鐘穗興，丁瑩瑩，艾叢慧，金雁，譚靜，王洪波，張薈美，李苗苗，張婭

子宮內膜癌(endometrial carcinoma，EC)是一種多發(fā)于中老年女性的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，根據(jù)發(fā)病機制分為Ⅰ型(激素依賴型)和Ⅱ型(非激素依賴型)，Ⅰ型即子宮內膜樣腺癌(endometrioid adenocarcinoma，EAC)，占EC的大部分，而Ⅱ型以漿液性乳頭狀癌(uterine papillary serous carcinoma，UPSC)為主，發(fā)病率不足10%[1-2]。雖然UPSC發(fā)病率低，但病死率高達40%，5年生存率也只有18%～27%，其臨床特征、生物學行為、治療方法及預后與EAC存在明顯差異[3]，因此治療前明確EC的類型對臨床具有重要意義。診斷性刮宮和組織活檢是目前EC常用的術前診斷方法，但當UPSC以腺樣結構為主時，容易將其誤判為EAC[4]。MRI是診斷EC的主要影像學方法，目前關于UPSC的MRI研究極少，本研究旨在總結分析UPSC的MRI表現(xiàn)。

材料與方法

1.病例資料

搜集并回顧性分析2012年10月～2018年12月我院經(jīng)手術病理證實、術前均行MRI檢查的19例UPSC和同期隨機的38例EAC患者的臨床、病理及影像資料。兩型患者大部分已絕經(jīng)，UPSC患者絕經(jīng)比例為78.95%(15/19)，EAC為55.26%(21/38)，且臨床癥狀類似，主要以絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血或陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)淋漓不盡就診。

2.檢查方法

MRI檢查采用Philips Ingenia 3.0T磁共振掃描儀，所有患者檢查前肌注山莨菪堿以減輕胃腸道蠕動。掃描時患者取仰臥位，使用體部表面相控陣線圈。掃描序列包括盆腔矢狀面、冠狀面T2WI(TR 2526 ms/TE 100 ms)、宮體高分辨軸面T2WI(TR 2236 ms，TE 90 ms，矩陣332 mm×317 mm，視野200 mm×200 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm)及對應的DWI (TR 4189 ms，TE 87 ms，視野250 mm×250 mm，層厚3 mm，層間距0.3 mm，b值為0、1000 s/mm2)、盆腔橫軸面T1WI(TR 560 ms/TE 8 ms)及T1增強掃描(TR 6.10 ms，TE 1.90 ms)。增強掃描對比劑為釓噴酸葡胺(商品名：馬根維顯注射液，廣州康臣藥業(yè)有限公司)，劑量0.20 mL/kg體重。

3.圖像分析

子宮內膜癌的FIGO分期采用2009年修訂后一直延用至今的FIGO分期版本。由2位具有5年以上工作經(jīng)驗的婦科腫瘤影像診斷醫(yī)師在PACS影像診斷工作站分析常規(guī)MRI圖像，在Philips自帶后處理工作站Philips IntelliSpace Portal分析DWI圖像，兩者意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。圖像觀察內容包括腫瘤形態(tài)、最大徑、肌層浸潤深度、MR平掃、增強及DWI信號強度特征、盆腔淋巴結及卵巢轉移情況等。病灶強化方式定義如下：動脈期強化程度高于靜脈期記為早期強化，靜脈期強化程度等于或高于動脈期記為進行性強化；病灶強化程度定義如下：以梨狀肌及正常子宮肌層增強信號為參照，增強信號低于梨狀肌記為輕度強化，高于梨狀肌但低于正常子宮肌層記為中度強化，等于或高于正常子宮肌層記為明顯強化。在ADC圖上病灶最大層面手動勾畫感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，避開囊變壞死、出血等區(qū)域，并記錄ADC值，測量3次取平均值作為記錄值。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料的組間比較采用t檢驗，否則采用Wilcoxon秩和檢驗；獨立的二分類資料的組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

UPSC患者的平均年齡[(59.0±8.1)歲]大于EAC患者[(51.8±8.8)歲]，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)。UPSC與EAC患者的分化程度差異無統(tǒng)計學意義(P=0.181)。UPSC患者以FIGO Ⅲ、Ⅳ期為主(63.16%，12/19)，EAC患者以Ⅰ、Ⅱ為主(92.11%，35/38)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001，表1)。

表1 UPSC和EAC患者的一般臨床病理情況比較 (n，%)

