孟 瑤，付明明，趙雨琪，張雅倩，王治乾

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心老年骨科，河北 石家莊 050051)

通常將圍術(shù)期發(fā)生的血糖異常，概括為以下三種：高血糖、低血糖及血糖不穩(wěn)。其中高血糖又可分為合并糖尿病的血糖升高以及與手術(shù)有關(guān)的短暫性可恢復(fù)的應(yīng)激性高血糖。通常認(rèn)為，應(yīng)激性高血糖可能與手術(shù)或創(chuàng)傷應(yīng)激下的交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺及皮質(zhì)醇等物質(zhì)的釋放導(dǎo)致的胰島素分泌減少與抵抗有關(guān)[1-2]。糖尿病的常見并發(fā)癥冠心病等均會(huì)使患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)大大增加，圍術(shù)期血糖持續(xù)不降或術(shù)前已診斷為糖尿病的患者，可能發(fā)生手術(shù)切口感染、傷口難以愈合導(dǎo)致住院時(shí)間延長，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心血管急癥或急性腎臟損傷[2]。低血糖導(dǎo)致的后果通常比高血糖更加嚴(yán)重，由于術(shù)后體內(nèi)殘留麻醉或鎮(zhèn)靜藥物的影響，會(huì)導(dǎo)致低血糖癥狀難以發(fā)現(xiàn)甚至誤導(dǎo)醫(yī)師，如意識(shí)不清、嗜睡等，從而錯(cuò)過搶救時(shí)機(jī)，增加危重患者的病死率。圍術(shù)期血糖管理貫穿術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后維護(hù)等各個(gè)階段，臨床醫(yī)師在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行完整仔細(xì)的血糖管理，盡可能將患者并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率降到最低。因此中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)于2020年依據(jù)最新國內(nèi)外研究成果及指南，并結(jié)合我國實(shí)際，對(duì)2014年版《圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)》進(jìn)行更新，圍繞圍術(shù)期血糖的術(shù)前評(píng)估、管理方法、術(shù)后恢復(fù)三個(gè)環(huán)節(jié)，詳細(xì)提出了針對(duì)圍術(shù)期血糖管理的手術(shù)時(shí)機(jī)、麻醉計(jì)劃、用藥治療及高(低)血糖處理等眾多方面的管理意見，制定了《2020年版圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)》[3]。本文根據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)共識(shí)中血糖管理方案進(jìn)行解讀，旨在加深臨床醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期血糖管理的臨床思維，提高診療水平，改善患者結(jié)局。

1 術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

1.1術(shù)前評(píng)估 2020版共識(shí)所建議的術(shù)前評(píng)估篩查主要包括血糖及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)測(cè)定兩個(gè)部分。隨著人們生活水平提高，高糖高脂飲食下，使糖尿病人群不斷擴(kuò)大，事實(shí)上，糖尿病較非糖尿病患者更常接受外科手術(shù)治療，且通常合并微血管及大血管病變，例如高血糖導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈病變，由于其合并營養(yǎng)心臟的神經(jīng)病變，常易出現(xiàn)無癥狀心肌缺血或無痛性心肌梗死，從而使臨床醫(yī)師易忽略病情嚴(yán)重程度并產(chǎn)生錯(cuò)誤判斷。作為最常見的糖尿病類型，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)常常由于起病隱匿，癥狀不明顯而被漏診，因此接受外科手術(shù)的許多糖尿病患者可能未被確診但已經(jīng)存在嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。入院后常規(guī)篩查空腹、餐后血糖及HbA1c，有利于確定患者糖尿病、應(yīng)激性高血糖和糖耐量異常三種狀態(tài)。其中糖耐量受損的患者更易出現(xiàn)圍術(shù)期應(yīng)激性高血糖以及其導(dǎo)致的并發(fā)癥[5]。事實(shí)上，無論是術(shù)前未經(jīng)確診的糖尿病患者，還是僅在圍術(shù)期發(fā)生短暫性血糖升高的患者，其術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)與術(shù)后并發(fā)癥均是已知糖尿病患者的數(shù)倍。此外，同未確診過糖尿病的患者一樣，HbA1c升高的患者雖然更易在圍術(shù)期出現(xiàn)高血糖，但其接受胰島素治療的依從性卻很差[6]。因此，對(duì)于臨床醫(yī)師而言，為后續(xù)術(shù)后更好地調(diào)控血糖，術(shù)前的有效評(píng)估與病情告知是必須的。

