張宏凱， 路雙， 張建偉， 張首寧， 李彥樂， 曲金榮

胃癌是全球第5大常見惡性腫瘤，其死亡率位于第3位，且其再術(shù)率及復(fù)發(fā)率均很高[1,2]，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高達40%～80%[3,4]。胃癌按照發(fā)病部位分為賁門癌、胃體癌和胃竇癌。賁門癌是胃癌的一個特殊類型，賁門上接食管，向下連接胃體，確定賁門癌的手術(shù)方式主要根據(jù)食管受侵情況，德國學(xué)者Siewert根據(jù)惡性腫瘤中心位置將食管胃結(jié)合部腺癌分為3種類型，Siewert Ⅱ型即賁門癌，是指惡性腫瘤中心位于解剖交界線上1 cm、下2 cm，此類病變因食管受侵范圍不能明確，因此一般不能明確入路切口的選擇[5,6]，因此術(shù)前確定食管的受侵情況對于手術(shù)方式的選擇及病變切緣的陰性至關(guān)重要。相關(guān)研究證實MRI常規(guī)序列術(shù)前可以有效預(yù)測賁門癌的T分期[7,8]，但對于腫瘤向上侵犯食管長度研究尚不充分。目前賁門癌主要采用正矢狀位、正冠狀位的掃描方式，但顯示腹段食管及食管下段受侵情況欠佳。為了更好地顯示病變向食管的侵犯范圍，我院自2014年3月以來，嘗試使用高場MRI斜矢狀位與斜冠狀位掃描技術(shù)檢查賁門癌患者，旨在找出適合賁門癌術(shù)前檢查及較好顯示食管胸下段及腹段受侵情況的掃描方法，確定最佳掃描技術(shù)，為臨床的手術(shù)方式選擇及手術(shù)切緣的陰性提供有力依據(jù)。

材料與方法

1.病例資料

回顧性收集2014年3月-2021年2月我院69例經(jīng)胃鏡確診為賁門癌的患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者手術(shù)病理均為賁門癌;②所有患者術(shù)前兩周內(nèi)均進行胃部MRI平掃+動態(tài)增強檢查;③所有患者MRI檢查均進行標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位、正冠狀位及改進斜矢狀位、斜冠狀位掃描;④所有患者均進行直接手術(shù)，術(shù)前未進行任何抗腫瘤治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①圖像質(zhì)量差，影響結(jié)果評判;②患者合并有其他腫瘤病史。最終納入69例賁門癌患者，其中男55例，女14例，年齡為40～83歲，平均60歲。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)(2015ct068)，檢查前所有患者均簽署知情同意書。

2.檢查方法

MRI檢查采用3.0T MR 掃描儀(MAGNETOM Skyra，Siemens Healthcare,Erlangen,Germany)，腹部8通道相控線圈，所有患者檢查前空腹12 h，檢查前15～20 min肌注10 mg鹽酸山莨菪堿注射液，確認(rèn)患者無青光眼、幽門梗阻、尿潴留、前列腺肥大等鹽酸消旋山莨菪堿注射相關(guān)禁忌癥[9]，且均簽署知情同意書。所有患者檢查前均進行呼吸訓(xùn)練，保證檢查時呼吸平穩(wěn)和每次屏氣掃描在同一屏氣平面。檢查序列包括：①EPI DWI(擴散加權(quán)成像)，重復(fù)時間7300 ms，回波時間55 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，視野255 mm×340 mm，矩陣96×128；②正、斜冠狀位T2Haste(半傅里葉采集單次激發(fā))，重復(fù)時間1900 ms，回波時間96 ms，層厚3 mm，層間距0.3 mm，視野340 mm×340 mm，矩陣320×320；③正、斜矢狀位T2Haste，重復(fù)時間1600 ms，回波時間96 ms，層厚3 mm，層間距0.3 mm，視野320 mm×340 mm，矩陣300×320；④兩組增強掃描的正、斜冠狀位和矢狀位定位均復(fù)制平掃的掃描角度與范圍，采用屏氣脂肪抑制的T1WI三維自校準(zhǔn)快速容積內(nèi)插采集(T1WI volume interpolated body examination，T1WI Vibe)掃描序列，正、斜冠狀位T1Vibe，重復(fù)時間3.48 ms，回波時間1.32 ms，層厚2 mm，視野280 mm×360 mm ，矩陣248×320；正、斜矢狀位T1Vibe，重復(fù)時間4.27 ms，回波時間2.08 ms，層厚2 mm，視野240 mm×330 mm，矩陣188×320。具體掃描方法：首先基于EPI DWI(掃描時間50 s)序列重建出標(biāo)準(zhǔn)正冠狀位、正矢狀位圖像(重建時間90 s)，平行于矢狀位擴散圖像顯示的病變與食管下段連線的長軸來確定斜矢狀位T2WI序列的掃描范圍(掃描時間36 s，期間進行兩次屏氣掃描)，其后在斜冠狀位T2WI圖像上找到食管胃交界處胃大彎切跡，平行于與之相接的左側(cè)食管壁打角度，來確定斜矢狀位T2WI的掃描范圍(掃描時間36 s，期間進行兩次屏氣掃描)和屏氣的T1Vibe增強掃描(掃描時間16 s)；最后在斜矢狀位T2WI圖像上找到肝上緣，平行于與之相接的降主動脈前壁打角度，確定斜冠狀T1Vibe增強定位(掃描時間16 s)，具體特殊掃描方法見圖1。增強掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以2.5 mL/s的流率快速推注磁共振對比劑Gd-DTPA(Magnevist；Schering，Berlin，Germany)，劑量為0.1 mmol/kg，之后以同樣流率注射20 mL生理鹽水注射液。

