何 昕 鄭 薇 何瑞仙

肺癌是多因素產(chǎn)生的臨床常見惡性腫瘤[1]。2018年全球腫瘤統(tǒng)計(jì)結(jié)果[2-3]顯示，肺癌發(fā)病率及病死率均處于首位，分別占癌癥總發(fā)病人口及死亡人口11.6%和18.4%。快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍手術(shù)期處理措施，能減輕手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[4]。目前在快速康復(fù)模式下患者術(shù)后首次下床時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、拔除引流管時(shí)間均明顯縮短[5]，患者出院時(shí)的癥狀及心理體驗(yàn)成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究采用深度訪談法，通過了解肺癌手術(shù)患者出院時(shí)的癥狀、心理狀態(tài)，探討快速康復(fù)模式下肺癌患者的身心適應(yīng)問題，為其制定康復(fù)方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用目的抽樣法，選擇2019年3—6月在北京某三甲腫瘤?？漆t(yī)院胸外科快速康復(fù)模式下行單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)診斷為肺癌；(2)認(rèn)知及表達(dá)能力正常；(3)知情同意，自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有聽力障礙；(2)既往有精神疾病史；(3)合并其他器官嚴(yán)重功能障礙。訪談以不出現(xiàn)新的主題，資料達(dá)飽和為原則。采用數(shù)字對(duì)受訪者進(jìn)行編號(hào)。本研究共納入20例肺癌手術(shù)出院患者進(jìn)行訪談。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料 (n=20)

1.2 研究方法

1.2.1 制定訪談內(nèi)容

本研究通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢相關(guān)心理專家初步制定了訪談內(nèi)容；在訪談3例出院半年后復(fù)查患者的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整改進(jìn)，確定最終訪談內(nèi)容，訪談提綱如下。(1)術(shù)后您是否存在疼痛？疼痛程度如何？(2)您對(duì)使用止痛藥的看法？(2)您目前還有哪些不舒服的癥狀？您知道如何去緩解這些癥狀嗎？(3)本次手術(shù)康復(fù)的時(shí)間和效果與您的預(yù)期是否存在差異？主要差異表現(xiàn)在哪些方面？(4)手術(shù)是否給您及家人帶來很大的困擾或影響？主要表現(xiàn)在哪些方面？(5)您對(duì)術(shù)后居家康復(fù)有什么困惑嗎？術(shù)后居家是否有家人陪伴？(6)康復(fù)期后您是否會(huì)恢復(fù)工作或家庭勞務(wù)？您認(rèn)為您多久能恢復(fù)正常社交生活？(7)您的治療費(fèi)用是否對(duì)您的家庭造成嚴(yán)重影響？(8)除以上訪談所涉及的問題以外，您是否有需要補(bǔ)充的內(nèi)容？

1.2.2 資料收集方法

訪談地點(diǎn)為科室專門的訪談室，室內(nèi)安靜、整潔、舒適。受訪者可由1名家屬陪同，由具有20年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一訪談，1名研究生負(fù)責(zé)記錄。訪談前向受訪者介紹此次訪談的目的、方法、內(nèi)容并取得受訪者及家屬的配合，訪談?wù)叱兄Z此次訪談內(nèi)容保密，并簽署知情同意書。訪談過程中會(huì)根據(jù)受訪者提出的疑問給予專業(yè)的解答，為受訪者提供護(hù)理、康復(fù)等相關(guān)知識(shí)，同時(shí)也會(huì)根據(jù)受訪者的意愿隨時(shí)終止訪談。訪談?wù)咭粤募页Ｐ问皆谡麄€(gè)訪談過程中以傾聽和引導(dǎo)為主，談話氛圍輕松、愉悅。整個(gè)訪談時(shí)間控制在30～40 min。

1.2.3 資料分析方法

訪談結(jié)束當(dāng)日， 記錄者將談話筆記或錄音整理為電子文檔記錄，由訪談?wù)邔?duì)談話信息進(jìn)行核對(duì)，以確保內(nèi)容的客觀、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。將訪談內(nèi)容根據(jù)Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)7步分析法進(jìn)行整理[6]，由研究小組對(duì)內(nèi)容進(jìn)行閱讀，根據(jù)內(nèi)容出現(xiàn)頻次、主旨進(jìn)行分析和歸類，最終提煉主題。

2 結(jié)果

2.1 主題一：身體狀態(tài)