HbA1c對(duì)于術(shù)前血糖評(píng)估有著舉足輕重的作用，其測(cè)定意義可以簡(jiǎn)述為以下四方面：①HbA1c≥6.5%已經(jīng)作為確診糖尿病的依據(jù)之一[7];②HbA1c可以反映測(cè)定前8～12周的平均血糖指標(biāo)，評(píng)價(jià)降糖控制效果[8];③區(qū)分糖尿病與應(yīng)激性高血糖以明確圍術(shù)期高血糖原因[2];④預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥與高血糖急癥發(fā)生率并指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)。當(dāng)患者血糖≥10 mmol/L而HbA1c<6.5%，且在應(yīng)激消除或停止應(yīng)用降糖治療后血糖可以降至7 mmol/L以下時(shí)，這種血糖的暫時(shí)性變化，稱之為應(yīng)激性高血糖[5]。HbA1c作為區(qū)分原有糖尿病與應(yīng)激性高血糖的指標(biāo)，相比血糖測(cè)定具有更高的敏感度與準(zhǔn)確度。有研究證實(shí)使用HbA1c指標(biāo)可以使原本未能確診糖尿病的患者多出1/3[5]。另外，有證據(jù)顯示，HbA1c可以預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生高血糖的概率[9]，且與手術(shù)結(jié)果相關(guān)[10]。當(dāng)較高的HbA1c聯(lián)合術(shù)后高血糖同時(shí)存在時(shí)，會(huì)使并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加四倍之多[10]。應(yīng)激性高血糖之所以會(huì)增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率，可能與應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的兒茶酚胺與炎癥因子導(dǎo)致的外周胰島素抵抗有關(guān)[5]。當(dāng)HbA1c作為手術(shù)參考指標(biāo)時(shí)，通常HbA1c<5%或>9%時(shí)，在排除緊急情況下，應(yīng)選擇擇期手術(shù)[11]。多數(shù)專家認(rèn)同，HbA1c在6%～ 8% 之間更能確保手術(shù)的安全性[12-13]。

同專家共識(shí)所說的一樣，美國糖尿病協(xié)會(huì)在2019 年提出建議，存在血糖>7.8 mmol/L的患者以及3個(gè)月內(nèi)未檢測(cè)過HbA1c的糖尿病患者，均應(yīng)行HbA1c篩查[11，14]。不要求所有非糖尿病患者均行術(shù)前HbA1c篩查，僅對(duì)存在高危因素如體重指數(shù)(body mass index,BMI) > 25 、年齡>45歲、糖尿病家族史、妊娠糖尿病病史、既往一過性高血糖史等的患者進(jìn)行檢測(cè)[15]。除了基本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，術(shù)前評(píng)估還應(yīng)包括患者的糖尿病類型、病史、治療方案、日常監(jiān)測(cè)值以及有無并發(fā)癥，尤其對(duì)于心血管及腎臟并發(fā)癥，應(yīng)警惕其隱匿性，必要時(shí)可進(jìn)行相關(guān)檢查，例如心電圖、腎臟超聲等用以輔助診斷。

1.2手術(shù)時(shí)機(jī) 2020版專家共識(shí)指出糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)及高血糖高滲綜合征(hyperglycemic hyperosmolar syndrome，HHS)兩者作為糖尿病危象均應(yīng)推遲非急診手術(shù)。DKA是1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，HHS更常見于T2DM，兩者均會(huì)導(dǎo)致大量脫水，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損傷，嚴(yán)重威脅患者生命。因此對(duì)存在DKA、HHS的患者，應(yīng)積極搶救，待pH值、滲透壓穩(wěn)定后，再行手術(shù)[16]。通常當(dāng)患者血糖過高時(shí)，也應(yīng)避免急診手術(shù)，2020版專家共識(shí)提出空腹或隨機(jī)血糖≥13.889 mmol/L時(shí)，應(yīng)經(jīng)多學(xué)科醫(yī)師綜合評(píng)估后決定是否手術(shù)。

