馬悅霞，馮俊艷，孫淑華，王倩茹，張 笑，祝春華

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院北院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050066)

腦血管病已成為全球性的嚴重公共問題，我國腦血管病發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高[1]，2017年卒中患病治療人數(shù)35萬例[2]，已成為我國重大的公共衛(wèi)生問題?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》指出要推進健康中國建設(shè)，提高全民健康水平，防治腦血管病等重大疾病，降低腦血管病的復(fù)發(fā)率[3]。目前，國內(nèi)外均已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，持續(xù)使用抗血小板藥物、用藥治療依從性好是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，能減少可避免的腦血管病復(fù)發(fā)、殘疾和死亡[1]。但近年來國內(nèi)外研究均表明，患者用藥依從性差，不僅導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)增加、療效降低，甚至導(dǎo)致病情進展，造成醫(yī)療資源的浪費及就醫(yī)支出的增加[4-6]。本研究旨在通過調(diào)查缺血性腦血管病出院患者用藥依從行為及其影響因素，描述分析患者的用藥依從性、用藥知識水平、一般自我效能及領(lǐng)悟社會支持水平，從而探討對患者用藥依從行為產(chǎn)生影響的主要因素，結(jié)合有關(guān)理論與方法，提出提高缺血性腦血管病患者用藥依從性的建議?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣方法選取2019年4—11月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院因缺血性腦血管病(缺血性卒中及短暫性腦缺血發(fā)作)出院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1996年中華醫(yī)學(xué)會第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)或我國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南指征；②患者出院時意識清楚，生命體征平穩(wěn)，存在口服二級預(yù)防藥物的適應(yīng)證且能夠自主服藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者神經(jīng)功能及認知功能受損嚴重，精神行為障礙無法單獨配合治療措施；②吞咽功能異常，無法通過正常途徑服用藥物；③患者心、肝、肺、腎等臟器存在明確的嚴重并發(fā)癥或惡性腫瘤等對用藥情況造成明確影響；④拒絕參與本次研究或因其他主、客觀因素?zé)o法隨訪的患者。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有被調(diào)查者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1研究工具 采用問卷調(diào)查法進行現(xiàn)場調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般資料、患病及用藥情況、用藥知識水平、用藥依從行為、患者一般自我效能、領(lǐng)悟社會支持水平等。問卷在編制過程中力求語言簡潔，語義表述清晰、通俗易懂，確保被調(diào)查對象能在15 min內(nèi)完成。

1.2.1.1一般資料調(diào)查表 自設(shè)患者一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住及戶籍情況、職業(yè)及醫(yī)保類型、家庭月入水平等。

1.2.1.2患者慢性疾病及使用藥物情況 自設(shè)調(diào)查表調(diào)查患者慢性病及疾病種類；疾病對生活的影響程度及其對疾病重視程度等；每日用藥種類及用藥頻率、近2周用藥過程中是否出現(xiàn)不良反應(yīng)及藥物療效等。

1.2.1.3患者用藥知識水平 選取醫(yī)學(xué)界公認的內(nèi)容(藥物的名稱、劑量、用藥頻次、適應(yīng)證、不良作用、有效期等)，對患者的用藥知識水平進行評定，所有條目按其自評的了解程度按照1～4分評分，1分為“不了解”，4分為“完全了解”。對該量表進行信度檢驗，測得該量表的克朗巴赫系數(shù)為0.889。

1.2.1.4用藥依從行為 判定采用Morisky量表對患者的用藥依從行為進行判定，該表是普適性的用藥依從性量表，包含條目少、使用方便、適用性強，被用于多種疾病患者的用藥依從性的測量[7-8]，對該量表進行信度檢驗，測得該量表的克朗巴赫系數(shù)為0.729。該量表分別測評有無忘記用藥的經(jīng)歷；有無不注意用藥；自覺癥狀改善時自行停藥；自覺癥狀加重時自行停藥等4項內(nèi)容，回答“是”者計0分，回答“否”者計1分，總分越高，代表用藥依從行為越好。根據(jù)評定標(biāo)準(zhǔn)，用藥依從性“好”者為總分4分，用藥依從性“差”者總分≤3分。用藥依從率 = 依從性好患者例數(shù)/總例數(shù)。

