裴 雷，趙期康，王 海*，榮萬水，尚存海

(1.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院急診外科,北京 100041;2.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院普通外科,北京 100041;3.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院胃腸外科,北京 100041;4.北京大學(xué)首鋼醫(yī)院影像中心,北京 100041)

血運性腸梗阻作為臨床少見腸梗阻類型，具有起病急、進(jìn)展迅速、致死率高等，但引起早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅，故如何快速、有效診斷仍是臨床亟待解決的重要問題，對指導(dǎo)患者治療及預(yù)后改善具有重要裨益[1-2]。目前，臨床急性腸梗阻檢測主要包括影像學(xué)輔助、實驗室檢查等，X線作為臨床常用腸梗阻檢查手段，其檢查率較差，且無法作出病因診斷，臨床價值受限[3-4]。隨醫(yī)學(xué)影像技術(shù)發(fā)展，多層螺旋CT在臨床疾病中得到廣泛應(yīng)用[5]。相關(guān)資料顯示，多層螺旋CT具有掃描快、清晰度、分辨率高等特點，通過其特有影像處理技術(shù)，極大提高腸梗阻檢出率。有研究指出，多層螺旋CT在顯示腸梗阻管與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系優(yōu)勢顯著[6-7]。但有關(guān)多層螺旋CT檢查急性腸梗阻相關(guān)研究較少，基于此，本研究通過對急性腸梗阻患者行回顧性分析，對多層螺旋CT血管造影(CT angiography，CTA)在診斷急性腸梗阻中的診斷價值作一分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2017年10月—2020年10月我院收治的急性腸梗阻患者90例，男性44例，女性46例，年齡37～69歲，平均(53.1±10.5)歲。經(jīng)手術(shù)證實機(jī)械性腸梗阻34例、動力性腸梗阻29例、血運性腸梗阻27例。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)外科手術(shù)或數(shù)字減影血管造影證實為腸梗阻；②年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①一般資料不全；②急性胃腸功能損傷者；③心肺、肝腎功能障礙者；④機(jī)械性腸梗阻病史、慢性功能性腸??；⑤合并多臟器功能衰竭終末期及惡性腫瘤者；⑥患有消化道腫瘤者；⑦神經(jīng)疾病、妊娠期、哺乳期等特殊群體。

1.2方法

1.2.1腹部X線檢查 以RAD SPEED M630A DR機(jī)(日本島津)行腹部X線平片檢查，患者均行常規(guī)腹部X線站立后前位檢查，不能站立患者取仰臥位，曝光條件根據(jù)患者體型及具體情況設(shè)置。

1.2.2CT平掃 以Brlliance iCT256螺旋CT機(jī)(飛利浦)行CT掃描，叮囑患者掃描過程中配合吸氣呼氣運動。指導(dǎo)患者呈仰臥位，雙手舉過頭頂，以膈頂至恥骨聯(lián)合下緣為掃描范圍。設(shè)置參數(shù)：管電壓100～120 kV、管電流210 mA、層距5 mm、螺距0.85、層厚5 mm、矩陣512×512，速度0.5 s/r，于10 s內(nèi)完成平掃。掃描完成后將數(shù)據(jù)進(jìn)行薄層重建，層厚0.5 mm。

1.2.3CTA檢查 平掃結(jié)束后，以雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0～5.0 mL/s流速注射非離子型對比劑(碘海醇60～120 mL)。增強(qiáng)掃描于注射對比劑后延遲25 s后掃描動脈期、125 s掃描靜脈期。掃描結(jié)束后重組薄層，層厚0.67 mm，層距0.33 mm，傳送重組圖像至計算機(jī)后臺工作站行圖像處理。并采用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、容積成像(volume renderin，VR)、多平面重組(mulitiplanar reformation,MPR)等方式重建。

1.3診斷效能 由2位或2位以上資深影像學(xué)主任醫(yī)師對所得影像成像進(jìn)行分析，意見不一時共同協(xié)商解決。以外科手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”對X線平片、CT平掃、CTA 檢查的診斷價值進(jìn)行分析、判讀。a：真陽性；b：假陽性；c：假陰性；d：真陰性；敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為：a/(a+c)×100%、d/(d+b)×100%、(a+d)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,繪制ROC曲線，分析診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1影像學(xué)成像比較 X線平片：腹部可見多個陳階梯狀排列液平，兩側(cè)膈下未見面向游離氣體影(圖1)；CT平掃：腸壁水腫增厚，栓塞血管密度增高，可見條索狀滲出及腹腔積液(圖2)；CTA：腸壁減弱或消失、正常腸黏膜線消失，可見病變血管移行段血管腔內(nèi)充盈缺損(圖3)。

