子宮瘢痕處，從而稱(chēng)之為瘢痕妊娠[1-2]。瘢痕妊娠的出現(xiàn)，往往會(huì)導(dǎo)致臨床惡性事件的發(fā)生，患者在妊娠過(guò)程中易出現(xiàn)陰道異常流血、子宮破裂等不良事件，對(duì)妊娠婦女的生命健康造成嚴(yán)重威脅。隨著剖宮產(chǎn)的分娩方式的逐漸增多，瘢痕妊娠對(duì)患臨床的危害進(jìn)一步加大[3-4]。因此，對(duì)于子宮瘢痕妊娠患者給予積極有效的治療手段干預(yù)是十分必要的。常規(guī)的治療方法有清宮術(shù)、甲氨蝶呤局部注射治療，近幾年子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine artery embolization,UAE)是近幾年應(yīng)用于臨床的一種治療婦科疾病的新的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷性小、安全性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。隨著UAE的應(yīng)用增多，在子宮瘢痕妊娠的治療中也發(fā)揮了重要作用。但臨床時(shí)有報(bào)道顯示瘢痕妊娠采用UAE治療的患者，在刮宮時(shí)仍會(huì)出現(xiàn)陰道大出血，子宮動(dòng)脈栓塞未能完全阻斷患者子宮的血流供應(yīng)，分析其原因并結(jié)合臨床檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)是由于患者妊娠部位形成了側(cè)支動(dòng)脈，是造成患者術(shù)后大出血的主要原因[7]。因此，通過(guò)對(duì)瘢痕妊娠患者側(cè)支動(dòng)脈形成危險(xiǎn)因素的分析探討，在UAE手術(shù)時(shí)及時(shí)作用預(yù)防與避免工作，對(duì)于提高患者UAE手術(shù)安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。為此，在本研究中以子宮瘢痕妊娠UAE治療患者為研究對(duì)象，調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者治療期間側(cè)支動(dòng)脈形成的發(fā)生率，采用單因素和多因素等統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法對(duì)側(cè)支動(dòng)脈形成的影響因素進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月—2019年7月期間本院收治的子宮瘢痕妊娠患者127例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)超聲診斷確診為子宮瘢痕妊娠，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均具有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；③患者均采用UAE手術(shù)治療，具有手術(shù)治療指征；④患者精神狀態(tài)、認(rèn)知功能正常，能夠配合調(diào)查研究過(guò)程的進(jìn)行；⑤孕婦患者對(duì)調(diào)查分析內(nèi)容知悉同意，并簽署書(shū)面協(xié)議書(shū)，研究方案符合《赫爾辛基醫(yī)學(xué)宣言》中倫理學(xué)要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未明確診斷結(jié)果的患者；②輸卵管妊娠等其他異位妊娠患者；③基礎(chǔ)資料、臨床資料缺失或不完善的患者；④未完成調(diào)查研究而中途退出研究的患者。納入的127例患者中，年齡24～45歲，平均(35.09±9.37)歲，體重指數(shù)(body mass index,BMI)22～28。平均25.29±1.84，吸煙史5例，飲酒史12例；孕周5～9周，平均(7.10±1.80)周，文化程度：初中及以下21例、高中及中專(zhuān)50例、大專(zhuān)及以上56例；距上次剖宮產(chǎn)間隔2～8年，平均(4.62±1.93)年，子宮肌瘤史10例；前置胎盤(pán)9；盆腔炎癥18例；妊娠合并癥：高血壓11例、糖尿病14例；人工流產(chǎn)手術(shù)史22例；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次96例、2次及以上31例。

1.2調(diào)查方法 符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的127例患者均進(jìn)行UAE手術(shù)治療，在術(shù)后7 d采用子宮動(dòng)脈造影技術(shù)檢查患者子宮的側(cè)支動(dòng)脈形成情況，統(tǒng)計(jì)側(cè)支動(dòng)脈形成的患者數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。并根據(jù)患者側(cè)支動(dòng)脈形成情況將患者分為側(cè)支動(dòng)脈形成組和非側(cè)支動(dòng)脈組，對(duì)兩組患者的基礎(chǔ)資料、臨床資料包括年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、孕周、文化程度、距上次剖宮產(chǎn)間隔、子宮肌瘤史、前置胎盤(pán)、盆腔炎癥、妊娠期合并癥、人流手術(shù)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比。對(duì)兩組受試者的上述指標(biāo)進(jìn)行單因素比較分析，并通過(guò)建立Logistic多元回歸模型，對(duì)子宮瘢痕妊娠UAE治療患者側(cè)支動(dòng)脈形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析探討。