1.2.1.5患者一般自我效能 采取具有良好信效度的中文版一般自我效能感量表進行測量，共包含10個條目，采用4級評分對被調(diào)查患者進行自我評定，1分為“完全不正確”，4分為“完全正確”，量表總得分越高，自我效能感越高[9]。對該量表進行信度檢驗，測得該量表的克朗巴赫系數(shù)為0.923。

1.2.1.6領(lǐng)悟社會支持 本研究選用領(lǐng)悟社會支持量表調(diào)查患者領(lǐng)悟社會支持水平，包括12個條目，家庭支持、朋友支持、其他人支持3個維度。該量表釆用 7級評分，1分為“極不同意”、7分為“極同意”，總得分越高表示患者領(lǐng)悟到的社會支持水平越高[10]。對該量表進行信度檢驗，測得該量表的克朗巴赫系數(shù)為0.950。

1.2.2資料收集方法 基于腦血管病護理門診對研究對象進行調(diào)查，患者在出院3個月門診復(fù)診時由研究者與患者溝通并簽署知情同意書，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，向患者講解問卷內(nèi)容及填寫要求，請調(diào)查對象根據(jù)實際情況回答并如實記錄，問卷當(dāng)場回收。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。影響因素確定采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1患者一般資料 本研究共發(fā)放問卷360份，回收問卷349份，問卷回收率為97%，其中349份為有效問卷，有效回收率為100%。349例患者中男性233例(66.80%)，女性116例(33.20%)；年齡24～85歲，平均(56.11±11.59)歲；小學(xué)及以下82例(23.50%)，初中/中專166例(47.60%)，高中/大專85例(24.40%)，本科及以上16例(4.60%)；未婚5例(1.40%)，已婚326例(93.40%)，離異5例(1.40%)，喪偶13例(3.70%)；與他人共同居住287例(82.20%)，獨居62例(17.80%)；城鎮(zhèn)戶口113例(32.40%)，農(nóng)村戶口236例(67.60%)；月收入≤2 000元145例(41.50%)，2 001～3 000元96例(27.50%)，3 001～5 000元77例(22.10%)，5 001～10 000元23例(6.60%)，≥10 000元8例(2.30%)。

2.2患者用藥依從行為、患病情況、用藥知識、自我效能及領(lǐng)悟社會支持情況 缺血性腦血管病出院患者用藥依從性得分為(2.03±1.48)分，其中依從性差者268例(76.80%)，依從性好者81例(23.20%)。Morisky各條目依從情況：是否曾經(jīng)忘記用藥182例(52.15%)，是否有時不注意用藥185例(53.01%)，當(dāng)癥狀自覺改善時，是否停止用藥171例(49.00%)，當(dāng)服藥后自覺癥狀更糟時，是否曾停止用藥151例(43.27%)。患有慢性病者262例(75.10%)；疾病對生活造成很大影響者118例(33.8%)，無影響者20例(5.7%)；對疾病非常重視者151例(43.30%)，毫不重視者3例(0.90%)；近2周用藥種類1種者32例(9.20%)，2種者79例(22.60%)，3種者74例(21.20%)，>3種者164例(47.00%)；用藥次數(shù)1次/d 67例(19.20%),2次/d 89例(25.50%)，3次/d 140例(40.10%)，>3次/d 30例(8.60%)，間隔服藥23例(6.6%)；近2周出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者14例(4.00%)。用藥后對疾病有改變者165例(47.30%)，改變不明顯者138例(39.50%)。

用藥知識水平平均得分為(17.28±5.11)分，用藥知識水平根據(jù)得分指標(biāo)=(實際得分/最高得分)×100%分為3個等級，得分指標(biāo)>70%為高水平47例(13.50%)，得分指標(biāo)<50%為低水平177例(50.70%)，介于兩者之間為中等水平125例(35.80%)。

自我效能量表平均得分為24(10)分。根據(jù)中位數(shù)，將自我效能得分分為高分組和低分組，≥24為高分組185例(53.00%)，<24為低分組164例(47.00%)。

