林潔，陳秀芬，邱莉

胎膜早破是由于胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生的自發(fā)性破裂，發(fā)生率為5%～10%[1-3]。胎膜早破的病因尚未完全闡明，一般認為與胎膜結(jié)構(gòu)異常、感染、胎位異常、宮頸壓力及宮頸內(nèi)口松弛相關(guān)，其中生殖道感染為主要原因[3]。胎膜早破使羊水量減少，導致胎兒肺泡和Ⅱ型肺泡細胞數(shù)減少，妊娠宮縮時易引起新生兒呼吸功能障礙。此外，殘余羊水過少使羊水中的炎性趨化因子減少，子宮對細菌的防御減弱，容易引起產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎及絨毛膜羊膜炎等產(chǎn)后疾病[4]；同時可導致胎兒的死亡風險增加3倍，新生兒評分過低的風險增加2 倍，新生兒敗血癥的風險增加4倍[5]。本文對80 例胎膜早破的足月產(chǎn)婦與80 例正常分娩足月產(chǎn)婦進行對比分析，探討胎膜早破后殘余羊水指數(shù)與圍生期結(jié)局的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年6 月至2020 年6 月在浙江省舟山醫(yī)院分娩出現(xiàn)胎膜早破的產(chǎn)婦80 例（觀察組）。納入標準：（1）符合胎膜早破診斷標準[6]；（2）孕周37～42 周；（3）單胎妊娠，頭位；（4）入院時無胎盤早剝等并發(fā)癥。排除標準：（1）有妊娠高血壓及妊娠糖尿病等并發(fā)癥；（2）精神異常。觀察組年齡24～33 歲，平均（28.6±3.1）歲；孕次1～3次，平均（1.73±0.75）次；產(chǎn)次1～2 次，平均（1.24±0.31）次；孕周37～42 周，平均（39.07±0.84）周。選擇同期羊水正常產(chǎn)婦80 例為對照組，年齡25～33 歲，平均（28.9±3.3）歲；孕次1～3 次，平均（1.75±0.68）次；產(chǎn)次1～2 次，平均（1.32±0.35）次；孕周37～41 周，平均（38.62±0.76）周。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均定期進行產(chǎn)檢，嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦和胎兒情況。觀察組產(chǎn)婦需根據(jù)實際孕周及發(fā)病誘因給予相應(yīng)處理，產(chǎn)婦胎膜早破發(fā)生時間＞12 h，可給予靜脈滴注抗生素以降低風險。密切關(guān)注孕婦的情況，及時給予B 超檢查了解產(chǎn)程情況；出現(xiàn)羊水污染時應(yīng)及時進行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.3 觀察指標（1）記錄兩組產(chǎn)婦殘余羊水指數(shù)、剖宮產(chǎn)分娩數(shù)及胎兒體質(zhì)量。殘余羊水指數(shù)：臨產(chǎn)前行B超檢查，產(chǎn)婦平臥，將子宮圍繞臍部分為4 個象限，探頭垂直水平面，避免加壓，對無胎兒肢體和臍帶的部位羊水進行深度測量，每個象限測一次，4 個象限深度之和為殘余羊水指數(shù)。（2）觀察組產(chǎn)婦根據(jù)殘余羊水指數(shù)分為3 個亞組：殘余羊水量過少組（殘余羊水指數(shù)≤5 cm）、殘余羊水量偏少組（5 cm＜殘余羊水指數(shù)≤8 cm）、殘余羊水量正常組（8 cm＜殘余羊水指數(shù)≤25 cm）。記錄各亞組產(chǎn)婦分娩情況：分娩方式、發(fā)熱、產(chǎn)后出血及絨毛膜羊膜炎發(fā)生情況，并通過新生兒評分（阿氏評分）評估新生兒狀況，分值越高，新生兒狀況越好，7 分以下考慮新生兒窒息可能[7]。（3）記錄各亞組新生兒情況：胎兒窘迫、新生兒肺炎、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征及新生兒低體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t 檢驗，不同亞組比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用或Fisher 檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組殘余羊水指數(shù)及相關(guān)指標比較 觀察組羊水指數(shù)、胎兒體質(zhì)量均低于對照組（均P＜0.05），剖宮產(chǎn)率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組殘余羊水指數(shù)及相關(guān)指標比較

2.2 不同亞組產(chǎn)婦分娩及新生兒情況3 組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率、絨毛膜羊膜炎發(fā)生率及新生兒評分差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；殘余羊水過少組剖宮產(chǎn)率及絨毛膜羊膜炎發(fā)生率均高于殘余羊水正常組（均P＜0.05）；殘余羊水過少組陰道助產(chǎn)率及絨毛膜羊膜炎發(fā)生率高于殘余羊水偏少組和殘余羊水正常組（均P＜0.05）；殘余羊水過少組新生兒評分均低于殘余羊水偏低組和殘余羊水正常組（均P＜0.05），殘余羊水偏低組新生兒評分低于殘余羊水正常組（P＜0.05）。見表2。

表2 不同亞組產(chǎn)婦分娩及新生兒情況

2.3 不同亞組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況3 組胎兒窘迫、新生兒肺炎、新生兒窒息及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；殘余羊水過少組胎兒窘迫、新生兒肺炎、新生兒窒息及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率均高于殘余羊水正常組（均P＜0.05）。見表3。

表3 不同亞組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

2.4 導致胎膜早破感染的多因素Logistic 回歸分析 殘余羊水指數(shù)、剖宮產(chǎn)是影響產(chǎn)婦胎膜早破感染的相關(guān)因素（均P＜0.05），見表4。