1.3麻醉計(jì)劃 2020版專家共識(shí)建議糖尿病患者優(yōu)先安排在當(dāng)日第一臺(tái)手術(shù)，以避免患者由于過長的禁食導(dǎo)致低血糖，此觀點(diǎn)已經(jīng)成為共識(shí)。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)不作為糖尿病患者的常規(guī)推薦。這在其他研究者中得到認(rèn)同，ERAS為實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)后的早期恢復(fù)，倡導(dǎo)術(shù)前給予患者少量碳水化合物，使患者產(chǎn)生飽腹感，防止脫水。有研究者證實(shí)，術(shù)前給予碳水化合物對(duì)普通術(shù)者確實(shí)存在一定益處，例如增強(qiáng)胰島素敏感性，促進(jìn)糖原合成，減少蛋白消耗[17]。但對(duì)于糖尿病患者，有專家明確說明，ERAS可能并不能達(dá)到滿意效果，甚至存在導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，同美國糖尿病協(xié)會(huì)指出的一樣，多數(shù)指南建議糖尿病或糖耐量受損的患者不采用ERAS[6]。此外，地塞米松通常應(yīng)用于術(shù)后患者以緩解術(shù)后惡心嘔吐、疼痛等常見癥狀，但存在加重高血糖的風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床醫(yī)師在使用地塞米松時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者血糖水平充分評(píng)估后作出合理處理。

研究證實(shí)，麻醉方式對(duì)血糖影響同樣也存在差異。在一項(xiàng)通過對(duì)比不同麻醉手段對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的兩組患者的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，相比全身麻醉的患者，接受腰麻的患者的圍手術(shù)期血糖水平更低[18]。這或許可以用硬膜外麻醉抑制手術(shù)中交感神經(jīng)興奮，降低體內(nèi)兒茶酚胺含量，促進(jìn)胰島素合成分泌，從而達(dá)到更低的血糖效果來解釋[6]。此外，已知多數(shù)麻醉劑會(huì)引起血糖升高，但相比靜脈麻醉，吸入性麻醉劑更可能增加高血糖風(fēng)險(xiǎn)。有研究數(shù)據(jù)表明，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)，可發(fā)現(xiàn)使用丙泊酚靜脈麻醉劑比吸入性麻醉劑具有更低的血糖和皮質(zhì)醇水平[19]。但目前并沒有明確證據(jù)證明具體麻醉方式和麻醉劑對(duì)于糖尿病患者更適用。

1.4原有降糖方案的術(shù)前調(diào)整 2020版專家共識(shí)分別從原有口服降糖藥物和胰島素兩個(gè)方面簡(jiǎn)單制定術(shù)前調(diào)整方案。下面對(duì)具體建議我們結(jié)合最新證據(jù)作更充分論證。