領(lǐng)悟社會支持平均得分為55(33)分。根據(jù)中位數(shù)界限，將領(lǐng)悟社會支持得分分為高分組和低分組，≥55為高分組191例(54.70%)，<55為低分組158例(45.30%)。

2.3依從性好和依從性差者觀察指標(biāo)比較 依從性好和依從性差者文化程度、是否患有慢性病、對疾病的重視程度、每日用藥頻次、近2周用藥是否出現(xiàn)不良反應(yīng)、用藥知識總分和領(lǐng)悟社會支持得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 用藥依從行為單因素分析Table 1 Univariate analysis of medication compliance behavior (例數(shù)，%)

2.4多因素Logistic逐步回歸分析 以用藥依從性(依從性差=0，依從性好=1)為因變量，以文化程度(小學(xué)及以下=0，初中/中專=1，高中/大專=2，本科=3，研究生=4)、慢性病(是=0，否=1)、對疾病的重視程度(毫不重視=0，重視一點=1，一般重視=2，比較重視=3，非常重視=4)、每日用藥頻次(1次/d=0，2次/d=1，3次/d=2，>3次/d=3，間隔服藥=4)、近2周用藥是否出現(xiàn)不良反應(yīng)(是=0，否=1，沒注意=2)、用藥知識總分(低等=0，中等=1，高=2)和領(lǐng)悟社會支持得分(低分=0，高分=1)為自變量，進行Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，對疾病的重視程度，領(lǐng)悟社會支持程度是缺血性腦血管病出院患者用藥依從行為的影響因素，見表2。

表2 用藥依從性影響因素Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of influencing factors of medication compliance

3 討 論

缺血性腦血管病是一種發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高及并發(fā)癥多的疾病[11]。有文獻統(tǒng)計，2013年中國腦血管病年齡標(biāo)化患病率為1 114.8/10萬，發(fā)病率為246.8/10萬，病死率為114.8/10萬[12]，腦梗死后1年復(fù)發(fā)率達11.1%，5年、10年累積復(fù)發(fā)率分別為26.4%、39.2%[13]。應(yīng)盡早開展缺血性腦血管病二級預(yù)防工作，使復(fù)發(fā)率降低。而良好的用藥依從性是落實二級預(yù)防的重要措施[1，14]。Bushnell等[15]對缺血性腦血管病患者的藥物依從性觀察性隊列研究表明，患者出院后3個月用藥依從性為75%，1年用藥依從性為65.6%。陳艷雪等[16]通過中國國家卒中登記研究Ⅱ表明，中國缺血性腦血管病患者二級預(yù)防用藥依從性較國外更低，3個月、6個月、12個月分別為47.0%、44.5%和34.9%，且隨時間的延長逐漸降低。

本研究采用Morisky用藥依從性量表進行調(diào)查，結(jié)果顯示，出院患者3個月用藥依從率僅為23.2%，與多數(shù)研究結(jié)果一致。各個條目依從性由高到低分別為：“當(dāng)服藥后自覺癥狀更糟時，是否曾停止用藥”的依從性最高，為56.73%；“當(dāng)自覺癥狀改善時，是否曾停止用藥”的依從性為51.00%；“是否曾經(jīng)忘記用藥”的依從性為47.85%；“是否有時不注意用藥”的依從性最低為46.99%。提示醫(yī)護人員應(yīng)加強患者二級用藥指導(dǎo)，在院期間采取不同形式的宣教以提高患者的用藥依從性；出院隨訪期間關(guān)注患者的用藥情況，告知患者用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，若出現(xiàn)癥狀加重時應(yīng)及時就醫(yī)咨詢，切忌隨意停藥或者改藥；當(dāng)癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)時，要遵醫(yī)囑用藥，使用合適的療程。同時也提示后期研究應(yīng)積極探索提高用藥知識水平及保障患者合理用藥的有效干預(yù)措施。