圖1 賁門癌斜矢狀位及斜冠狀位特殊掃描的具體掃描方法。a)斜矢狀位定位方法：在冠狀位平掃圖像上找到胃切跡(箭)，平行于與之相接的左側(cè)食管壁打角度；b)斜矢狀位顯示的食管下段與賁門連續(xù)結(jié)構(gòu)像；c)斜冠狀位定位方法：在矢狀位平掃圖像上找到肝上緣(箭)，平行于與之相接的降主動脈前壁打角度；d)斜冠狀位顯示的食管下段與賁門連續(xù)結(jié)構(gòu)像。 圖2 賁門癌患者，男，72歲。a)標(biāo)準(zhǔn)正冠狀位掃描圖像，未能在同層顯示賁門腫塊與食管下段黏膜浸潤情況；b)順食管下段與賁門連線長軸打角度斜冠狀位掃描圖像，能顯示食管下段與賁門連續(xù)結(jié)構(gòu)像，清楚顯示賁門腫塊浸潤食管的上界在膈肌下0.5cm；c)標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位掃描圖像；d)順食管下段與賁門連線長軸打角度斜矢狀位掃描圖像。 圖3 賁門癌患者，男，61歲。a)標(biāo)準(zhǔn)正冠狀位掃描圖像，顯示膈肌上黏膜增厚強化，但不能明確診斷浸潤長度；b)順食管下段與賁門連線長軸打角度斜冠狀位圖像，能顯示食管下段與賁門連續(xù)的結(jié)構(gòu)像，清楚顯示病變浸潤達膈肌上2cm；c)標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位掃描圖像；d)順食管下段與賁門連線長軸打角度斜矢狀位掃描圖像。

3.測量方法

在斜冠狀位上找出兩側(cè)內(nèi)側(cè)肋膈角的最下端，連接兩端點成線，在矢狀位順膈肌最高點向外下走行劃線，均視為食管穿膈肌處，賁門病變向上累及食管時，如果病變在這兩個位置均越線，視為突破膈肌進入胸下段食管，單個位置越線，以斜冠狀位觀察為主，不越線并病變距離食管胃交界線2 cm以內(nèi)視為腹段食管受侵(圖2、3)。由兩位分別具有6年和20年MRI診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用4分值法對MRI圖像質(zhì)量進行評分[10]，評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分，圖像具有嚴(yán)重偽影，無法用于影像學(xué)評估及診斷；1分，圖像具有大量偽影，可用于影像學(xué)評估及診斷；2分，圖像具有少許偽影，可用于影像學(xué)評估及診斷；3分，圖像無偽影。兩位放射科醫(yī)師采用雙盲法評估賁門癌患者的標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位、正冠狀位及改進斜矢狀位、斜冠狀位掃描時腹段食管及食管下段受侵情況，將兩位醫(yī)師分為低年資組和高年資組。根據(jù)MRI結(jié)果并結(jié)合實際情況選擇手術(shù)方式，通過術(shù)后病理的切緣結(jié)果及腫塊描述判斷MRI診斷的準(zhǔn)確性。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用Bland-Altman分析兩位醫(yī)師診斷腹段食管及食管下段浸潤情況的一致性，計算其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficient，ICC)，ICC>0.75被認(rèn)為一致性較好。采用Kappa值評估兩位醫(yī)師圖像質(zhì)量評估之間的一致性。采用χ2檢驗評估高年資組與低年資組醫(yī)師對MRI預(yù)測腹段食管及食管下段浸潤范圍與病理浸潤范圍之間的關(guān)系，并計算高年資組與低年資組分別采用兩種掃描方法對腹段食管及食管下段浸潤范圍的預(yù)測價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩位放射診斷醫(yī)師分別對賁門癌MRI圖像進行質(zhì)量評分，兩者評分一致性較好(表1)。兩位醫(yī)師診斷賁門癌向上侵及腹段食管及食管下段的組內(nèi)相關(guān)性較好，ICC為0.892(P<0.001)。

