程昌恒，陳義

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指有機(jī)磷農(nóng)藥短時(shí)間大量進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列癥狀，臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、惡心嘔吐、大小便失禁、支氣管痙攣、分泌物增加，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、肺水腫甚至死亡[1-2]。因此盡早發(fā)現(xiàn)并治療很重要。除常規(guī)搶救治療措施外，如何進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)灌注成為臨床熱點(diǎn)[3]。本文對(duì)13 例重癥有機(jī)磷中毒患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省麗水市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018 年1 月至2019年12 月收治的急性重度有機(jī)磷中毒患者13 例，排除：（1）有機(jī)磷中毒至入院時(shí)間≥5 h，（2）對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)禁忌，（3）胃腸道及血液系統(tǒng)疾病，（4）妊娠期、哺乳期或嬰幼兒，（5）相關(guān)傳染病。中毒至入院救治時(shí)間為30 min 至3 h。將治療24 h 內(nèi)開始營(yíng)養(yǎng)支持的納入早期組，在治療24 h 后開始營(yíng)養(yǎng)支持的患者納入延遲組。所有患者均知曉且簽署同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療 患者入院后立即進(jìn)行洗胃、導(dǎo)尿、導(dǎo)管吸氧、阿托品肌肉注射、利尿排泄維持電解質(zhì)平衡等一系列搶救措施。在此基礎(chǔ)上分別對(duì)兩組患者進(jìn)行不同時(shí)間的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，常用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑有能全力（TPF，紐迪希亞）500 ml、百普力（SP，紐迪希亞）500 ml、瑞代（TPF-D，華瑞）500 ml 和瑞能（TPFT，華瑞）500 ml，見表1。依據(jù)不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行相應(yīng)的治療。

表1 不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑參數(shù)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑以連續(xù)滴注為佳，在開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的1～3 d，為讓腸道逐步適應(yīng)，采用低濃度、低劑量、低速度，隨后逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液濃度、滴注速度和使用劑量。開始滴注速度為25～50 ml/h，最大速率為125～150 ml/h，此外輸注過程中要保持營(yíng)養(yǎng)液的溫度。患者在無禁忌證的情況下開始不同時(shí)間段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療。

1.3 觀察指標(biāo)（1）二胺氧化酶（DAO）活性、D-乳酸質(zhì)量濃度和急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE-Ⅱ，分?jǐn)?shù)越高說明患者病情越重）：比較兩組患者在入院即刻、＜24 h、24～＜48 h 時(shí)間段的DAO 活性、D-乳酸質(zhì)量濃度和APACHE-Ⅱ評(píng)分。取患者清晨外周靜脈血5ml，在40 ℃下3 000 r/min 離心15 min，使用紫外分光光度計(jì)檢測(cè)血漿DAO 活性和D-乳酸質(zhì)量濃度。（2）經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療支持后總洗胃時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)、中間綜合征發(fā)生率和胃腸道并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 19.00 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般指標(biāo)比較 兩組年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量、就診時(shí)間和中毒劑量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），見表2。

表2 兩組入院指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間段D-乳酸、DAO、APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 兩組入院即刻D-乳酸、DAO、APACHE-Ⅱ評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）；兩組＜24h和24～＜48 h 的D-乳酸、DAO、APACHE-Ⅱ評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時(shí)間段DAO 活性、D-乳酸濃度及APACHE-Ⅱ評(píng)分比較

2.3 兩組經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 早期組洗胃時(shí)間長(zhǎng)于延遲組，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間及膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間短于延遲組，中間綜合征、胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于延遲組（均＜0.05），見表4。

表4 兩組經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥是農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中常用的一種殺蟲劑，可以經(jīng)皮膚黏膜、呼吸道、消化道進(jìn)入人體，從而導(dǎo)致中毒。有機(jī)磷中毒約占臨床急性中毒事件的48%。中毒機(jī)制是有機(jī)磷與機(jī)體乙酰膽堿酯酶結(jié)合，使其喪失對(duì)乙酰膽堿的分解能力，從而出現(xiàn)乙酰膽堿蓄積，進(jìn)而出現(xiàn)一系列的中毒表現(xiàn)，易合并肺水腫、肌無力和神經(jīng)衰竭，具有毒性大、病情發(fā)展迅速及病死率高等特點(diǎn)[4-5]。臨床搶救上，應(yīng)立刻將患者脫離制毒環(huán)境，盡早給予反復(fù)洗胃、催吐、導(dǎo)瀉，立即給予解磷定、氯解磷定等特效解毒藥，爭(zhēng)取最佳搶救時(shí)間，徹底清除體內(nèi)毒素。

有機(jī)磷中毒是臨床常見的危急重癥，在保護(hù)心臟和腦部的情況下，也要關(guān)注腸道功能的變化。早期中毒多采用禁食，但會(huì)使腸道屏障發(fā)生障礙[6]，細(xì)菌或內(nèi)毒素轉(zhuǎn)移，而加重原發(fā)疾病。DAO 廣泛存在于人類的腸黏膜、肺、肝臟等，能夠催化多胺氧化為醛，其活性與核酸和蛋白質(zhì)的合成息息相關(guān)，反映了患者腸道機(jī)械屏障的完整性[7]。本研究早期組＜24 h 和24～＜48 h 的DAO 水平均高于延遲組（均＜0.05），這說明在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，患者的腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能得到了較好的恢復(fù)，對(duì)患者病情的改善具有正向作用。D-乳酸是腸道腸道內(nèi)的代謝終產(chǎn)物，其來源于腸道，所以水平高低可作為臨床檢測(cè)患者腸道腸黏膜屏障的指標(biāo)。本研究顯示早期組＜24 h和24～＜48 h的D-乳酸指標(biāo)高于延遲組（均＜0.05），這說明早起腸道營(yíng)養(yǎng)有效恢復(fù)了患者的腸黏膜屏障，對(duì)患者腸道的恢復(fù)具有正向作用。對(duì)于重癥患者開通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)還略有爭(zhēng)議，因?yàn)橹匕Y患者的腸道功能以及耐受程度相對(duì)受影響，會(huì)有挑戰(zhàn)和危險(xiǎn)，甚至使用不當(dāng)會(huì)加劇并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究顯示早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)大大提高患者救治成功概率。但因本組病例數(shù)較少，針對(duì)重癥中毒患者何時(shí)開通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于恢復(fù)生命體征，還有待臨床研究探討。

總之，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以明顯降低重度有機(jī)磷中毒患者臟器功能的損害，縮短搶救時(shí)間。但營(yíng)養(yǎng)治療要視人而定、視情況而定，要充分考慮患者各個(gè)器官指標(biāo)的耐受力。