1.3評(píng)價(jià)方法 對(duì)子宮瘢痕妊娠UAE治療期間側(cè)支動(dòng)脈形成的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)算側(cè)支動(dòng)脈形成的發(fā)生率。根據(jù)側(cè)支動(dòng)脈形成的情況將127例患者分為側(cè)支動(dòng)脈組和非側(cè)支動(dòng)脈組，對(duì)兩組患的一般資料、臨床資料等進(jìn)行單因素統(tǒng)計(jì)對(duì)比，并進(jìn)一步進(jìn)行Logistic多元回歸分析，對(duì)影響側(cè)支動(dòng)脈形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1側(cè)支動(dòng)脈形成發(fā)生率統(tǒng)計(jì) 經(jīng)調(diào)查分析顯示，127例子宮瘢痕妊娠患者UAE手術(shù)期間共有45例患者形成側(cè)支動(dòng)脈，側(cè)支動(dòng)脈形成發(fā)生率為35.43%。

2.2側(cè)支動(dòng)脈形成的單因素分析 在側(cè)支動(dòng)脈發(fā)生的單因素分析統(tǒng)計(jì)中，兩組患者的年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、孕周、文化程度、據(jù)上次剖宮產(chǎn)間隔、子宮肌瘤病史等基礎(chǔ)、臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的前置胎盤(pán)、盆腔炎癥、妊娠期合并癥、人工流產(chǎn)手術(shù)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)等發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，側(cè)支動(dòng)脈組患者的前置胎盤(pán)、盆腔炎癥、妊娠期合并癥、人工流產(chǎn)手術(shù)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)等均高于非側(cè)支動(dòng)脈組，見(jiàn)表1。

表1 側(cè)支動(dòng)脈形成的單因素分析Table 1 Univariate analysis of collateral artery formation

2.3多元回歸分析 以結(jié)果2.2中單因素分析內(nèi)容作為多因素分析的資料樣本，以子宮瘢痕妊娠UAE手術(shù)期間形成側(cè)支動(dòng)脈為因變量，以表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，賦值1=側(cè)支動(dòng)脈形成發(fā)生，賦值0=無(wú)側(cè)支動(dòng)脈形成，建立Logistic多元回歸分析模型，見(jiàn)表2。

表2 多元回歸分析設(shè)計(jì)方案及變量賦值Table 2 Multiple regression analysis design and variable assignment

2.4側(cè)支動(dòng)脈形成發(fā)生的多因素分析 經(jīng)Logistic多元回歸分析顯示，子宮瘢痕妊娠患者有前置胎盤(pán)史、盆腔炎癥史、妊娠期合并癥發(fā)生率高、人工流產(chǎn)手術(shù)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)多等均為子宮瘢痕妊娠UAE治療時(shí)側(cè)支動(dòng)脈形成的高危因素，見(jiàn)表3。

表3 側(cè)支動(dòng)脈形成發(fā)生的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of collateral artery formation

3 討 論

在當(dāng)前的婦產(chǎn)科臨床上，子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率持續(xù)升高，對(duì)廣大孕婦患者的危害性持續(xù)增加?；颊咴诋a(chǎn)前檢查時(shí)確診為瘢痕妊娠后，應(yīng)盡早開(kāi)展積極的治療措施，采用手術(shù)或藥物性治療的方式終止患者的瘢痕妊娠過(guò)程。UAE手術(shù)在瘢痕妊娠的治療應(yīng)用逐漸增多，能夠保障患者的瘢痕妊娠手術(shù)的順利進(jìn)行，UAE手術(shù)中通過(guò)對(duì)患者子宮動(dòng)脈的栓塞，可以減少患者在刮宮后的陰道出血量，并且治療的創(chuàng)傷性低、安全性較好，術(shù)后并發(fā)癥較少[9-10]。但患者在UAE手術(shù)后，部分患者仍有可能出現(xiàn)陰道大出血，導(dǎo)致患者在刮宮后甚至仍要切除子宮。初步表明UAE在阻斷患者子宮動(dòng)脈后，并未遏制患者的大出血，分析其原因可能是患者妊娠部位有側(cè)支動(dòng)脈的形成，因而僅通過(guò)UAE手術(shù)治療栓塞子宮動(dòng)脈不能完全阻斷患者的血供，進(jìn)而引起陰道大出血。在相關(guān)臨床報(bào)道中顯示[11-12]，對(duì)于瘢痕妊娠患者刮宮后陰道大出血后經(jīng)子宮動(dòng)脈造影顯示妊娠部位有側(cè)支動(dòng)脈血供的存在，進(jìn)一步證實(shí)了側(cè)支動(dòng)脈形成是UAE治療后患者陰道大出血的主要誘因。因此，如何避免側(cè)支動(dòng)脈形成對(duì)于瘢痕妊娠患者術(shù)后獲得良好的預(yù)后效果有著重要作用。對(duì)于側(cè)支動(dòng)脈形成影響因素的研究也成為了當(dāng)前臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，通過(guò)對(duì)這些誘因的分析探討，在UAE治療過(guò)程中予以避免和防范。