表1 兩位醫(yī)師對賁門癌MRI圖像的質(zhì)量評分

69例賁門癌患者中，斜矢狀位、斜冠狀位MRI掃描低年資組和高年資組醫(yī)師分別預(yù)測賁門癌存在胸下段食管受累26例和24例，分別預(yù)測腹段食管受累43例和45例；標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位、正冠狀位MRI掃描中低年資組和高年資組醫(yī)師分別預(yù)測賁門癌存在胸下段食管受累11例和14例，分別預(yù)測腹段食管受累58例和55例。按照MRI檢查結(jié)果及實際情況手術(shù)，術(shù)后存在胸下段食管受累20例，腹段食管受累49例，且切緣均為陰性。斜矢狀位及斜冠狀位改進MRI掃描可以很好地預(yù)測賁門癌患者腹段食管及食管下段的浸潤情況，高年資組醫(yī)師運用改進MRI掃描方法預(yù)測術(shù)后病理切緣陰性符合率達94%，改進MRI掃描方法的預(yù)測效能優(yōu)于傳統(tǒng)掃描，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。斜矢狀位及斜冠狀位改進MRI掃描較標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位及正冠狀位傳統(tǒng)MRI掃描可以更好地預(yù)測賁門癌患者食管的侵犯情況及切緣的陰性情況，低年資組和高年資組采用改進掃描預(yù)測賁門癌食管受侵情況的曲線下面積(area under curve,AUC)分別0.939和0.959,傳統(tǒng)掃描預(yù)測的AUC值分別為0.612和0.643(表3)。高年資組醫(yī)師預(yù)測賁門癌存在腹段或胸下段食管受累的效能優(yōu)于低年資組醫(yī)師，低年資組醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位及正冠狀位MRI掃描中無法有效地預(yù)測賁門癌存在腹段或胸下段食管受累(P>0.05)，在改進斜矢狀位及斜冠狀位掃描中預(yù)測準(zhǔn)確率達0.939，預(yù)測準(zhǔn)確率明顯提高(表2、3)。

表2 不同掃描方式預(yù)測賁門癌食管受累情況

表3 不同掃描方式對賁門癌食管受侵情況的預(yù)測效能

討 論

賁門癌目前仍以外科手術(shù)治療為主，賁門癌因位置的特殊性及轉(zhuǎn)移的雙向性致使手術(shù)的方式不同。目前主要的手術(shù)方式為經(jīng)胸、經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口。無論何種手術(shù)方式，都應(yīng)該保證腫瘤切除的完整性及切緣的陰性[11,12]。Lee等[13]認(rèn)為，胃癌患者如果切緣距離腫瘤小于2 cm，則腫瘤復(fù)發(fā)的概率增大；如果切緣距離腫瘤小于3 cm，患者的生存率明顯降低。近年來，有學(xué)者提出只要切緣陰性，則腫瘤切緣距腫瘤的距離對患者5年生存率無任何影響[14]。趙錫江等[15]提出，胃癌常存在黏膜下的潛在浸潤，可以沿黏膜或黏膜下向上侵犯食管，且食管胃連接部黏膜較其他處肥厚、淋巴管豐富, 也有利于癌細(xì)胞向上浸潤[16]，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)Borrmann1型向食管侵犯的平均范圍為1.5 cm，Borrmann2型為2.0 cm，Borrmann3型為2.5 cm，Borrmann4型為3.0 cm以上者達到60%[17]。因此術(shù)前綜合評估賁門的侵犯范圍及向食管的浸潤范圍，對賁門癌根治術(shù)及切緣陰性的確保至關(guān)重要。

