郭家全，常德勇，胡清勇，王 建，丁勖博，孫云超

(華北醫(yī)療健康集團峰峰總醫(yī)院骨一科，河北 邯鄲 056200)

據(jù)報道，腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)患病率高達1.7%～10.0%，40歲以上中老年人多發(fā)，以神經(jīng)源性跛行為等主要臨床表現(xiàn)，病因復雜，與發(fā)育性因素、關(guān)節(jié)突增生、椎間盤退變、黃韌帶肥厚、腰椎滑脫、脂肪組織增生等有關(guān)[1-2]。鑒于LSS病情隱匿，病程進展緩慢，臨床表現(xiàn)復雜，可致神經(jīng)功能不可逆損害，故早期診治尤為重要。CT作為診斷LSS最有臨床意義的檢查之一，可清晰顯示椎管橫截面形狀改變，且可直接借助軟件測量矢狀徑和面積，判斷有無椎間盤突出等情況，能為LSS診斷提供直接證據(jù)[3-4]。近年來脊柱微創(chuàng)技術(shù)雖逐漸應用于臨床，但目前鮮有報道探討CT分型在LSS患者內(nèi)鏡下減壓手術(shù)中的指導作用[5]。因此，本研究對此進行初步探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年2月—2020年8月我院收治的LSS患者64例，男性26例，女性38例，年齡18～76歲，平均(58.46±7.90)歲。納入標準：①根據(jù)臨床影像學檢查確診[6-7]，患有不同程度運動障礙、腿痛、雙下肢進行性無力等主要癥狀；②首次接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓手術(shù)，非手術(shù)治療至少3個月后臨床癥狀無緩解甚至加重；③有完整臨床和影像資料。排除標準：①心腦血管疾?。虎诤喜⑵渌导膊』蚣韧醒凳中g(shù)史；③脊柱感染、腫瘤、結(jié)核；④合并糖尿病嚴重下肢神經(jīng)病變等嚴重代謝性疾?。虎蓦p側(cè)神經(jīng)根受損；⑥精神疾病或認知功能不全。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1檢查方法 所有患者術(shù)前均行CT檢查，儀器選擇MAX640型CT機(美國GE公司)。患者屈膝仰臥，常規(guī)掃描腰椎及骶1椎體，選擇上椎弓下緣至下椎弓上緣為掃描范圍，掃描后行椎弓根上切跡切面和椎間盤中央切面測量，以椎弓根平面、黃韌帶厚度、椎間孔平面、椎間盤層面與椎間盤下層面為主要觀測指標。結(jié)束后所有患者重組圖像均由臨床經(jīng)驗豐富的2位放射科醫(yī)師雙盲閱片。LSS CT分型標準[8]見表1。

1.2.2手術(shù)方法 術(shù)前通過CT等影像學檢查明確狹窄部位，并以此判斷手術(shù)入路，以經(jīng)皮椎板間入路處理中心椎管狹窄(Ⅰ型)為例。全身麻醉，C臂X線機透視下行責任椎間隙定位，手術(shù)節(jié)段確定后在其患側(cè)棘突間隙旁作一縱行切口，放置擴張管抵達椎板間隙，置入工作套管至椎板間黃韌帶后方后放入內(nèi)鏡，鏡下利用器械(如鏡下磨鉆等)咬除部分椎板結(jié)構(gòu)和部分上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除部分黃韌帶，利用射頻消融等手段處理其余周圍軟組織，工作套筒和內(nèi)鏡取出后縫合切口。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。LSS手術(shù)病理分型標準[9]見表1。

表1 LSS CT分型標準與手術(shù)病理分型標準Table 1 Criteria of LSS CT classification and surgical and pathological classification