專家共識(shí)建議在手術(shù)當(dāng)日，幾乎所有口服降糖藥和非胰島素類制劑均應(yīng)停用，這一觀點(diǎn)已得到多數(shù)專家認(rèn)可。二甲雙胍作為針對(duì)T2DM的一線藥物選擇，尤其對(duì)于存在腎功能不全(腎小球?yàn)V過率≤30 mL/min)，接受靜脈注射造影劑手術(shù)的患者應(yīng)慎用，以免由于圍術(shù)期腎臟灌注不足導(dǎo)致或加重乳酸酸中毒[1，6]。同專家共識(shí)中所說，法國麻醉和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和法國糖尿病研究學(xué)會(huì)同樣建議在接受大手術(shù)前48 h停用二甲雙胍，但對(duì)于接受無需臥床的小手術(shù)且不存在嚴(yán)重腎功能衰竭的患者則無需停用[11]。后一觀點(diǎn)在其他文獻(xiàn)中同樣得到共識(shí)，對(duì)于經(jīng)歷非臥床手術(shù)及術(shù)后無需禁食可早期恢復(fù)正常飲食的患者，大部分口服藥物無需停用?；请寮案窳心晤惤堤撬幘哂写龠M(jìn)胰島素分泌的作用，因此對(duì)于一切術(shù)前長時(shí)間禁食的患者，為避免發(fā)生低血糖應(yīng)停用[1]。另一種通過作用于腎臟促進(jìn)尿糖排泄以達(dá)到降糖效果的新型藥物——鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor,SGLT2i)已逐漸被人熟知。被認(rèn)為是糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或慢性腎臟疾病的次優(yōu)降糖藥物[20]。但不可否認(rèn)的是，即使在正常血糖下，使用SGLT2i會(huì)導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒，尤其對(duì)于采取胰腺手術(shù)或存在胰腺病變的患者[21]。因此美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和美國臨床內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會(huì)建議術(shù)前停用SGLT2i 24 h[22]。2020版專家共識(shí)更是將限制使用時(shí)間控制在術(shù)前48 h。2019年有觀點(diǎn)提出，SGLT2i可能需要在術(shù)前更長時(shí)間內(nèi)停藥[23]并且有研究者認(rèn)可了在術(shù)前3～4 d停用SGLT2i[24]。以上眾多研究為2020版專家共識(shí)關(guān)于停用SGLT2i的建議提供了有力而充分的論據(jù)。另外二肽基肽酶4抑制劑(dipeptidyl peptidase-4 inhibitors，DPP-4i)和胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑(glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA)兩種作用于腸促胰島素激素的藥物，在降糖基礎(chǔ)上，對(duì)改善心血管系統(tǒng)更有益。近期一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究指出，對(duì)比單獨(dú)使用基礎(chǔ)推注胰島素與胰島素加西格列汀兩種治療方案發(fā)現(xiàn)，兩組之間的平均每日血糖濃度無顯著差別，證實(shí)西格列汀加基礎(chǔ)胰島素治療安全且有效，可以用于圍術(shù)期的T2DM患者的降糖治療[25]。另一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胰島素基礎(chǔ)上使用利格列汀相比單獨(dú)基礎(chǔ)推注胰島素需要的總胰島素劑量和注射頻率更低[26]。因此DPP-4i成為少有的可以在圍術(shù)期甚至手術(shù)當(dāng)天安全使用的口服降糖藥。這一觀點(diǎn)符合了2020版專家共識(shí)的建議。而GLP-1受體激動(dòng)劑，例如艾塞那肽，有研究指出其存在胃排空延遲及惡心等胃腸道不良反應(yīng)，建議術(shù)前停用[27]。包括阿卡波糖、米格列醇在內(nèi)的α-葡萄糖苷酶抑制劑通過作用于腸道刷狀緣抑制餐后糖的吸收，因此在術(shù)前禁食情況下，該藥也應(yīng)停用。以上藥物停用原則僅適用于接受中型或大型手術(shù)，對(duì)于非臥床手術(shù)或術(shù)后可迅速恢復(fù)正常飲食的患者，絕大多數(shù)口服降糖藥可以繼續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)天[28]。

對(duì)于依賴胰島素降糖的患者，同2020版專家共識(shí)中所說一樣，多數(shù)學(xué)者認(rèn)同術(shù)前一晚作為基礎(chǔ)劑量的長效胰島素可以減量且手術(shù)當(dāng)日僅給予基礎(chǔ)胰島素用量的80%[29]。對(duì)于應(yīng)用胰島素的T1DM患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該時(shí)刻保持一個(gè)原則，由于胰腺β細(xì)胞直接遭到自身免疫系統(tǒng)攻擊而破壞，導(dǎo)致無法產(chǎn)生足夠胰島素造成體內(nèi)胰島素的絕對(duì)缺乏，在幾小時(shí)內(nèi)患者即可出現(xiàn)DKA，因此此類患者不得停止基礎(chǔ)胰島素供給。

2 圍術(shù)期血糖管理

2.1血糖監(jiān)測(cè)方法、頻率及控制目標(biāo) 一般要求圍術(shù)期存在應(yīng)激性高血糖或糖尿病患者在空腹?fàn)顟B(tài)、三餐后及睡前均應(yīng)行床旁血糖監(jiān)測(cè)。并且同2020版專家共識(shí)建議的一樣，許多研究者建議禁食患者監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)具體至每4～6 h 1次[1，16，30]。并且要求術(shù)中及術(shù)后急性期監(jiān)測(cè)血糖頻率應(yīng)做到每1～2 h 1次[31]。對(duì)于經(jīng)歷大手術(shù)或需要靜脈胰島素治療的危重的患者，每0.5～1 h 1次。

