劉春英， 劉蓮花， 賴華

圖1 DR示全脊柱、雙側(cè)肩胛骨、肱骨、尺骨鷹嘴廣泛骨骺區(qū)域異常鈣化灶。 圖2 DR示骨盆、股骨、脛骨上端及跟骨骨骺多發(fā)鈣化影。圖3 CT示雙側(cè)外耳道閉鎖(箭)。 圖4 CT示鼻骨扁平(箭)。

病例資料早產(chǎn)兒，男，窒息復(fù)蘇后10余分鐘；胎齡32周，順產(chǎn)，出生體重2280克，胎膜早破12h，否認(rèn)宮內(nèi)窘迫，否認(rèn)羊水、臍帶及胎盤異常，Apgar評(píng)分1分鐘6分(呼吸、肌張力、喉反射及膚色各扣1分)，予以保暖、擺正體位、清理氣道、刺激后患兒呼吸無(wú)恢復(fù)，立即氣管插管、球囊正壓通氣給氧，患兒心率恢復(fù)至120次，膚色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，血氧飽和度95%；頭罩供氧下血氧飽和度正常，拔出氣管插管，見(jiàn)會(huì)厭發(fā)育不良、吸氣時(shí)輕度塌陷，后迅速全身發(fā)紺、自主呼吸弱，立即再次氣管插管、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療?；純耗赣H29歲，父親30歲，孕期無(wú)藥物及特殊物質(zhì)接觸史，無(wú)家族遺傳及代謝性疾??；哥哥7歲，體健(鼻梁較塌)。

入院檢查：實(shí)驗(yàn)室查血常規(guī)及大小便正常。聽(tīng)力篩查雙耳未通過(guò)。心臟彩超：卵圓孔未閉合，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。耳鼻喉鏡檢查：雙側(cè)鼻腔明顯狹窄，喉軟骨軟化癥。纖維支氣管鏡檢查：支氣管狹窄(輕度)。眼底檢查：雙眼視網(wǎng)膜出血(Ⅰ級(jí))，視網(wǎng)膜血管未周邊化。胸腹部及四肢DR：全脊柱、雙側(cè)肩胛骨、肱骨、尺骨鷹嘴(圖1)、腕骨及骨盆、股骨、脛骨上端、跟骨(圖2)廣泛骨骺區(qū)域異常鈣化灶。頭頸部CT：鼻咽部狹窄，雙側(cè)外耳道閉塞(圖3)，鼻骨扁平(圖4)，雙側(cè)鼻骨后緣、部分篩板、骨性鼻中隔、下鼻甲、乳突及蝶骨、部分氣道軟骨廣泛鈣化灶。

基因檢測(cè)結(jié)果：受檢者攜帶ARSE基因一個(gè)半合子變異，c.520C>G，p.(Pro174Ala) ，該變異為錯(cuò)義突變，使所編碼蛋白質(zhì)第174位氨基酸由Pro變?yōu)锳la，可能引起X連鎖點(diǎn)狀軟骨發(fā)育不良。HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道；ESP6500siv2-ALL數(shù)據(jù)庫(kù)、千人基因組(1000g2015aug-ALL)和dbSNP147數(shù)據(jù)庫(kù)均未見(jiàn)收錄；生物學(xué)軟件預(yù)測(cè)其致病可能性大?；純盒枥^續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣治療，家屬放棄、簽字出院。

討論點(diǎn)狀軟骨發(fā)育不良是一種較罕見(jiàn)的、在新生兒或嬰兒期以骨骺軟骨不規(guī)則異常鈣鹽沉積為病理特征的一類骨發(fā)育異常疾病[1]。按其臨床表現(xiàn)和遺傳方式差異分5型：肢根型(常染色體隱性遺傳型)、非肢根型(常染色體顯性遺傳型)、CDPX1型(X連鎖隱性遺傳型)、CDPX2型(X連鎖顯性遺傳型)及Sheffeld型。點(diǎn)狀軟骨發(fā)育不良的典型表現(xiàn)為骨骺軟骨區(qū)點(diǎn)狀鈣化、鼻頜骨發(fā)育不良及遠(yuǎn)端指骨短小[2]，部分輕癥患兒可表現(xiàn)為輕度鼻面部發(fā)育不良或遠(yuǎn)端指骨短小。

本文報(bào)道該患兒基因結(jié)果示ARSE基因半合子變異，c.520C>G，p.(Pro174Ala) ，在HGMD專業(yè)版及多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中均未見(jiàn)收錄，其父母及哥哥拒絕基因檢測(cè)，無(wú)法獲得遺傳學(xué)資料，但專家驗(yàn)證分析，預(yù)測(cè)其致病(CDPX1型)可能性大。

遺傳學(xué)檢查作為點(diǎn)狀軟骨發(fā)育不良的重要確診和分型手段，據(jù)報(bào)道在CDPX1患兒中，常規(guī)核型分析可發(fā)現(xiàn)25%的患兒X染色體短臂缺失或重排[3]，在符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的60%～75%患兒基因檢查發(fā)現(xiàn)ARSE基因突變。ARSE基因是硫酸酯酶的家族成員，其依賴維生素K，對(duì)軟骨和骨的發(fā)育極其重要[4]。

相關(guān)研究證實(shí)CDPX1臨床表現(xiàn)復(fù)雜[3,5]，軟骨、骨骺、皮膚及毛發(fā)等多系統(tǒng)可受累，表現(xiàn)為呼吸異常、鼻面部發(fā)育不全、鼻梁扁平、腭裂、遠(yuǎn)端指骨短小或發(fā)育不全、多指(趾)并指(趾)畸形、聽(tīng)力障礙或耳聾，少數(shù)合并先天性心臟病、發(fā)育遲緩等。X線檢查是CDPX1的重要診斷方法，骨骺正常骨化前出現(xiàn)異常鈣化灶，如脊柱、肩胛骨、長(zhǎng)骨、四肢關(guān)節(jié)及氣管軟骨。對(duì)比王彩君等[6]總結(jié)既往報(bào)道點(diǎn)狀發(fā)育不良病例，該患兒骨骺異常鈣化灶范圍最廣，包括全脊柱、肩胛骨、肱骨、尺骨、股骨、脛骨并累及肘、腕、髖、膝、踝、氣管軟骨，出生后呼吸困難、鼻腔氣道狹窄、外耳道閉塞、鼻梁扁平、先天性心臟病及眼部異常等多系統(tǒng)受累。但軟骨鈣化可在出生后2～3年逐漸消失，并無(wú)骨骼畸形遺留，故僅用于學(xué)齡前患兒診斷[7]。

目前，CDPX1無(wú)特異性治療方案，對(duì)癥治療為主，大多數(shù)患兒預(yù)后良好，但呼吸困難、氣道梗阻患兒需早期氣管插管并有創(chuàng)機(jī)械通氣，并行鏡檢明確氣道閉鎖及狹窄程度。