在本研究中對(duì)于瘢痕妊娠患者UAE治療期間側(cè)支動(dòng)脈的發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示納入的127例患者中有45例出現(xiàn)了側(cè)支動(dòng)脈，發(fā)生率高達(dá)35.43%，側(cè)支動(dòng)脈的預(yù)防形勢(shì)嚴(yán)峻。在將患者分組后進(jìn)行各項(xiàng)資料的統(tǒng)計(jì)分析中，兩組患者年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、孕周、文化程度、據(jù)上次剖宮產(chǎn)間隔、子宮肌瘤病史等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這些因素與患者側(cè)支動(dòng)脈形成無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。但兩組患者在前置胎盤(pán)發(fā)生率、盆腔炎癥、妊娠期合并癥、人工流產(chǎn)手術(shù)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)等比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中側(cè)支動(dòng)脈組患者的前置胎盤(pán)、盆腔炎癥、妊娠期合并癥、人工流產(chǎn)手術(shù)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)等均高于非側(cè)支動(dòng)脈組，初步表明這些因素可能影響側(cè)支動(dòng)脈形成。在進(jìn)一步的多因素分析中，證實(shí)了子宮瘢痕妊娠患者有前置胎盤(pán)史、盆腔炎癥史、妊娠期合并癥發(fā)生率高、人工流產(chǎn)手術(shù)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)多等均為子宮瘢痕妊娠UAE治療時(shí)側(cè)支動(dòng)脈形成的高危因素。前置胎盤(pán)是胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，是患者妊娠期的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是患者妊娠期間出血的主要原因，因此患者伴有前置胎盤(pán)時(shí)，患者側(cè)支動(dòng)脈形成的概率會(huì)有增加，因此對(duì)于有前置胎盤(pán)的患者在UAE手術(shù)治療應(yīng)密切關(guān)注，并高度謹(jǐn)慎或給予相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)于前置胎盤(pán)嚴(yán)重的患者可不采取UAE手術(shù)治療[13-14]。對(duì)于伴有盆腔炎癥的患者，由于各種炎癥性因子的刺激，血管生長(zhǎng)因子處于較高水平，會(huì)誘導(dǎo)患者子宮處出現(xiàn)新生血管，進(jìn)而誘發(fā)側(cè)支小動(dòng)脈的形成，因此對(duì)于伴有盆腔炎癥的患者應(yīng)及時(shí)清除患者的盆腔炎癥[15]。妊娠期合并癥也是影響側(cè)支動(dòng)脈形成的主要誘因，妊娠期高血壓、糖尿病等都會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，血壓升高后會(huì)對(duì)側(cè)支動(dòng)脈的供血增加，增加了患者出血的可能，因此對(duì)于妊娠期合并癥患者應(yīng)盡量采取相應(yīng)的治療措施緩解合并癥對(duì)患者的影響。對(duì)于有人工流產(chǎn)手術(shù)史的患者，由于在人工流產(chǎn)過(guò)程中的刮宮、清宮操作會(huì)損傷患者的子宮血管，進(jìn)而容易導(dǎo)致患者子宮出現(xiàn)側(cè)支動(dòng)脈。剖宮產(chǎn)次數(shù)也是影響患者側(cè)支動(dòng)脈形成的一個(gè)重要誘因，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，子宮瘢痕數(shù)量也越多，對(duì)于子宮表面的血管損傷的嚴(yán)重性增加，影響患者子宮組織的血管完整性，進(jìn)而可能誘發(fā)側(cè)支動(dòng)脈的形成，因此對(duì)于有多次剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者在UAE治療時(shí)應(yīng)做好監(jiān)測(cè)工作，嚴(yán)防側(cè)支動(dòng)脈形成引發(fā)的陰道大出血等不良事件。

綜上所述，我院子宮瘢痕妊娠UAE治療期間側(cè)支動(dòng)脈形成有著較高的發(fā)生率，臨床防治形勢(shì)較為嚴(yán)峻。經(jīng)單因素和多因素分析顯示患者側(cè)支動(dòng)脈形成的危險(xiǎn)因素包括前置胎盤(pán)史、盆腔炎癥史、妊娠期合并癥、人工流產(chǎn)手術(shù)史、剖宮產(chǎn)次數(shù)多等常見(jiàn)因素，在子宮瘢痕妊娠治療中應(yīng)予以高度重視。