床旁血糖儀測(cè)定指尖毛細(xì)血管血及實(shí)驗(yàn)室動(dòng)/靜脈血生化檢驗(yàn)是目前最常用的兩種血糖監(jiān)測(cè)方法，床旁血糖儀目前具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷性小等優(yōu)勢(shì)，因此更常用于病房內(nèi)血糖測(cè)量。但有關(guān)學(xué)者指出，當(dāng)患者低血糖狀態(tài)下，使用血糖儀測(cè)定的數(shù)值會(huì)偏高[23]，這一觀點(diǎn)在2020版專家共識(shí)中也有所提及。另外對(duì)于存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)及代謝紊亂的患者，更適合采用實(shí)驗(yàn)室生化檢測(cè)以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果指導(dǎo)治療[2]。連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)(continuous glucose monitoring system，CGM)系統(tǒng)和連續(xù)皮下胰島素輸注泵為血糖控制提供了一種方便簡(jiǎn)捷的監(jiān)測(cè)、給藥兼顧的治療方式，且有研究表明，CGM有利于糖尿病長久控制[32]。但在圍術(shù)期的應(yīng)激刺激下，機(jī)體穩(wěn)態(tài)隨時(shí)會(huì)發(fā)生急劇變化，獨(dú)立使用CGM及胰島素泵的有效性還需要更多證據(jù)證明[23]。胰島素泵對(duì)圍術(shù)期血糖控制的臨床價(jià)值在后文具體描述。

目前各國專家協(xié)會(huì)對(duì)于圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)要求略有不同。2019年最新美國糖尿病協(xié)會(huì)提出可接受的圍手術(shù)期血糖范圍為 4.4～10.0 mmol/L[14]。但結(jié)合眾多文獻(xiàn)資料，同2020版專家共識(shí)所說的圍術(shù)期目標(biāo)血糖范圍控制在7.8～10 mmol/L較為被大眾接受且具有最佳臨床效果[4，33]。同時(shí)，國際指南還補(bǔ)充指出血糖的最低目標(biāo)范圍可劃定在4.4～8 mmol/L[33-34]。2020版專家共識(shí)還對(duì)不同病情患者的血糖目標(biāo)提出了更加具體要求。例如對(duì)病情穩(wěn)定、血糖波動(dòng)不大的普通病房患者，建議將血糖范圍放寬至5.5～10.0 mmol/L[35]。而對(duì)于危重的監(jiān)護(hù)患者，血糖控制需更加嚴(yán)格，范圍高限應(yīng)限制在8.3 mmol/L[36]。并且眾多專家共識(shí)認(rèn)可當(dāng)血糖值>10.0 mmol/L時(shí)，首選靜脈給予胰島素且可以達(dá)到更好的臨床效果[4，6]。對(duì)于禁食的普通病房患者，在高于7.8 mmol/L時(shí)即需降糖治療[4]。

2.2高血糖管理方案 2020版專家共識(shí)對(duì)于圍術(shù)期高血糖管理，涉及皮下胰島素推注、靜脈胰島素應(yīng)用、皮下胰島素泵、液體補(bǔ)充及糖尿病危象五個(gè)方面。以下將結(jié)合具體論據(jù)逐一進(jìn)行詳細(xì)解讀。

對(duì)于通過飲食、口服藥物或非胰島素治療使得在HbA1c控制在7%以下的患者，接受非臥床的小型手術(shù)時(shí)無需給予胰島素[37]。2020版專家共識(shí)建議，接受手術(shù)時(shí)間短于4 h的普通手術(shù)的患者，可以選用皮下短/速效胰島素。事實(shí)上，大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)可大多糖尿病患者圍術(shù)期發(fā)生高血糖時(shí)可以根據(jù)患者胰島素敏感性，使用6 h 1次的短效或4 h 1次的速效胰島素皮下注射[31，38]。而對(duì)于手術(shù)時(shí)間久或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者，則考慮靜脈應(yīng)用胰島素糾正。同2020版專家共識(shí)所述，Akiboye等[1]也建議，對(duì)于術(shù)前長期禁食或手術(shù)>3 h的患者，可以采用葡萄糖、胰島素聯(lián)合氯化鉀組合配比共同輸注的方案[1]。

