符樂(lè)輝， 張旭蓮， 田蕾， 陸洪權(quán)， 黃清玲

病例資料患者，男，66歲，進(jìn)行性頭痛4月余。頭顱MRI平掃示右側(cè)頂葉一片狀異常信號(hào)，病灶周邊境界模糊，占位效應(yīng)不明顯，周邊水腫較輕。病變T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈等信號(hào)，內(nèi)伴條片狀低信號(hào)，DWI呈等低信號(hào)。增強(qiáng)掃描病灶呈明顯強(qiáng)化，伴囊變。冠狀面、矢狀面、軸面增強(qiáng)掃描均見(jiàn)軟腦膜強(qiáng)化(圖1a～d)。磁共振波譜(MRS)顯示膽堿(Cho)和脂質(zhì)(Lip)峰明顯升高，N -乙酰天冬氨酸(NAA)峰中度降低，Cho /NAA比值約1.85(圖1e、f)。該患者經(jīng)院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合影像學(xué)特性，術(shù)前擬診斷為彌漫性膠質(zhì)瘤可能。后患者進(jìn)行了腦腫瘤切除術(shù)(圖1g)。術(shù)中見(jiàn)病灶來(lái)自腦實(shí)質(zhì)，顏色呈淺黃色，質(zhì)地堅(jiān)硬，血供適中。腫瘤邊緣模糊，并浸潤(rùn)軟腦膜。術(shù)中快速病理檢查為淋巴瘤。術(shù)后對(duì)患者胸部、腹部和骨盆進(jìn)行了全身CT掃描，均未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤征象。

送檢病理組織中見(jiàn)大量淋巴樣細(xì)胞及漿樣細(xì)胞增生，細(xì)胞間可見(jiàn)大片淀粉樣物質(zhì)沉積，伴周圍腦組織神經(jīng)元退變及膠質(zhì)細(xì)胞增生。淋巴樣細(xì)胞LCA、CD20、CD79α：+，Pax5、Bcl-2：彌漫+，CD43、CD38、CD138：部分+，CyclinD1：-，Ki67：5%，Kappa：-，Lambda：+。CD3、CD45RO、CD68：少量+，GFAP、VIM、S100、SYN：膠質(zhì)細(xì)胞+，Neu-N：神經(jīng)元+；CD34、CD31、SMA：血管壁+。 網(wǎng)染、VG、Masson：-。最終病理診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤(圖1i)。本病例未進(jìn)行進(jìn)一步放化療，隨訪腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)(圖1h)。

圖1 患者,男,66歲。a)T2WI示右頂葉病灶呈等低信號(hào)；b) T1WI示病灶呈等信號(hào)；c)淀粉樣變性在DWI上呈低信號(hào)；d)T1WI增強(qiáng)掃描示病灶呈不均勻強(qiáng)化，軟腦膜明顯強(qiáng)化；e)MRS增強(qiáng)定位像；f)MRS譜線圖顯示膽堿(Cho)和脂質(zhì)(Lip)峰明顯升高，N-乙酰天冬氨酸(NAA)峰中度降低，Cho /NAA比值約1.85；g)病灶全切除術(shù)后1天T1WI增強(qiáng)掃描圖像；h)病灶全切除術(shù)后4個(gè)月T1WI增強(qiáng)掃描圖像；i)鏡下示彌漫性漿細(xì)胞樣特征和大量淀粉樣沉積 (×100，HE)。

討論黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤( mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)是最常見(jiàn)的結(jié)外淋巴系統(tǒng)淋巴瘤之一，約占所有非霍奇金淋巴瘤的7%[1]。MALT腫瘤細(xì)胞主要發(fā)生于胃腸黏膜，但它也出現(xiàn)在無(wú)黏膜的組織中，如肺、乳腺、甲狀腺、皮膚、肝、眼眶、眼附件等[1-3]，但很少見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。累及硬腦膜的MALT，稱為硬腦膜淋巴瘤。硬腦膜淋巴瘤通常起源于硬腦膜而不是腦實(shí)質(zhì)，常導(dǎo)致硬腦膜增厚，可能被誤診為外傷性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血或矢狀竇旁腦外腫瘤如腦膜瘤等[4]，甚至可伴有侵蝕性骨質(zhì)破壞[5]。MALT可能與免疫紊亂有關(guān)，或與病毒或其他感染共存[6,7]。發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦實(shí)質(zhì)的MALT極為罕見(jiàn)，筆者檢索了相關(guān)的中英文文獻(xiàn)，僅發(fā)現(xiàn)有2例類似的位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的MALT。由于腫瘤位置和影像特征的不典型，這2例被誤診為腦實(shí)質(zhì)的膠質(zhì)瘤和非典型感染,但這2例腫瘤均沒(méi)有淀粉樣沉積[6,7]。伴淀粉樣變的MALT可發(fā)生在肺、乳房、皮膚及皮下組織、甲狀腺、小唾液腺、胸腺、胃道和下頜下腺等部位[8]。發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)伴有淀粉樣變性的MALT目前尚未見(jiàn)報(bào)道。本例患者免疫功能正常，未見(jiàn)其他部位淋巴瘤的發(fā)生。伴有淀粉樣變?cè)贛RI具有一定特異性，腫瘤在T2WI和DWI上呈明顯低信號(hào)，T1WI增強(qiáng)掃描顯示病變呈明顯不均勻強(qiáng)化伴軟腦膜強(qiáng)化。典型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤常表現(xiàn)為顯著均勻強(qiáng)化，在DWI上常表現(xiàn)為擴(kuò)散受限，表觀擴(kuò)散系數(shù)最小值有助于腫瘤的鑒別診斷。由于淀粉樣變性的沉積，DWI序列上表現(xiàn)為條片狀低信號(hào)。MRS在淋巴瘤的評(píng)估中具有潛在優(yōu)勢(shì)，本例MRS顯示Cho、Lip和NAA出現(xiàn)異常峰值，這些顯著的變化預(yù)測(cè)該病例可能是膠質(zhì)瘤或淋巴瘤。在鑒別診斷方面，膠質(zhì)瘤容易出血、壞死和腦膜浸潤(rùn)。該病例的MRI不典型表現(xiàn)使其難以與膠質(zhì)瘤鑒別，淀粉樣變?cè)黾恿嗽\斷的難度。

MALT的診斷常以組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查為依據(jù)。組織病理學(xué)顯示腦實(shí)質(zhì)的血管周圍淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化結(jié)果顯示，彌漫表達(dá)的CD20、CD79細(xì)胞，局部表達(dá)的Pax5、Bcl-2、CD3、 CD45RO、CD68和廣泛的淀粉樣蛋白沉積，這些均有助于最終原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)MALT的診斷。MALT起源于結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，這是一種成熟的B細(xì)胞腫瘤[1]，臨床病程呈緩慢改變，預(yù)后較好，但也有潛在復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。本例患者未接受進(jìn)一步放化療，現(xiàn)隨訪觀察中，術(shù)后復(fù)查增強(qiáng)MRI未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象。

總之，腦實(shí)質(zhì)中伴淀粉樣變的MALT非常罕見(jiàn)，其影像學(xué)表現(xiàn)具有一定特異性，這有助于我們?cè)谂R床工作中認(rèn)識(shí)這一少見(jiàn)病，但最終確診仍依據(jù)病理學(xué)診斷。