表4 導致產(chǎn)婦胎膜早破感染的多因素Logistic 回歸分析

2.5 導致不良圍生期結(jié)局的多因素Logistic回歸分析 殘余羊水指數(shù)為不良圍生期結(jié)局的關(guān)鍵影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 導致的不良圍生期結(jié)局的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

隨著超聲技術(shù)的不斷進步，孕婦產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)羊水減少的檢出率不斷增加，羊水量少于300 ml 時為羊水過少，臨床上使用羊水指數(shù)來評價羊水量，羊水過少的標準是羊水指數(shù)＜5 cm 或最大羊水池深度不足2 cm[8]。胎膜早破是導致羊水流失和殘余羊水量過少的主要原因，胎膜早破是常見產(chǎn)科并發(fā)癥之一，是胎膜在產(chǎn)婦臨產(chǎn)前由于多種因素引起的胎膜破裂現(xiàn)象；而引起胎膜破裂的病因并未完全闡明，可能與胎膜結(jié)構(gòu)異常、生殖道感染、胎位異常、宮頸壓力及宮頸內(nèi)口松弛相關(guān)[9-10]。胎膜早破導致子宮內(nèi)羊水流失，羊水量減少，羊水是胎兒在子宮內(nèi)生長發(fā)育的內(nèi)環(huán)境，對胎兒的呼吸、排泄和吞咽起到至關(guān)重要的作用[11]。胎膜早破使宮內(nèi)感染和產(chǎn)褥感染的發(fā)生率增加，宮內(nèi)羊水減少后也使得對外界的緩沖作用降低，對胎兒造成影響，易導致胎兒身體局部受壓而增加新生兒疾病的發(fā)生率，而羊水量過少會使子宮肌壁過于緊裹胎兒，使生產(chǎn)時宮縮不協(xié)調(diào)[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破發(fā)生在34～36周且剩余羊水量過少會使新生兒呼吸窘迫、敗血癥及圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生風險增加，但對于37～42 周胎膜早破孕婦剩余羊水量對圍生期結(jié)局的影響尚不明確。有研究表明，足月及近足月孕婦發(fā)生胎膜早破對圍生期結(jié)局沒有影響，但也有研究表明足月及近足月孕婦胎膜早破后產(chǎn)生的不良結(jié)局要少于34～36 周胎膜早破[13-14]。近年來，羊水過少引起了產(chǎn)科醫(yī)生的重視，探討胎膜早破后殘余羊水指數(shù)與圍生期結(jié)局的相關(guān)性對降低產(chǎn)婦并發(fā)癥及新生兒并發(fā)癥尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組羊水指數(shù)、胎兒體質(zhì)量均低于對照組，剖宮產(chǎn)率高于對照組。這說明與同期正常分娩孕婦相比，37～42 周發(fā)生胎膜早破后羊水指數(shù)下降，增加了剖宮產(chǎn)概率，降低胎兒體質(zhì)量，胎膜早破后羊水流失速度快于羊水產(chǎn)生的速度，導致宮內(nèi)羊水減少，而殘留羊水過少會導致子宮肌壁緊裹胎兒，宮縮不協(xié)調(diào)，分娩出現(xiàn)困難而選擇剖腹產(chǎn)。37～42 周胎兒雖已發(fā)育完全，但在該時期發(fā)生胎膜早破也可對胎兒的進一步發(fā)育造成影響，最終導致胎兒體質(zhì)量低于同期正常分娩的胎兒。本研究結(jié)果顯示，不同亞組剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率及絨毛膜羊膜炎發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。這說明胎膜早破后殘余羊水量會對產(chǎn)婦的分娩產(chǎn)生影響，這是由于羊水的持續(xù)流失，子宮內(nèi)羊水減少，子宮壁緊裹胎兒造成宮縮不協(xié)調(diào)，胎頭旋轉(zhuǎn)受到阻礙，導致產(chǎn)程異常，進而使剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)率提高。此外羊水中蘊含多種具有抗感染能力的細胞因子，羊水的流失也使得細胞因子丟失，增加了感染的風險，而感染又可使羊水的生成減少，循環(huán)往復，使羊水量不斷減少，加上剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)等操作額外增加了產(chǎn)婦感染的風險。本文通過多因素Logistic 回歸分析結(jié)果也證實殘余羊水指數(shù)、剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)是影響產(chǎn)婦胎膜早破感染的相關(guān)因素。

本研究結(jié)果顯示，不同亞組胎兒窘迫、新生兒肺炎、新生兒窒息及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；這也是由于羊水減少，子宮壁緊裹胎兒，加上胎盤的血液循環(huán)受到影響，臍帶擠壓使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的概率增加，從而增加新生兒窒息及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率，降低新生兒評分。席紅等[15]研究發(fā)現(xiàn)羊水正常組患者的宮內(nèi)感染發(fā)生率為5.00%，羊水少量組患者的宮內(nèi)感染發(fā)生率為29.41%，而羊水少量組出現(xiàn)低體質(zhì)量新生兒、胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒黃疸和新生兒肺炎的發(fā)生率均顯著升高，這提示胎膜早破后羊水過少易引起產(chǎn)婦宮內(nèi)感染和新生兒肺炎等妊娠不良結(jié)局。王海燕[16]研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破可使產(chǎn)婦滯產(chǎn)及產(chǎn)程延長，對新生兒造成不利影響。胎膜早破產(chǎn)婦及胎兒的不良結(jié)局影響因素很多，本研究選取殘余羊水指數(shù)、產(chǎn)婦年齡、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)及配偶不良生活習慣為自變量，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，殘余羊水指數(shù)為不良圍生期結(jié)局的影響因素。