賁門癌手術(shù)入路的選擇主要看食管受侵情況，目前主要依據(jù)超聲內(nèi)鏡和上消化道造影，然而超聲內(nèi)鏡為侵入性檢查，腫瘤周圍炎性的改變會影響胃壁的厚度，且超聲內(nèi)鏡探頭掃描范圍及深度都比較局限，對于體積較大的T4期胃癌很難確定腫瘤的邊界及浸潤情況[18]，對于浸潤性癌食管黏膜面病變浸潤長度可能較腫瘤實際浸潤范圍小[19]。消化道造影可以直觀顯示食管的浸潤范圍，但癌灶周圍的炎癥水腫帶不易區(qū)分，因此提供的浸潤范圍較實際浸潤范圍大[20]。CT雖然掃描速度快且可進行多層面圖像重建，但胃壁的脂肪厚度或炎性增生等其他因素會影響其對于胃癌浸潤范圍的判斷，且具有電離輻射危害。MRI檢查安全性高，能有效觀察賁門部、胃底部等胃鏡觀察盲區(qū)[19, 21]。MRI多角度、多平面的快速成像序列在臨床上得以應(yīng)用，使圖像更直觀、真實，MRI的優(yōu)勢還在于可清晰顯示腹腔淋巴結(jié)和肝轉(zhuǎn)移情況[22]。相關(guān)研究證實，胃癌MRI不同序列及動態(tài)增強MRI定量參數(shù)可有效預(yù)測胃癌的TNM分期及放化療療效[23,24]。目前胃MRI一般采用常規(guī)掃描方法，冠狀位和矢狀位掃描一般采用標(biāo)準(zhǔn)正冠狀位和正矢狀位，可以顯示部分賁門、腹段食管及下段食管的異常信號，但不能連續(xù)顯示賁門及胃食管交界部的異常信號及黏膜的連續(xù)走形。筆者在實踐中通過大范圍正軸位DWI圖像重建標(biāo)準(zhǔn)正冠狀位及正矢狀位，在此圖像上平行于食管胸下段走行長軸確定斜冠狀位掃描，可在單幅圖像上得到食管與賁門相連的圖像(圖2)，再在此圖像上平行于食管與賁門連線確定斜矢狀位掃描，可使食管胸下段、腹段及賁門區(qū)在單幅圖像上得到最大程度的顯示(圖3)，也使得食管下段黏膜與賁門區(qū)黏膜連接顯示，對于判斷癌腫是否存在黏膜下侵犯或黏膜下浸潤長度都提供了較準(zhǔn)確的信息。本研究中高年資組醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位及正冠狀位MRI掃描診斷賁門癌存在胸下段食管受累14例，腹段食管受累55例，術(shù)后病理切緣陰性符合率為71%；斜矢狀位及斜冠狀位MRI掃描高年資組醫(yī)師診斷賁門癌存在胸下段食管受累24例，腹段食管受累45例，術(shù)后病理切緣陰性符合率為94%。斜矢狀位及斜冠狀位MRI掃描可以很好地預(yù)測賁門癌食管的侵犯，且高于標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位及正冠狀位MRI掃描。本研究結(jié)果顯示，高年資組醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位、正冠狀位MRI掃描以及斜矢狀位、斜冠狀位掃描中均可以有效預(yù)測賁門癌存在腹段或胸下段食管受累情況;而低年資組醫(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位、正冠狀位MRI掃描中無法有效預(yù)測賁門癌存在腹段或胸下段食管受累情況，在斜矢狀位及斜冠狀位掃描中預(yù)測的AUC達0.939，有效地提高了低年資組醫(yī)師對于預(yù)測賁門癌患者存在腹段或胸下段食管受累情況的信心，且可以達到與高年資組醫(yī)師相近的預(yù)測效果。

胃部是消化系統(tǒng)中最膨大的地方，胃的形態(tài)因個體的體位、年齡的差異以及胃的充盈狀態(tài)等變化很大，但賁門和幽門的位置相對比較固定。因此，我們在進行賁門區(qū)MRI檢查時，只要定位方法及掃描方法得當(dāng)，就可以取得較好的食管胸下段、腹段連續(xù)的黏膜圖像信息，為臨床手術(shù)的切口位置、保證切緣干凈提供可靠的依據(jù)。

本研究存在以下局限性：首先，病例數(shù)相對較少，研究時掃描方法在不斷完善，因此后續(xù)樣本量也會不斷增加；其次，本研究對于目前一些新的MRI技術(shù)沒有進行對比分析，筆者正在進一步搜集其他技術(shù)的相關(guān)資料，將進一步探討其在賁門癌中的應(yīng)用價值。

綜上所述，平行于食管下段長軸的斜矢狀位、斜冠狀位的MRI賁門癌術(shù)前檢查，較標(biāo)準(zhǔn)正矢狀位、正冠狀位能更好地顯示患者連續(xù)的食管胸下段及腹段的黏膜下浸潤范圍，且有助于提高低年資醫(yī)師的預(yù)測信心，為賁門癌患者選擇合適的手術(shù)方式及切緣的陰性提供科學(xué)的理論依據(jù)。