李 靜 婁小平 魯豐華

腹腔引流管是腹部手術(shù)后用于將腹腔內(nèi)的滲血、滲液引流至體外，便于觀察引流液情況以判斷有無腹腔出血、腹腔積液、感染或吻合口瘺等發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合的一種醫(yī)療器械[1]。腹腔引流管滑脫可致腹腔積血、積液、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，給患者造成傷害，影響治療和護(hù)理結(jié)局，引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]。本研究對筆者所在醫(yī)院2015年1月-2019年11月發(fā)生的61例腹腔引流管脫管護(hù)理安全(不良)事件進(jìn)行分析，探討腹腔引流管脫管的根本原因并提出護(hù)理對策，現(xiàn)匯報如下。

1 一般資料

61例腹腔引流管脫管患者一般資料見表1。

表1 61例腹腔引流管脫管患者基本資料 (n=61)

2 原因分析

2.1 醫(yī)護(hù)人員因素

在61名當(dāng)事護(hù)士中，年齡集中在35歲及以下(91.80%)，其中26～30歲最多(47.54%)；職稱多為護(hù)士、護(hù)師和主管護(hù)師，護(hù)師占一半以上(59.02%)；工作年限集中在10年及以下(91.80%)，0～5年最多(52.46%)。分析原因，一方面與該護(hù)理群體直接從事臨床一線工作，是獨(dú)立倒夜班的主要力量有關(guān)，另5年以內(nèi)護(hù)理人員的專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)相對有限。具體體現(xiàn)在術(shù)后引流管檢查不到位，發(fā)現(xiàn)問題時未及時反饋，或反饋后醫(yī)生未及時處理，未給予進(jìn)一步追蹤； 導(dǎo)管未進(jìn)行二次固定，不知曉二次固定的方法；護(hù)理人員對患者及家屬的健康教育不到位，未按要求落實(shí)，專業(yè)知識欠缺；巡視不到位，巡視患者時未重視引流管的觀察和評估；防范措施未落實(shí)，引流管脫管防范意識缺乏，風(fēng)險防范意識和預(yù)見性不足，不知曉防范方法；未粘貼導(dǎo)管標(biāo)識或標(biāo)識粘貼位置不合適刺激患者皮膚，患者自行揭除等，均有可能造成隱患，導(dǎo)致腹腔引流管意外脫管。此外，腹腔引流管脫管還與引流管置入深度較淺(引流部位或手術(shù)特點(diǎn)需要)；術(shù)后引流管固定不牢固[3]，留置時間長，引流管縫線松脫未及時重新縫合固定；敷料粘貼不牢固，貼膜粘貼位置不合適，貼合不牢固等因素有關(guān)。

2.2 管理因素

腹腔引流管脫管發(fā)生時段集中在大夜班(0∶01-08∶00)，占50.82%。分析原因，與該段時間值班護(hù)士少，人力資源不充足人，導(dǎo)致巡視不及時、發(fā)現(xiàn)和處理風(fēng)險因素不到位有關(guān)[4-5]；同時，科室存在管道管理流程欠具體，未落實(shí)相應(yīng)的操作流程和交接制度；科室對護(hù)理人員管道安全的相關(guān)培訓(xùn)不足，對腹腔引流管滑脫未引起足夠的重視，缺乏管道安全管理的監(jiān)測指標(biāo)，未能實(shí)現(xiàn)客觀、量化的評價，缺少科學(xué)有效的追蹤和反饋機(jī)制。

2.3 患者和家屬因素

脫管患者年齡集中在45以上的中老年人群，提示需關(guān)注中老年帶管患者脫管風(fēng)險，可能與該群體自我照顧能力[6-7]和對健康教育重視、接受程度較低有關(guān)[8]。從脫管時患者狀態(tài)可以看出，患者如廁時、床上翻身活動時、睡眠中以及下床/外出活動時等環(huán)節(jié)，腹腔引流管脫管發(fā)生例數(shù)較多，需引起重視，加強(qiáng)以上環(huán)節(jié)的防護(hù)和指導(dǎo)。患者或家屬方面因素包括缺乏腹腔引流管自我護(hù)理知識，不了解導(dǎo)管脫管的危害；不重視引流管脫管的預(yù)防，對預(yù)防引流管脫管的重要性認(rèn)識不足，方法掌握不到位；防范意識不強(qiáng)，如廁、睡覺翻身、活動等環(huán)節(jié)動作幅度過大，方法不當(dāng)?shù)取?/p>

