劉冰冰，張瑾，吳歆，張丹瓊

強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種進(jìn)行性累及多系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病，具有遺傳易感性。它以非特異性炎癥為主要病理表現(xiàn)，這種病變主要見于胸腰椎，下頸椎少見。由于形態(tài)的改變，AS 患者脊柱無法充分適應(yīng)正常的機(jī)械力，使其脆性增加，導(dǎo)致輕微或未被識(shí)別的創(chuàng)傷后更容易受傷。在AS 中自發(fā)或創(chuàng)傷性寰樞關(guān)節(jié)半脫位（AAS）既往已在文獻(xiàn)中描述，但通常歸因于創(chuàng)傷性過伸損傷[1]。然而，AAS 也可以是一種漸進(jìn)的“無創(chuàng)傷性”發(fā)展過程，它與炎癥病變（寰樞椎滑膜炎、椎間盤和鄰近韌帶的侵蝕）密切相關(guān)。本文回顧性分析17 例AS 合并AAS 患者的病史資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及轉(zhuǎn)歸，以提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)并改善預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院風(fēng)濕免疫科2020 年6 月收治1例AS 合并AAS 患者。另以“強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis）”“寰樞關(guān)節(jié)半脫位（Atlantoaxial subluxation）”為主題詞檢索pubmed、中國(guó)知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫1970 年至今的文獻(xiàn)。共檢索出27篇文獻(xiàn)報(bào)道，有臨床資料14篇[2-15]，涉及16 例患者，結(jié)合本院1 例，共17 例。其中男15 例，女2 例；平均年齡（34.9±10.6）歲；平均AS病史為8 年，其中5 例總病程小于1 年。見表1。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為疼痛（頭、頸部、上背部、肩部等）、乏力、惡心、四肢麻木、肢體感覺障礙、肌肉痙攣及發(fā)熱等，其中1 例以單純頸部疼痛為首發(fā)癥狀。12 例患者既往使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）或改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）治療效果不佳，3 例無特殊用藥史，2 例未描述。合并癥包括炎性腸病、銀屑病、單眼虹膜炎各1例，見表1。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 有檢測(cè)急性反應(yīng)物的8例患者血沉均高于正常，平均（65.5±26.8）mm/h，抗核抗體譜、類風(fēng)濕因子均陰性。見表1。所有患者X 線或CT均提示AAS，見圖1，其中伴上頸椎骨侵蝕2 例；MRI 發(fā)現(xiàn)7 例患者合并脊髓受壓，見圖2。

圖1 上頸椎CT

圖2 頸椎MRI（T2 WATER 序列）

1.4 治療與預(yù)后 合并脊髓受壓的7例患者中有5 例接受外科手術(shù)治療（椎板切除、頸椎融合術(shù)），均恢復(fù)良好；2 例保守治療患者最終死亡。1 例患者治療和轉(zhuǎn)歸不祥；其余患者予寰樞椎復(fù)位、固定、頸部牽引、理療、潑尼松、生物制劑等治療，預(yù)后均良好。見表1。

表1 AS 患者合并AAS 的臨床特點(diǎn)、治療及轉(zhuǎn)歸

2 討論

AS是一種慢性炎癥性疾病，主要累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，AAS在AS 中的發(fā)生率為2%～21%[16]。AS脊柱受累一般從下腰椎開始，并向上發(fā)展，因此頸椎受累通常發(fā)生在較晚階段，隨著年齡和疾病持續(xù)時(shí)間的增加而增加[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，AAS大多發(fā)生在病程長(zhǎng)（平均超過8 年）且AS 反復(fù)加重、傳統(tǒng)藥物治療效果不佳的患者中，這也說明了AAS的發(fā)生是不可逆轉(zhuǎn)的慢性炎癥過程，但本文有5 例總病程小于1 年，推測(cè)其機(jī)制為局限性滑膜炎，導(dǎo)致橫韌帶松弛或斷裂。