1.2.3術(shù)后隨訪 分別于術(shù)后3、6、12個月對患者進行隨訪，采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評價患者功能恢復情況，使用視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價患者術(shù)后疼痛情況。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。CT分型與手術(shù)病理分型結(jié)果的一致性評估采用Kappa一致性檢驗，計量資料比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1CT影像學分析 CT診斷結(jié)果顯示，64例患者中Ⅰ型19例，主要表現(xiàn)為椎間盤突出、膨出(椎體后緣或外圍有軟組織密度影出現(xiàn)，均勻向后擠壓硬膜囊，致使硬膜囊受壓、變形)，黃韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)肥厚，出現(xiàn)蛋殼樣鈣化及骨化，椎體向前滑脫(圖1)；Ⅱ型30例，CT表現(xiàn)為椎間孔明顯狹窄，小關(guān)節(jié)突增生肥大和椎弓根的骨贅形成(圖2)；Ⅲ型15例，CT顯示椎體后緣與脊椎小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，伴骨贅形成、軟骨下硬化及囊腔形成，下段椎管斷面處出現(xiàn)三葉草狀影(圖3)。

圖1 Ⅰ型LSS CT影像學表現(xiàn) Figure 1 CT findings of type Ⅰ LSS

2.2CT分型與手術(shù)病理分型結(jié)果比較 手術(shù)病理結(jié)果顯示，64例患者中Ⅰ型18例，Ⅱ型30例，Ⅲ型16例。CT分型與手術(shù)符合率為98.44%，與手術(shù)病理分型結(jié)果一致性檢驗的Kappa值分別為0.962、1.000、0.957(P<0.001)。見表2。

表2 CT分型與手術(shù)病理分型結(jié)果的一致性分析Table 2 Consistency analysis of CT classification and surgical and pathological classification results

2.3手術(shù)方式選擇與術(shù)后效果分析 64例患者中，18例Ⅰ型者采用經(jīng)椎板間入路行椎間盤切除術(shù)；30例Ⅱ型者接受椎間孔鏡下改良TESSY技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根減壓治療；16例Ⅲ型LSS患者中4例接受椎間孔鏡下改良TESSY技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根減壓治療，12例接受經(jīng)椎板間入路手術(shù)治療。所有患者均成功實施手術(shù)，手術(shù)時間48～128 min，平均(89.00±5.20)min，住院時間4～7 d，平均(4.90±0.80) d，術(shù)后均未出現(xiàn)永久性神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥，間歇性跛行、腿痛、腰骶部痛等臨床癥狀均明顯緩解。術(shù)后3、6、12個月對患者的隨訪結(jié)果顯示，VAS評分依次為(2.50±0.52)分、(1.90±0.60)分、(1.70±0.50)分，差異有統(tǒng)計學意義(F=37.801，P<0.001)，ODI評分依次為(7.54±2.40)分、(5.70±1.21)分、(4.58±1.06)分，差異有統(tǒng)計學意義(F=51.374，P<0.001)?；颊遃AS評分和ODI評分均呈現(xiàn)下降趨勢，提示術(shù)后腰椎管狹窄癥患者功能恢復情況較好，疼痛明顯改善。

3 討 論

LSS是臨床常見病，目前影像學檢查包括X線、MRI、CT及椎管造影，其中X線平片雖可提示腰椎多節(jié)段退行性改變，但其與椎管狹窄并無確切關(guān)系，僅顯示脊柱側(cè)突或脊柱椎體前移時椎管狹窄可能性才較大；MRI在反映嚴重退行性關(guān)節(jié)突病變存在方面尚需進一步提高；而椎管造影雖可從正位、斜位及側(cè)位等多方面觀察椎管內(nèi)狹窄病變，并較好反映側(cè)隱窩部位狹窄程度改變及神經(jīng)根受壓程度，但其屬有創(chuàng)檢查，臨床推廣受限[10-11]。