3 護(hù)理對策

3.1 優(yōu)化管道管理

通過原因分析，召集相關(guān)病區(qū)護(hù)士長和護(hù)理骨干討論，擬定預(yù)防腹腔引流管脫管的工作流程：(1)檢查傷口、引流管和敷料情況，評估患者意識狀態(tài)和配合度；(2)評估引流管的位置和縫合情況，選擇合適的固定裝置；(3)做好管道二次固定，確認(rèn)引流管標(biāo)識填寫、粘貼完好，建立風(fēng)險標(biāo)識。(4)做好防護(hù)措施，向患者和陪護(hù)人員交代管道注意事項(xiàng)；(5)定時巡視，觀察引流管引流和固定情況；(6)每班檢查并交接引流管情況和注意事項(xiàng)。對術(shù)后患者意識、配合度、傷口和敷料情況、引流管置入深度及固定情況、潛在風(fēng)險等進(jìn)行綜合評估，根據(jù)留置部位和引流管類型選擇合適的裝置對管道進(jìn)行二次固定，近肢體端采用醫(yī)用膠布固定于腹壁，外接引流管長度適當(dāng)，用掛鉤固定于床邊，并留有一定的活動度，便于患者在床上活動[9]。建立防脫管標(biāo)識，定期巡視患者引流管固定情況，動態(tài)評估，尤其是中午和夜間高危時段應(yīng)增加巡視，如引流管有松動，及時告知醫(yī)生重新縫合固定。每班交接，警惕高風(fēng)險情況，記入護(hù)理記錄單并交班[10]。結(jié)合預(yù)防引流管脫管的護(hù)理措施及應(yīng)急預(yù)案，繪制示意圖、操作流程圖等，進(jìn)一步落實(shí)評估內(nèi)容，提高護(hù)理效果。

3.2 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)和層級管理

加強(qiáng)引流管脫管相關(guān)知識培訓(xùn)，對腹腔引流管脫管的高危因素、風(fēng)險識別和預(yù)防措施進(jìn)行培訓(xùn)和操作訓(xùn)練，要求護(hù)理人員尤其是低年資、輪轉(zhuǎn)人員掌握預(yù)防引流管脫管的流程，將培訓(xùn)后的內(nèi)容納入科室考核范疇[11]。對術(shù)后管道固定的操作方法、標(biāo)識使用、健康教育、導(dǎo)管交接進(jìn)行現(xiàn)場檢查與考核，確保人人過關(guān)。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)工作，在常規(guī)護(hù)理查房和教學(xué)查房過程中，引導(dǎo)護(hù)士分析和總結(jié)引流管的護(hù)理效果，現(xiàn)有和潛在問題及改善方案等；增強(qiáng)安全意識和預(yù)防引流管脫管的意識，提高護(hù)士對引流管風(fēng)險隱患的預(yù)見性[12]。同時，開展層級管理，實(shí)行分管護(hù)士責(zé)任-護(hù)理組長質(zhì)量負(fù)責(zé)制，護(hù)理組長進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，責(zé)任護(hù)士落實(shí)護(hù)理措施、實(shí)施健康教育，提高患者的重視程度，提高治療的依從性。

3.3 健康教育

研究[13]表明，患者和家屬引流管的自護(hù)能力對意外脫管的發(fā)生有影響。因此，對于留置腹腔引流管的患者，應(yīng)加強(qiáng)患者和陪護(hù)人員的健康教育，對患者和家屬多次解釋置管的目的、作用和脫管或自行拔管的危害，引起患者和家屬對預(yù)防引流管脫管的重視[14]。通過床旁健康教育、健康教育單、視頻、健康宣傳欄、交流會等多種形式對患者及家屬進(jìn)行健康教育和科普宣傳，告知帶管患者脫管的高危時段和環(huán)節(jié)，指導(dǎo)患者帶管期間正確的睡覺、 翻身、坐起姿勢。患者下床活動、如廁時動作緩慢，將妥善固定引流管，防止管道牽拉和打折。同時，根據(jù)患者年齡、病情、綜合評估結(jié)果和自身特點(diǎn)進(jìn)行動態(tài)、針對性的健康教育，確?；颊邔艿腊踩淖銐蛑匾?。

4 小結(jié)

管道安全是患者安全的重要組成部分，管理者應(yīng)持續(xù)關(guān)注帶管患者的管路安全，護(hù)理人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)管路管理中的問題并分析原因，開展有效的質(zhì)量改善活動，提高引流管護(hù)理質(zhì)量，確?；颊呱踩?。