由于胰島素泵(連續(xù)皮下胰島素輸注療法，continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)操作簡(jiǎn)便且避免了常規(guī)人工皮下注射的創(chuàng)傷性，目前已較多應(yīng)用于T1DM或其他非胰島素治療控制不佳的T2DM的降糖治療，它以連續(xù)向皮下注射超短效胰島素類似物的方式保證機(jī)體內(nèi)胰島素保持在基線水平，并可以通過患者設(shè)定不同基礎(chǔ)值和餐前補(bǔ)充劑量使血糖控制穩(wěn)定。CSII在圍術(shù)期的使用涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個(gè)過程，對(duì)患者本人、臨床醫(yī)師甚至麻醉醫(yī)師對(duì)設(shè)備的使用方法及操作能力都有較高要求。尤其對(duì)于T1DM患者，必須確保在停止胰島素泵入時(shí)，提供足夠的胰島素推注或滴注量以降低發(fā)生DKA的危險(xiǎn)[11]。另外，對(duì)于術(shù)后患者，CSII的使用應(yīng)建立在患者本人有能力且意識(shí)狀態(tài)清晰的基礎(chǔ)上，以保證其正確操控設(shè)備。圍術(shù)期使用胰島素泵還受到手術(shù)部位、圍術(shù)期藥物、計(jì)算機(jī)斷層掃描及磁共振成像等多重因素限制，因此該設(shè)備在圍術(shù)期中的應(yīng)用并不能做到持續(xù)穩(wěn)定[6]。因此，在危重病患者圍術(shù)期機(jī)體代謝、血流動(dòng)力學(xué)短期內(nèi)會(huì)發(fā)生急劇變化的情況下，僅采用胰島素泵不能使血糖迅速達(dá)到滿意的控制目標(biāo)。因此，胰島素泵在圍術(shù)期的正常使用僅限于非臥床手術(shù)或短期手術(shù)的情況[11]。對(duì)于懷疑術(shù)中存在大量體液丟失或手術(shù)時(shí)間過長、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的患者，應(yīng)考慮撤銷CSII改為靜脈注射胰島素，同時(shí)考慮急診手術(shù)對(duì)患者病情預(yù)估的不充分性和嚴(yán)重程度的不確定性，急診手術(shù)患者也應(yīng)替換為靜脈胰島素[6，23]。有關(guān)這一觀點(diǎn)，Wallia等[39]也明確提出，禁止危重患者使用CGM設(shè)備。

有關(guān)圍術(shù)期糖尿病患者液體補(bǔ)充，一般遵循以下幾點(diǎn)：若患者術(shù)前未接受胰島素，則無需補(bǔ)充葡萄糖；若術(shù)前患者接受胰島素且空腹或緊急手術(shù)前服用胰島素促泌劑時(shí)，建議靜脈輸注葡萄糖直至血糖達(dá)到16.7 mmol/L。有研究證實(shí)術(shù)前的葡萄糖輸注可以降低術(shù)中及術(shù)后脂肪、蛋白質(zhì)分解，減少酮體生成并增加外周胰島素敏感性[17]。

T1DM患者由于胰島素分泌缺陷，能量產(chǎn)生不足導(dǎo)致機(jī)體被迫由糖代謝產(chǎn)能轉(zhuǎn)為脂肪代謝，即使在正常血糖水平下，也可由于機(jī)體酮體生成過多導(dǎo)致酸中毒，成為常見的威脅患者生命的急癥。當(dāng)接受胰島素治療的糖尿病患者血糖水平≥13.9 mmol/L時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)一步監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀?尿酮體以確定診斷并立即采取超短效胰島素類似物治療。與T1DM患者相比，T2DM患者發(fā)生高血糖危象時(shí)更常見于高糖高滲性昏迷，臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、煩渴等癥狀，此時(shí)應(yīng)急查血電解質(zhì)，確認(rèn)存在高滲透壓時(shí)立即采取胰島素輸注及補(bǔ)液治療[40]。DKA降糖目標(biāo)為11.1 mmol/L以下，而高糖高滲性昏迷患者血糖水平降至16.7 mmol/L時(shí)即可停止胰島素輸注。臨床醫(yī)師尤其值得注意的是，對(duì)于曾應(yīng)用過SGLT2i降糖治療的患者，即便在正常血糖下，也容易發(fā)生DKA，因此不應(yīng)完全憑借血糖檢測(cè)值作出盲目判斷，有必要降低血糖的監(jiān)測(cè)閾值，并時(shí)刻警惕患者有無酸中毒、脫水表現(xiàn)，及時(shí)依靠血?dú)夥治黾巴w作出診斷。