CT作為目前診斷LSS的有效手段之一，臨床已證實其可清晰顯示椎管橫斷面病變形態(tài)，精確展示側(cè)隱窩及椎間孔內(nèi)的鞘膜外神經(jīng)根壓迫情況，判斷是否存在椎間盤突出、上下關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚等情況，能為LSS的診斷提供直接證據(jù)；尤其是對側(cè)隱窩部位狹窄及椎間孔部位狹窄的診斷，其價值更高[12]。劉金玉等[13]報道CT可較好顯示后縱韌帶與黃韌帶的骨化、鈣化及椎間盤突出所致腰椎管狹窄病變。本研究結(jié)果顯示，CT分型與手術(shù)符合率為98.44%，而CT診斷LSS患者Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型與手術(shù)病理分型結(jié)果一致性檢驗的Kappa值分別為0.962、1.000、0.957，提示在LSS患者分型診斷中CT意義重大。而勾志剛等[14]在LSS患者CT分型研究中發(fā)現(xiàn)CT分型與手術(shù)符合率為98.78%，提示LSS CT分型診斷準確性較高。

目前LSS主要采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療，而有報道顯示該病經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀改善率僅為15%～43%；而隨著病程進展，手術(shù)治療在緩解該病癥狀方面較非手術(shù)治療有著更為確切的效果[15]。目前該病手術(shù)治療主要包括經(jīng)皮椎間孔鏡、顯微鏡下減壓等，其中椎間孔鏡因創(chuàng)口小、出血少、疼痛輕、恢復快等優(yōu)勢已成為了目前治療LSS微創(chuàng)手術(shù)首選器械[16]。由于不同分型LSS發(fā)生的部位不同，故手術(shù)入路方式差異明顯，而單從臨床癥狀上難以準確進行分型診斷，故術(shù)前診斷多依賴于影像學檢查。戎飛龍等[17]報道認為CT可清楚顯示各解剖層面、病變部位及椎管、椎間盤間的形態(tài)特征，準確定位神經(jīng)根及馬尾受壓位置，利于指導臨床治療，為內(nèi)鏡下減壓手術(shù)入路選擇提供參考。Perez等[18]認為術(shù)前CT顯示為Ⅰ型LSS患者采取經(jīng)椎板間入路行椎間盤切除治療效果確切，且Ⅱ、Ⅲ型LSS者分別采取經(jīng)椎間孔或經(jīng)椎間孔外側(cè)入路治療、經(jīng)椎板間或經(jīng)椎間孔入路手術(shù)治療療效均明顯。但該手術(shù)入路的選擇應在明確病因及術(shù)前影像學診斷結(jié)果與患者癥狀相符的前提下進行，并且經(jīng)椎間孔或經(jīng)椎間孔外側(cè)入路雖然療效尚可，但術(shù)中可能造成患者神經(jīng)根永久性損傷，因此尚有爭議，而椎間孔鏡下改良TESSY技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根減壓術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少，有利于縮短患者康復時間，減少患者的住院時間和經(jīng)濟負擔。本研究中Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型者采用不同入路手術(shù)治療(選擇經(jīng)椎板間入路行椎間盤切除術(shù)或椎間孔鏡下改良TESSY技術(shù)聯(lián)合神經(jīng)根減壓進行治療)，手術(shù)均順利，平均手術(shù)時間(89.00±5.20) min，平均住院時間(4.90±0.80) d，術(shù)后均無永久性神經(jīng)損傷、感染等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，間歇性跛行、腿痛、腰骶部痛等臨床癥狀均明顯緩解，提示在經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓手術(shù)入路選擇中CT分型意義重大。此外，本研究仍存在一定的局限性，如納入的樣本量較少，這可能對研究的科學性和準確性造成一定影響，可能不利于研究結(jié)果的推廣。因此，希望在后續(xù)研究中擴大樣本量，減小誤差，并進一步明確研究方向。

綜上所述，LSS患者術(shù)前CT分型與手術(shù)病理分型結(jié)果的一致性較好，可為經(jīng)皮內(nèi)鏡下減壓手術(shù)入路的選擇提供參考；但CT軟組織分辨率較低，無法有效反映椎管側(cè)方狹窄情況，故必要時應結(jié)合其他影像學檢查予以進一步確診。