2.1.1 疼痛

患者因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致術(shù)后疼痛明顯。受訪者1：“剛手術(shù)完不敢喘氣，一喘氣就疼，現(xiàn)在好多了，但還是不敢太活動(dòng)。”受訪者3：“引流管拔除疼痛好多了，管子在里面一不小心換個(gè)位置就會(huì)很疼。”受訪者6：“一直用著止痛藥，還是會(huì)疼，不敢咳嗽。”受訪者11：“我不想太早出院，擔(dān)心回家疼怎么辦？”受訪者17：“疼，能忍就忍，我總認(rèn)為吃止痛藥不好?！笔茉L者19：“出院后間斷的疼了將近兩周，不敢咳嗽，又不敢亂吃藥?！笔茉L者20：“出院后會(huì)疼痛一段時(shí)間，也不知道疼這么久是否正常，也不知道該咨詢誰，咱也不能出院總聯(lián)系住院大夫啊”。

2.1.2 疲乏

疲乏是肺癌患者術(shù)后常見癥狀，但常常被忽略，醫(yī)護(hù)人員如對(duì)此忽略可能引起患者心理問題，從而加重患者疲乏程度[7]。肺癌術(shù)后患者心肺功能重建，肺功能下降可能是導(dǎo)致患者疲乏的原因之一。受訪者1：“說話沒有力氣，感覺不能像術(shù)前那樣一氣說很多話?！笔茉L者2：“容易累，沒勁，繞著病房走兩圈就累了?！笔茉L者5：“體力上明顯不足了，不能走快了”。受訪者9：“出虛汗，動(dòng)一會(huì)得歇一會(huì)”。受訪者14：“不愛動(dòng)，就愛躺床上，沒力氣”。

2.1.3 睡眠質(zhì)量差

癌癥患者在住院期間睡眠質(zhì)量與患者的心理狀態(tài)是成正相關(guān)的，睡眠質(zhì)量越差心理狀態(tài)也越差，焦慮、抑郁的情緒也越重[8]。有研究[9]表明，肺癌患者住院期間整體存在一定程度的睡眠問題。受訪者19：“住院期間睡不好，也不知道是因?yàn)榫o張睡不好，還是因?yàn)樗缓枚o張”。受訪者：14：“睡不好，頭昏沉沉的，總是睡不著又睡不醒的樣子”。

2.2 主題二：心理狀態(tài)

2.2.1 自責(zé)

患者對(duì)于自身疾病給家人帶來的負(fù)擔(dān)表示自責(zé)。主要體現(xiàn)兩個(gè)方面，一方面是未能定期體檢；另一方面是不良的生活習(xí)慣。受訪者3：“你說我咋得這病，我也不做缺德事啊，想著自己身體好也不體檢，早查查就好了”。受訪者7：“現(xiàn)在生病什么都晚了，孩子高考也沒能在家陪著”。受訪者10：“不能吸煙，二手煙更不好。唉！以前不重視”。受訪者12：“生病誰也不怪就怪自己平時(shí)不鍛煉身體，晚上熬夜，這都不好”。受訪者13：“不抽煙了，以后好了也不抽了，身邊人都不讓抽了，自己遭罪，孩子跟著著急”。

2.2.2 抑郁

抑郁癥與肺癌之間存在微弱的正相關(guān)[10]。癌癥患者中除了婦科及血液系統(tǒng)，肺癌患者更容易出現(xiàn)憂慮等心理問題[11]。受訪者5：“睡眠不好，擔(dān)心術(shù)后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)?！笔茉L者8：“我擔(dān)心我是否可以再生孩子，會(huì)不會(huì)把癌癥傳給孩子?！笔茉L者10：“你們患者太多了，我以后萬一復(fù)發(fā)了能不能優(yōu)先收治？”受訪者15：“我還能從事化工行業(yè)嗎？會(huì)不會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)??？”受訪者17：“飲食是不是還是要清淡點(diǎn)才不容易復(fù)發(fā)？我還能坐飛機(jī)旅行嗎？能去高原地區(qū)嗎？”受訪者18：“不想親戚朋友知道我生病，不想他們同情我，也不需要憐憫和可憐”。

2.3 主題三：家庭社會(huì)

2.3.1 自我認(rèn)同感降低

當(dāng)癌癥患者被疾病侵害，自我掌控感被弱化，感覺喪失自我，對(duì)未來和生活掌控力增強(qiáng)，從而逐漸喪失自我認(rèn)同[12]。受訪者4：“我感覺自己很虛弱，以后恐怕無法在從事目前的工作?！笔茉L者5：“老公說我以后不用再辛苦工作了，我覺得我就是個(gè)廢人”。

2.3.2 社交活動(dòng)改變

大多數(shù)患者表示在手術(shù)前就已基本停止了以往的社交活動(dòng)，除了對(duì)于疾病的擔(dān)心以外，還刻意回避，怕被問起關(guān)于疾病的事情。受訪者2：“知道得病了就和老人說要出差，最近都沒去看父母?！笔茉L者4：“本來約好的和朋友們旅游都取消了，沒心情，也怕他們擔(dān)心?！笔茉L者9：“街坊鄰居都少來往了，怕他們議論我的疾病”。