2.3低血糖救治 圍術(shù)期臨床醫(yī)師在防治高血糖危象同時(shí)，必須時(shí)刻警惕低血糖的發(fā)生。目前，大多數(shù)共識(shí)認(rèn)為將血漿血糖值低于3.9 mmol/L作為糖尿病患者低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。臨床醫(yī)師應(yīng)拒絕“一刀切”的觀念，謹(jǐn)慎考慮糖尿病患者的非典型低血糖癥狀，尤其對(duì)于糖尿病病史較長、血糖控制不佳或頻繁發(fā)生低血糖的患者，其低血糖癥狀發(fā)作時(shí)往往可以處于正常的血糖水平，此類情況并不少見，因此臨床醫(yī)師必須警惕糖尿病患者在圍術(shù)期發(fā)生的一切無法解釋的不適癥狀[11]。對(duì)于術(shù)后患者，由于術(shù)中麻醉、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物的體內(nèi)殘余，?？梢匝谏w低血糖癥狀如嗜睡、譫妄、意識(shí)模糊等，而耽誤患者搶救時(shí)機(jī)。綜上，臨床醫(yī)師需要充分掌握低血糖好發(fā)因素及搶救方式。臨床醫(yī)師需隨時(shí)警惕T1DM、高齡、進(jìn)食差、肝腎功能受損及降糖治療未能及時(shí)調(diào)整等多個(gè)易導(dǎo)致術(shù)后低血糖的因素。具體操作可包括對(duì)長期禁食患者，謹(jǐn)慎使用促胰島素分泌類藥物如磺脲、格列奈類藥物[11]。終止腸內(nèi)、外營養(yǎng)期間，需及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖供給。

有專家指出，無論是否存在癥狀，一旦血糖值低于 3.3 mmol/L (0.6 g/L) 時(shí)，均應(yīng)立即給予葡萄糖，對(duì)于存在可疑低血糖癥狀者，在血糖水平0.7～1 g/L(3.8～5.5 mmol/L)時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予升糖處理，這一觀點(diǎn)同樣符合2020版專家共識(shí)的推薦意見[40]。并應(yīng)按照“能口服即口服，不能口服便靜脈”的原則給予葡萄糖處理，具體給藥劑量，口服者首選15 g碳水化合物[5，40]。靜脈給藥方式及劑量遵循2020版專家共識(shí)所推薦的，靜脈注射20～50 mL的50%葡萄糖搶救后持續(xù)靜滴5%或10%葡萄糖直至血糖值達(dá)到5.6 mmol/L，血糖監(jiān)測(cè)頻率在5～15 min 1次。

3 術(shù)后過渡與恢復(fù)

對(duì)于T1DM患者，最常用的降糖治療包括皮下注射胰島素或皮下連續(xù)輸送胰島素泵兩種。由于胰島素供應(yīng)不足，對(duì)于T1DM患者最恰當(dāng)?shù)闹委熞蕾囉谝葝u素的基礎(chǔ)注射，其中以1～2次/d的中效或長效胰島素替代每日胰腺細(xì)胞的基礎(chǔ)分泌量，超短效胰島素類似物皮下注射作為餐后補(bǔ)充分泌的胰島素以保持血糖平穩(wěn)。皮下胰島素泵使用在前文已敘述，本節(jié)主要結(jié)合2020版專家共識(shí)意見描述術(shù)后恢復(fù)期靜脈胰島素、皮下注射基礎(chǔ)胰島素及口服藥物方案三大方面的過渡過程并結(jié)合最新循證證據(jù)加以解釋。

通常對(duì)于術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、接受中、大型手術(shù)或手術(shù)時(shí)間較長，甚至術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的危重患者，首選靜脈注射胰島素治療，依靠其起效快、半衰期短的特點(diǎn)以快速達(dá)到血糖目標(biāo)[4]。而對(duì)于接受手術(shù)的非危重患者或手術(shù)時(shí)間較短(<4 h)的，使用皮下注射胰島素控制血糖即可[6]。待患者病情穩(wěn)定后，可以由胰島素靜脈輸注過渡為皮下胰島素治療。