圖1 X線平片檢查 Figure 1 Plain X-ray examination

2.2不同檢查方法腸梗阻檢出情況比較 CTA腸梗阻檢出率較高于X線平片、CT平掃，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同檢查方法腸梗阻檢出情況比較Table 1 Comparison of detection of intestinal obstruction by different examination methods (n=90，例數(shù)，%)

2.3ROC曲線分析X線平片、CT平掃及CTA對急性腸梗阻的診斷價值 與X線平片CT平掃相比，CTA對急性腸梗阻的診斷價值較高(P<0.05)。見表2，圖4。

表2 ROC曲線分析X線平片、CT平掃及CTA對急性腸梗阻的診斷價值Table 2 ROC curve analysis of the diagnostic value of plain X-ray, CT and CTA for acute intestinal obstruction

圖4 不同檢查方式ROC曲線

3 討 論

腸系膜動脈/靜脈發(fā)生狹窄，血液循環(huán)發(fā)生障礙是誘發(fā)血運性腸梗阻的主要原因。研究表明，急性血運性腸梗阻極易引發(fā)腸壞死，甚至引發(fā)腸穿孔，對患者生命健康造成威脅。故一旦確診及時補(bǔ)充血容量、給予抗凝溶栓等治療[8-9]。腸梗阻段出血障礙作為臨床腸梗阻診斷常用方法，也是診斷腸梗阻的重要依據(jù)，對評估患者預(yù)后具有重要意義[10]。X線平片是診斷腸梗阻常用輔助手段，但單獨的腹部X線平片對腸梗阻疾病診斷容易出現(xiàn)紕漏，對診斷準(zhǔn)確率造成影響[11]。近年來，隨影像診斷技術(shù)不斷發(fā)展，多層螺旋CT的出現(xiàn)使得CT對疾病的診斷率大幅度提高，CT影像的提高使得臨床診斷疾病更加快捷、方便。CTA技術(shù)作為臨床常見影像學(xué)技術(shù)，憑借畫質(zhì)清晰、分辨率高等特點為臨床診斷血管病變程度提供重要參考意義[12]。腹部X線平片作為臨床急腹癥疾病常用輔助影像診斷方式，具有操作簡便、結(jié)果快速等優(yōu)勢[13]。但受腹部多器官組織影響，導(dǎo)致其顯影效果較差。急性腸梗阻早期無特異度癥狀，僅依靠腹部X線平片無法對病情作出有效診斷[14-15]。CT掃描能夠檢測出腸腔積氣、腸壁壞死、腹腔積液密度增高等表現(xiàn)，對腸系膜血管病變具有臨床參考價值[16-17]。本研究結(jié)果顯示，腹部X線平片檢查對急性腸梗阻進(jìn)行檢查，其疾病檢出率較低，準(zhǔn)確率僅為65.55%，由此可見，腹部X線平片對急性腸梗阻診斷率較低，且對其病因檢查無法作出準(zhǔn)確判斷，需通過其他影像學(xué)手段彌補(bǔ)腹部X線平片的不足。本研究還發(fā)現(xiàn)，使用CT平掃對急性腸梗阻進(jìn)行檢測，其對疾病的檢出率高于腹部X線平片，其準(zhǔn)確率為76.67%，說明CT平掃對急性腸梗阻的診斷效果更高。

CTA可清晰顯示腸系膜血管是否存有血栓，也可清晰顯示腸系膜動脈、門靜脈現(xiàn)象延遲、不規(guī)則顯影或不顯影而作出正確判斷[18]。急性血運性腸梗阻體“旋渦征”、“纜繩征”等為特異度征象，及小部分患者會出現(xiàn)腸壁積氣、積液。而CTA時腸系膜動脈及靜脈血管狹窄或栓塞是診斷急性血運性腸梗阻的重要依據(jù)[19-20]。本研究使用CTA對急性腸梗阻進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)能夠清晰地顯示其特征性，準(zhǔn)確率達(dá)到88.89%，由此可見，使用CAT對急性腸梗阻進(jìn)行檢測，能夠?qū)膊∽鞒鲇行У卦\斷，能夠清晰地顯示腸系黏膜血管栓塞、狹窄，為臨床診斷提供重要的參考依據(jù)。

雖然CTA對急性腸梗阻進(jìn)行診斷其診斷效能良好，但臨床研究中有關(guān)CTA檢測急性腸梗阻研究文獻(xiàn)較少，且CTA檢查存在輻射劑量較大問題，導(dǎo)致CTA檢查存在局限性。且本研究中樣本納入較少，對疾病診斷價值需要進(jìn)一步研究，以期望在臨床診斷中發(fā)揮更高價值。

綜上所述，通過CTA診斷急性腸梗阻疾病檢出率較高，診斷效能良好，可作為急性腸梗阻的最終診斷方法，具有臨床推廣價值。