3 討論

3.1 完善癥狀管理，改善身體狀態(tài)

肺癌手術(shù)后，患者會(huì)有傷口疼痛、疲乏無力、睡眠質(zhì)量差等明顯不適癥狀，這些癥狀會(huì)對(duì)患者的康復(fù)進(jìn)程帶來一定程度的影響。Hamada等[13]的研究表明，將早期肺癌患者的疼痛納入了情緒癥狀群，可見肺癌術(shù)后疼痛是較為普遍的問題。Nowicki等[14]的研究表明，59%～100%的癌癥患者會(huì)出疲乏。本研究的受訪者也表示，術(shù)后出現(xiàn)的一系列不舒服的癥狀影響了患者的生活質(zhì)量，容易出現(xiàn)疲乏。關(guān)注患者術(shù)后癥狀，完善癥狀管理，改善身體狀態(tài)是改善患者生活質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)。Kwekkebeem等[15]對(duì)86例癌癥患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，明顯改善了癥狀及身體狀態(tài)。建議醫(yī)院建立基于互聯(lián)網(wǎng)的癥狀評(píng)估系統(tǒng)，由健康管理師及?？谱o(hù)士為主導(dǎo)進(jìn)行患者的圍手術(shù)期和出院后的延續(xù)管理[16]，方便患者出院后能及時(shí)反映自身狀況并給予指導(dǎo)。將信息化宣教模式應(yīng)用于肺癌患者，以提高患者自主學(xué)習(xí)的積極性[17]。在醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，借助移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)模式下的肺癌患者自我管理模式[18]，通過對(duì)患者的認(rèn)知行為療法改變其思維模式，促進(jìn)形成積極的行為方式。

3.2 有效疏通心理，重建患者自信

癌癥患者中抑郁和焦慮的發(fā)生率高達(dá)20%和10%，嚴(yán)重影響了患者的治療及生活質(zhì)量[19]。本研究的受訪者表示，長(zhǎng)期向家人和親朋隱瞞患病的事實(shí)，不想為他人增添憂愁，同時(shí)也不想提及自身病情。有研究[20]顯示，患者對(duì)于疾病的事實(shí)具有高度的敏感性，常常因?yàn)楹ε卤辉u(píng)論而回避與人進(jìn)行交流。經(jīng)訪談?wù){(diào)查，患者幾乎不會(huì)因?yàn)樾g(shù)后的心理問題去看心理門診，因此建議醫(yī)院可以開展心理查房對(duì)有心理不適的患者實(shí)施心理干預(yù)[21]。心理查房由心理咨詢師主導(dǎo)，由腫瘤?？谱o(hù)士及老年?？谱o(hù)士輔助干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行每周固定頻次的心理彈性干預(yù)。有助于減輕癌癥患者焦慮、抑郁等心理不適，提高患者生活質(zhì)量[22]。增強(qiáng)廣大人群預(yù)防疾病的意識(shí)，提高患者心理閾值。

3.3 建立情感支持，激勵(lì)回歸社會(huì)

癌癥患者表現(xiàn)出的不安、恐懼、自責(zé)、無助等情感不僅體現(xiàn)在術(shù)前，還會(huì)延續(xù)到各個(gè)時(shí)期，包括術(shù)后康復(fù)期，其社交、工作性質(zhì)等改變會(huì)導(dǎo)致患者回歸社會(huì)的自信降低。有研究[23]采用醫(yī)學(xué)敘事法，從患者的社會(huì)支持系統(tǒng)入手，對(duì)患者、患者家屬及照顧者進(jìn)行敘事介入，讓患者的社會(huì)支持體系打破隔閡、相互交融，共同協(xié)助腫瘤患者做出最佳的決策。建議從家庭、社會(huì)兩方面鼓勵(lì)患者回歸社會(huì)。家庭方面，由醫(yī)護(hù)人員為主導(dǎo)建立幫扶組織，從專業(yè)角度給予指導(dǎo)，幫助家屬為患者提供溫暖的情感和支持；社會(huì)方面，建立新的社交群體，協(xié)助患者重新建立社交，如建立同伴支持，通過同伴的理解、支持、榜樣的力量實(shí)現(xiàn)問題下沉，從根本上找到解決辦法。本研究也提示我們?cè)诤罄m(xù)研究中可以根據(jù)肺癌患者疾病特點(diǎn)制定肺癌患者健康心理控制源的認(rèn)識(shí)療法，并評(píng)估期應(yīng)用效果。