在患者由靜脈注射向皮下注射基礎(chǔ)胰島素過渡的過程中，尤其需要注意胰島素重疊，即在停止滴注前一段時(shí)間內(nèi)開始皮下注射，以防止由于胰島素在過渡期間內(nèi)低于基線濃度而使T1DM患者發(fā)生DKA的危險(xiǎn)，目前關(guān)于重疊時(shí)間建議在各個(gè)國家指南中不盡相同。有專家提出，建議在停止滴注前12～24 h開始皮下注射胰島素[41]。長效基礎(chǔ)胰島素、餐后短效或速效胰島素以及高血糖時(shí)快速補(bǔ)充胰島素三者作為術(shù)后患者最優(yōu)血糖管理方式[16]。關(guān)于皮下胰島素劑量的計(jì)算方式，需要考慮患者是否接受過胰島素治療。尤其對(duì)于胰島素分泌障礙的T1DM患者，為避免DKA的發(fā)生，必須確?；颊哂尚g(shù)中靜脈注射胰島素向皮下胰島素過渡的過程中，體內(nèi)胰島素水平保持在基礎(chǔ)水平，通常將術(shù)中靜脈注射胰島素總量的50%～80%作為基礎(chǔ)胰島素劑量[41]。對(duì)于之前未使用過胰島素治療的患者，皮下給藥劑量按每公斤體重0.2～0.5個(gè)單位計(jì)算，其中總胰島素劑量的50%采用長效胰島素以提供基礎(chǔ)所需，其余50%用于速效胰島素在三餐時(shí)的補(bǔ)充劑量。患者發(fā)生高血糖時(shí)可采用專業(yè)公式計(jì)算需要補(bǔ)充的胰島素劑量[42]。

對(duì)于腸外營養(yǎng)患者，可計(jì)算胰島素劑量后將其添加至營養(yǎng)袋中，但需要注意的是，一旦停止?fàn)I養(yǎng)供給，必須注意及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，以免發(fā)生低血糖[36]。這一觀點(diǎn)符合了2020版專家共識(shí)建議。但鼓勵(lì)術(shù)后盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，早期回歸規(guī)律飲食，有利于腸道功能恢復(fù)并降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于以前接受口服和非胰島素治療的患者，當(dāng)恢復(fù)規(guī)律進(jìn)食時(shí)，可以考慮使用原有口服方案。但對(duì)于使用造影劑的患者，可能存在腎臟功能障礙的危險(xiǎn)，二甲雙胍應(yīng)推遲2～3 d恢復(fù)使用[2]。

綜上所述，圍術(shù)期應(yīng)積極控制血糖，對(duì)于不同病情程度、不同階段的患者采取個(gè)體化管理。圍術(shù)期血糖的監(jiān)測(cè)方法、頻率及控制目標(biāo)在普通及危重患者間存在差異，針對(duì)高血糖的處理，可以采用皮下注射胰島素、靜脈輸注胰島素及SCII三種方式，必要時(shí)可相互轉(zhuǎn)換。對(duì)于大多數(shù)患者，術(shù)前應(yīng)完成血糖篩查，停用多數(shù)口服降糖藥，并在手術(shù)當(dāng)天減少胰島素劑量，術(shù)后嚴(yán)格遵循胰島素過渡方案。對(duì)臨床醫(yī)師而言，必須掌握高血糖危象及低血糖的臨床表現(xiàn)，并能夠根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)作出正確的診斷，采取積極的搶救措施。以上內(nèi)容均已在《圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)》(2020版)方案中提及。該共識(shí)作為臨床醫(yī)師在圍術(shù)期血糖管理的參考標(biāo)準(zhǔn)，但在具體臨床實(shí)踐中，萬不可盲目照搬，臨床醫(yī)師應(yīng)在每項(xiàng)指導(dǎo)意見基礎(chǔ)上結(jié)合患者實(shí)際做個(gè)體化的血糖控制方案，最終達(dá)到減少手術(shù)并發(fā)癥和高、低血糖發(fā)生率，降低患者病死率的目的。