王海霞，王江挺，盛益，鄭易，胡海雷，岑鎮(zhèn)波

慢性心力衰竭（CHF）臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性心肌結(jié)構(gòu)或功能重塑，是導(dǎo)致心血管疾病患者住院的主要原因，其致死率和致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。肺動脈栓塞（PE）是一種較常見的綜合征，是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征[1]。當(dāng)這兩種疾病同時存在時，醫(yī)生容易忽視另一個診斷，而病情發(fā)展則會進(jìn)一步損害呼吸功能和心功能，使病情加重[2]。此外，兩種情況并存可能形成惡性循環(huán)，對治療決策有重大影響。本研究以320 例CHF急性加重（AECHF）且行CT肺動脈造影檢查的患者作為研究對象，探討AECHF伴發(fā)PE 的危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月至2020 年12 月在浙江省慈溪市人民醫(yī)院因AECHF 就診，且行CT 肺動脈造影（CTPA）檢查的320 例患者，其中男246例，女74 例；年齡55～88 歲，平均（71±10）歲；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能Ⅱ～Ⅳ級。按是否伴發(fā)PE（CPTA 檢查顯示肺動脈主干或分支阻塞或充盈缺損）分為觀察組（AECHF伴發(fā)PE患者29例）和對照組（單純AECHF患者281例）。

1.2 方法 收集兩組患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、既往病史[高血壓、心房顫動、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤（患腫瘤狀態(tài)并且未接受根治性治療）、深靜脈血栓（VTE）、手術(shù)/骨折（近期2 個月內(nèi)發(fā)病的骨折或接受過非局麻手術(shù)）等]、臥床≥3d（白天臥床時間≥50%，且生活不能自理）及深靜脈置管情況。于入院后抽取研究對象靜脈血，檢測D 二聚體、血N末端B型腦鈉肽（NT-proBNP）等，并完善不吸氧下血氣分析檢查。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料比較采用檢驗；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組年齡，性別比，吸煙史、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、肺部感染、慢性阻塞性肺病、深靜脈置管史、手術(shù)/骨折及腫瘤史占比等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組臥床時間≥3 d、有心房顫動病史及VTE的占比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組臨床檢查結(jié)果比較 觀察組D 二聚體≥1 000 ng/ml、D 二聚體≥2 000 ng/ml、NT-proBNP≥1 000 pg/ml、肺動脈壓≥50 mmHg、動脈血氧分壓（PaO2）≤60 mmHg 占比均高于對照組（均P＜0.05）；兩組二氧化碳分壓（PaCO2）≥50 mmHg，NT-BNP≥500pg/ml 占比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床檢查結(jié)果比較 例

2.3 CHF伴發(fā)PE的危險因素分析 連續(xù)臥床≥3 d、D二聚體≥2 000 ng/ml、肺動脈壓≥50 mmHg、PaO2≤60 mmHg 為AECHF 伴發(fā)PE 的危險因素（均P＜0.05）。見表3。

表3 CHF 伴發(fā)PE 危險因素的Logistic 多元回歸逐步向前法分析

3 討論

CHF 與PE 不僅臨床表現(xiàn)相似，而且擁有許多相同危險因素和病理生理機(jī)制[3]。高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖、吸煙、不健康的飲食、壓力及雌激素療法等都會對內(nèi)皮功能、炎癥和高凝性產(chǎn)生不利影響，可能促進(jìn)動脈粥樣硬化血栓的發(fā)生（導(dǎo)致心肌梗死和HF）和動脈血栓形成（導(dǎo)致PE）[4]。心力衰竭患者普遍存在靜脈血流瘀滯、內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)及活動減少等情況。心力衰竭患者的PE 發(fā)生率和病死率幾乎是非心力衰竭患者的兩倍，這種風(fēng)險會隨著心功能的下降而增加。有研究發(fā)現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險增加[4]。室壁運動異常、心腔內(nèi)血流瘀滯及心輸出量下降等均可能激活凝血系統(tǒng)并導(dǎo)致纖維蛋白形成。住院CHF 患者PE 或深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率為4%～14%，而LVEF＜30%及左室舒張末內(nèi)徑＞50mm 患者栓塞發(fā)生率是其相應(yīng)患者的5～5.5 倍[5]，心臟功能衰竭本身是發(fā)生PE 的重要原因。本研究320 例AECHF 患者中伴發(fā)PE 29例，發(fā)病率為9.06%，由此可見AECHF伴發(fā)PE 發(fā)生率較高，應(yīng)引起重視。

本研究顯示，伴發(fā)PE 的AECHF 患者與單純AECHF患者在臥床≥3d、心房顫動、深靜脈置管病史、血NT-proBNP≥1 000 pg/ml、血D 二聚體水平≥1 000 ng/ml，PaO2≤60 mmHg，肺動脈壓≥50 mmHg 的占比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。多因素分析顯示臥床時間≥3d、D 二聚體≥2 000 ng/ml、肺動脈壓≥50 mmHg 及PaO2≤60 mmHg 是AECHF伴發(fā)PE 的獨立危險因素（均P＜0.05）。老年和呼吸系統(tǒng)疾病等因素使得CHF患者易伴發(fā)PE，這可能是因為他們更易出現(xiàn)心房顫動及心房血栓，但心房顫動是否能夠作為PE 的發(fā)病因素仍然存在爭論[6-7]。本研究顯示在AECHF 中心房顫動不是一個獨立的伴發(fā)PE 的危險因素。NT-proBNP 主要是由心室分泌，具有排鈉、利尿、擴(kuò)張血管和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用。左心功能不全、右心功能不全及全心功能不全患者血NT-proBNP 水平均會升高。一般來說，合并PE 的CHF 患者心功能Ⅲ～Ⅳ級比例明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)AE CHF 伴發(fā)PE 的患者總體上NT-proBNP水平升高更明顯，＞1 000 pg/ml 占比高于對照組（P＜0.05），但多因素分析未能提示其為獨立危險因素。這可能是由于NT-proBNP 在CHF 和PE 中均常見升高，對PE的發(fā)生沒有很強(qiáng)的陽性預(yù)測值，也不能改變臨床治療決策[8]。本研究顯示，當(dāng)D 二聚體≥2 000 ng/ml 時，AECHF 伴發(fā)PE 風(fēng)險明顯增加。PE 后，肺內(nèi)血流側(cè)向分流，當(dāng)堵塞導(dǎo)致的血流損失超過分流代償時，就會出現(xiàn)肺動脈壓升高甚至肺水腫，肺內(nèi)通氣血流比值失衡，導(dǎo)致出現(xiàn)低氧血癥。

綜上所述，CHF 患者如存在連續(xù)臥床≥3 d、D-二聚體≥2 000 ng/ml、肺動脈壓≥50 mmHg、PaO2≤60 mmHg 時，應(yīng)考慮伴發(fā)PE的可能，需給予CTPA檢查和積極治療。