影響缺血性腦血管病出院患者用藥依從性的因素較多，現(xiàn)已有部分模型描述其影響因素[17]。主要研究方向集中于探討性別、年齡、報銷方式、文化程度、用藥種類、用藥知識對用藥依從性的影響及不同二級預(yù)防藥物依從性之間的差異[18]。本研究通過調(diào)查一般資料、患者患病及用藥情況、患者用藥知識水平、一般自我效能、領(lǐng)悟社會支持得分篩選有意義的指標(biāo)，最終多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，對疾病的重視程度、領(lǐng)悟社會支持得分是缺血性腦血管病出院患者3個月用藥依從行為的影響因素，對患者用藥依從性產(chǎn)生正向作用。缺血性腦血管病出院患者對疾病的重視程度每增加一個等級，其用藥依從性增加1.482倍。對疾病重視程度越低，患者依從性越差，可能是患者對疾病的認知程度不夠，不了解疾病的特點、二級預(yù)防用藥對降低疾病復(fù)發(fā)的作用，且出院3個月后，患者疾病未復(fù)發(fā)，癥狀較前改善，讓患者產(chǎn)生懈怠心理，致使用藥依從性差。因此在患者用藥前，醫(yī)護人員應(yīng)提前做好疾病相關(guān)知識的健康宣教，告知正確使用二級預(yù)防藥物對降低缺血性腦血管病復(fù)發(fā)的重要性。對患者進行相關(guān)宣教的同時，還應(yīng)提高家屬及其陪護人員對疾病及用藥知識的教育。通過準(zhǔn)確的疾病及用藥指導(dǎo)，提高患者對缺血性腦血管病的重視程度，改善患者用藥知識水平，進而提高患者的用藥依從性。領(lǐng)悟社會支持高的患者其用藥依從性是低者的0.538倍。社會支持為患者提供了分享自己情感和經(jīng)歷的環(huán)境，有助于提高其對疾病及自我認知。社會認知理論也提出，良好的社會支持環(huán)境有助于患者產(chǎn)生積極應(yīng)對壓力的動力，進而產(chǎn)生積極的心理適應(yīng)。俞曉梅等[19]研究指出，情緒波動及社會支持程度會對患者產(chǎn)生較大影響進而影響患者的體能狀況。建議醫(yī)護人員及時評估缺血性腦血管病出院患者的社會支持狀況，根據(jù)患者的社會支持程度進行針對性的調(diào)節(jié)，改善患者與家屬、朋友之間的溝通，給予患者心理、社會支持。

本研究未發(fā)現(xiàn)年齡、文化程度、用藥知識等對缺血性腦血管病出院患者在3個月時用藥依從性的影響，較其他研究結(jié)果有所不同[15]，可能與樣本來源及隨訪時間的節(jié)選造成的偏倚有關(guān)，且隨著國家卒中平臺的建立，各個卒中中心對于缺血性腦血管病患者二級藥物預(yù)防的重視度逐漸提高，對二級預(yù)防的宣傳普及程度也逐漸提高，不同層級的患者在接受用藥指導(dǎo)后未顯示出在文化程度、用藥知識及自我效能上的差異。建議在今后的研究工作中借助國家及省級研究平臺加大隨訪力度，擴大樣本量，收集缺血性腦血管病出院患者更多時間節(jié)點的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析其影響因素，制定針對性的干預(yù)措施，提高其用藥依從性。

綜上所述，缺血性腦血管病出院患者3個月用藥依從性現(xiàn)狀不容樂觀。對疾病的重視程度、領(lǐng)悟社會支持得分是缺血性腦血管病患者用藥依從性的影響因素。提示醫(yī)護人員在工作中可通過加強患者對疾病的重視程度，加強疾病二級預(yù)防用藥知識指導(dǎo)，及時評估患者社會支持狀況給予合理指導(dǎo)以提高患者的用藥依從性，后續(xù)研究應(yīng)積極探索保證患者合理、有效用藥的措施。本研究雖納入眾多影響因素，但醫(yī)患/護患關(guān)系、社會環(huán)境、就醫(yī)/就診頻次、對藥物療效滿意程度、用藥療程等相關(guān)影響用藥依從性的因素未涉及。今后將擴大樣本量，延長缺血性腦血管病出院患者隨訪時間，擴大影響因素分析的范圍。