病理免疫組化結果：UPSC病灶中，14.29%(2/14)ER表達陽性，14.29%(2/14)PR表達陽性，82.35%(14/17)P53表達陽性，71.43%(5/7)P16表達陽性，81.82%(9/11)Ki-67表達陽性；以上指標對應的EAC表達陽性率分別為50.00%(4/8)、50.00%(4/8)、0.00%(0/9)、33.33%(1/3)、40.00%(4/10)。

MRI表現(xiàn)：UPSC及EAC的病灶最大徑均值分別為5.10、3.20 cm，且均以腫塊型為主，腫塊型比例分別為89.47%(17/19)、65.79%(25/38)，兩者差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.204、0.056)。在T2WI上，UPSC(84.21%，16/19)信號(圖1)較EAC(圖2)更不均勻(55.26%，21/38)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.004)；UPSC病灶內出現(xiàn)囊變壞死(分別為42.11%和5.26%)、出血(分別為21.05%和0)的比例更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.002、0.017)；且UPSC中31.58%(6/19)的病灶內可見特異性小梁樣短T2信號影。UPSC病灶的平均ADC值為(0.68±0.15)×10-3mm2/s，EAC為(0.84±0.15)×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

圖1 UPSC患者，58歲，F(xiàn)IGO ⅢC1期。a) 矢狀面T2WI示子宮腔內巨大腫塊，呈不均勻稍高信號，其內見多發(fā)囊變壞死區(qū)域及小梁狀低信號影(黃箭)，腫塊后方為轉移灶，其內伴出血，可見液-液平面(紅箭); b) 軸面T2WI示右側卵巢(紅箭)及右側髂內血管旁淋巴結(白箭)轉移； c) 冠狀面T2WI示左側卵巢(紅箭)轉移； d) DWI圖像上腫塊呈不均勻高信號； e) ADC圖上病灶呈低信號，ADC值最低處約0.59×10-3mm2/s； f) 增強掃描動脈期示腫塊呈明顯不均勻強化； g) 增強掃描靜脈期(對比動脈期)示腫塊呈進行性強化，肌層浸潤深度>1/2子宮肌層(黃線代表肌層浸潤深度，平行于黃線的紅線代表肌層厚度)。

圖2 EAC患者，57歲，F(xiàn)IGO ⅠB期。a) 矢狀面T2WI示子宮內膜彌漫不均勻增厚形成腫塊，病灶呈稍高信號，中央見裂隙狀高信號的宮腔結構； b) 軸面T2WI示肌層部分低信號結合帶消失; c) DWI圖像示病灶呈高信號; d) ADC圖示病灶呈低信號，ADC值最低處約0.86×10-3mm2/s； e) 軸面增強掃描動脈期示病灶呈中度不均勻強化； f) 軸面增強掃描靜脈期示肌層浸潤深度>1/2子宮肌層(黃線代表肌層浸潤深度，平行于黃線的紅線代表肌層厚度)； g) 矢狀面增強掃描靜脈期(對比動脈期)示病灶呈早期強化。

增強后UPSC和EAC均以中度-明顯強化為主，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.442)。UPSC以進行性強化為主(84.21%，16/19)，而EAC以早期強化為主(78.95%，30/38)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；57.89%(11/19)的UPSC肌層浸潤深度≥1/2肌層，而EAC相應為31.58%(12/38)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041)；UPSC中52.63%出現(xiàn)淋巴結轉移(10/19)，21.05%出現(xiàn)卵巢轉移(4/19)，而EAC的淋巴結轉移率為5.26%(2/38)，無卵巢轉移，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001、0.017，表2)。

表2 UPSC和EAC患者的MRI征象比較 (n，%)

討 論

UPSC是Ⅱ型子宮內膜癌的一個主要類型，相較于EAC，其為非激素依賴性的，且具有侵襲性強、術后復發(fā)率高、預后更差的高度惡性生物學特征[3]。UPSC與EAC的治療方式不完全相同，UPSC需行全面分期手術和早期使用化療、放療；而且當UPSC以腺樣結構為主時，術前診斷性刮宮容易將其誤判為EAC，因此治療前準確鑒別兩者顯得尤為重要[4-7]。MRI是診斷子宮內膜癌的主要影像學方法，若能通過MRI鑒別兩者，將給臨床治療帶來幫助。