除外疾病持續(xù)時(shí)間，AS 患者合并AAS 的危險(xiǎn)因素還與血沉或C 反應(yīng)蛋白升高、外周關(guān)節(jié)炎存在明顯關(guān)系[18]。本研究有檢測(cè)急性反應(yīng)物的8 例患者血沉均高于正常，平均（65.5±26.8）mm/h，但只有2 例患者被報(bào)道伴隨外周關(guān)節(jié)炎，這與文獻(xiàn)[18]報(bào)道不符。由于寰樞椎主要由寰椎橫韌帶，齒狀凸和足弓以及滑膜組織支撐，這種滑膜以及橫韌帶可能是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或AS 的炎癥部位，滑膜充血、增厚和增殖，伴漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可能產(chǎn)生橫韌帶松弛或斷裂，理論上AAS 在周圍關(guān)節(jié)炎患者中更常見。本院確診的1 例患者為非典型AS（以外周多關(guān)節(jié)炎為主，無明顯炎性腰背痛），并且在國(guó)內(nèi)外16 例AS 合并AAS報(bào)道中僅有4 例伴隨腰背痛癥狀，因此在臨床上對(duì)于這類患者需高度警惕，可能是AS 的特殊類型。

寰樞椎關(guān)節(jié)活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎通常導(dǎo)致上頸椎疼痛，部分會(huì)出現(xiàn)頸椎脊髓病的跡象。不典型患者可能無明顯臨床癥狀，但在隨訪時(shí)表現(xiàn)出放射學(xué)進(jìn)展。本文16 例患者出現(xiàn)了上頸椎疼痛，其中1例以單純頸部疼痛為首發(fā)癥狀，這說明AAS 不僅可以早期發(fā)生，甚至可能是典型AS 的表現(xiàn)。

對(duì)于AS 合并AAS 的處理，目前還沒有大規(guī)模的長(zhǎng)期隨訪研究。因?yàn)锳AS可能導(dǎo)致脊髓、血管壓迫和其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，除保守治療外，可能還需手術(shù)干預(yù)。無癥狀患者可以建議在他們有頸椎屈曲損傷的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)佩戴頸托。但是對(duì)于不受頸托控制的嚴(yán)重脊柱疼痛、寰樞椎間隔＞5 mm、或伴有神經(jīng)癥狀或體征的患者，應(yīng)考慮盡快手術(shù)治療[19]，以改善預(yù)后。腫瘤壞死因子-（TNF-）是AS炎癥中的關(guān)鍵細(xì)胞因子，腫瘤壞死因子拮抗劑（TNFi）作為AS治療中最廣泛應(yīng)用的生物制劑，可以很大程度上緩解病情。但是Lee 等[18]報(bào)道，AAS 多出現(xiàn)在因常規(guī)NSAIDs 或DMARDs 治療失敗而使用TNFi 的患者中。本院1 例AS患者在使用阿達(dá)木過程中仍出現(xiàn)病情嚴(yán)重進(jìn)展，提示關(guān)鍵的上游細(xì)胞因子可能不完全，這是所有AS 患者疾病發(fā)病的基礎(chǔ)。而且TNF-是一種多效性的細(xì)胞因子，在參與炎癥、抗腫瘤活性等同時(shí)，對(duì)胞內(nèi)病原體的防御也起著重要作用。薈萃研究顯示，TNFi可增加手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)（OR=2.47）[20]。因此，在控制炎癥的同時(shí)，保留細(xì)胞因子的相關(guān)免疫功能，盡量減少感染的機(jī)會(huì)，是AS 合并AAS 圍手術(shù)期用藥特別需要注意的問題。

總之，雖然AAS 是AS 低患病率的并發(fā)癥，在長(zhǎng)病程的患者中更常見，但也可能發(fā)生在病程早期。當(dāng)AS 患者出現(xiàn)頸部疼痛，需警惕AAS 發(fā)生的可能，尤其是傳統(tǒng)治療效果不佳，急性反應(yīng)物明顯升高的患者。一旦確診，內(nèi)外科密切合作，內(nèi)科藥物應(yīng)兼顧安全性和有效性，必要時(shí)盡快外科手術(shù)處理。