本研究結果顯示UPSC患者的平均年齡為59.0歲，大于EAC患者(51.8歲)，與文獻報道的UPSC患者發(fā)病年齡較EAC患者大10歲左右一致[8]。目前子宮內膜癌尚無敏感性及特異性均較高的腫瘤標志物[9]，少量研究認為CA125、CA19-9及HE4對子宮內膜癌診斷、分期和治療療效評估的價值較高，但至今沒有檢索到其可以鑒別不同病理組織類型子宮內膜癌的相關文獻報道[10]。有研究表明HE4水平與腫瘤的發(fā)展具有一定正相關性[10,11]，本研究發(fā)現(xiàn)UPSC的HE4水平顯著高于EAC(P<0.05)，這可能與本研究中UPSC患者的深肌層浸潤比例高、病理分化程度差、臨床分期晚及淋巴結轉移比例高等有關。本組89.47%(17/19)的UPSC病灶為腫塊型，這可能是因為UPSC病變是在局部萎縮內膜上發(fā)生的內膜上皮內瘤變，與內膜增生無關，故腫塊型多見；而EAC是在內膜復雜非典型增生的基礎上癌變、起病，故腫塊型與彌漫型均可見[12]。UPSC與EAC病灶在T2WI上均表現(xiàn)為稍高信號，但UPSC信號較EAC更不均勻，UPSC病灶中更容易出現(xiàn)囊變壞死、出血等情況，出血可能與早期脈管系統(tǒng)侵犯有關，這可能也是UPSC更易發(fā)生淋巴結、血行轉移的原因之一[12]。本組31.58%(6/19)的UPSC病灶內可見小梁狀短T2信號影，其在T1WI上也呈低信號，增強掃描呈輕度強化，這可能與UPSC乳頭狀生長的組織病理結構及乳頭狀結構中的纖維軸心成分有關[7]。

本研究結果顯示UPSC的ADC值較EAC低，分別為(0.68±0.15)×10-3mm2/s和(0.84±0.15)×10-3mm2/s，差異有統(tǒng)計學意義，與相關研究結果一致[13,14]，這與UPSC細胞核更大、核漿比更高，細胞密度更大，并存在大量核分裂象，致使細胞內、外間隙均減小，導致水分子擴散受限更明顯有關[7,15]。盡管如此，由于真實腫瘤組織的微環(huán)境極為復雜，水分子的擴散運動并不符合傳統(tǒng)DWI假定的高斯分布，因此有學者利用基于非高斯分布的擴散峰度成像(diffusion kurtosis imaging，DKI)來鑒別UPSC與EAC，結果顯示其定量參數(shù)同樣能有效鑒別兩者[16]，故今后應前瞻性對比DWI與DKI在鑒別診斷兩型子宮內膜癌中的價值。在MRI增強圖像上，UPSC病灶的強化程度高于EAC，且UPSC病灶以進行性強化為主，EAC病灶以早期強化為主;此結果與葛傳彪等[12]的UPSC以“明顯強化-上升”型為主、多數(shù)子宮內膜樣腺癌呈早期強化等研究結果一致[17,18]，這可能與UPSC的血管內皮生長因子等血管生成因子的表達和血管密度高、血管管徑大、血管通透性差等有關[19,20]。

本研究結果顯示UPSC的深肌層浸潤比例高于EAC(分別為57.89%和31.58%)，UPSC以Ⅲ、Ⅳ期為主(63.16%)，EAC以Ⅰ、Ⅱ期為主(92.11%)，病理分化程度上UPSC以低分化為主(52.63%)，而EAC以中高分化為主(65.62%)，以上均表明UPSC具有高度惡性的生物學特征[21]，這也可能是本組病例中UPSC的淋巴結、卵巢轉移比例高于EAC的原因之一。

對于UPSC的鑒別診斷，主要需與癌肉瘤及子宮內膜間質肉瘤相鑒別：①癌肉瘤，強化程度較高，多與子宮肌層強化程度類似，瘤體內可見多發(fā)流空血管影，微囊變及壞死成分豐富，導致ADC值較高，而UPSC強化程度多低于子宮肌層，瘤體內無流空血管影[22]；②子宮內膜間質肉瘤，腫瘤呈向心性均勻強化，瘤體突破子宮肌層，可見子宮破口或通道征，且瘤體內可見多發(fā)蜂窩狀血管影，而UPSC強化多不均勻，瘤體位于子宮內，且無蜂窩狀血管影[23]。

綜上所述，相對于EAC，UPSC具有患者發(fā)病年齡偏大，肌層浸潤程度深，病灶內易囊變壞死及出血，并可見輕度強化的特異性小梁狀短T2信號結構，DWI上擴散受限更明顯，增強呈進行性強化等特征性的MRI表現(xiàn);因此當子宮內膜病變出現(xiàn)上述表現(xiàn)時，應考慮到UPSC的可能。