祃麗娟，袁小英

藥疹可以分為輕中度藥疹，包括固定型藥疹、蕁麻疹型藥疹、麻疹型或猩紅熱型藥疹、濕疹型藥疹、紫癜型藥疹、多形紅斑型藥疹、光敏性藥疹等；重度藥疹包括大皰性表皮松解型藥疹、剝脫性皮炎型藥疹、重癥多型紅斑型藥疹、藥物超敏反應(yīng)綜合征[1]。本研究對(duì)空軍特色醫(yī)學(xué)中心皮膚科2017年1月—2019年12月的131例藥疹住院患者資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)易出現(xiàn)過(guò)敏的藥物種類和藥疹類型，為臨床治療和避免過(guò)敏提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 131例中，男57例，女74例，年齡10～85歲，平均（38.6±17.2）歲，其中10～14歲6例（4.6%），15～45歲85例（64.9%），46～65歲28例（21.4%），66～85歲12例（9.2%）。住院天數(shù)1～91 d，平均（11.4±10.8）d。用藥原因：121例有明確病史，其中50例呼吸道疾病，13例皮膚疾病，11例消化系統(tǒng)疾病，9例婦科疾病，另有10例患者自行服藥原因不詳。131例中無(wú)基礎(chǔ)疾病者88例，有基礎(chǔ)疾病者43例。其中只有1種基礎(chǔ)疾病者22例，2種及以上疾病者21例，主要基礎(chǔ)疾病有高血壓、冠心病、糖尿病、脂肪肝、胃炎、銀屑病、結(jié)締組織病、淋巴瘤、過(guò)敏性鼻炎、三叉神經(jīng)痛等。19例用藥與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者皮損及臨床癥狀：①發(fā)病前有明確用藥史：②藥物有一定潛伏期；③停用致敏藥物后皮損好轉(zhuǎn)或消退；④排除有類似皮損的其它疾?。喝缧杉t熱、麻疹、大皰性類天皰瘡等[1]。

1.2 既往過(guò)敏史 有明確過(guò)敏史者19例（14.5%），其中1種藥物過(guò)敏者13例（9.9%），包括青霉素類5例（3.8%），頭孢菌素類2例（1.5%），中藥類2例（1.5%），阿奇霉素、鏈霉素、螃蟹、陽(yáng)光各1例（0.8%）；2種及以上過(guò)敏者6例（4.6%），其中3例（2.3%）為青霉素類、頭孢菌素類交叉過(guò)敏。

2 結(jié)果

2.1 致敏藥物 131例患者中明確為單一藥物過(guò)敏者54例（41.2%），其中抗生素類、中藥類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癲癇藥為常見(jiàn)致敏藥物（表1）。2種藥物過(guò)敏者32例（24.4%），3種及以上藥物過(guò)敏者34例（26.0%），11例致敏藥物不詳（8.4%，患者只能提供用藥種類或用藥用途，無(wú)法提供藥物名稱）。

表1 131例藥疹患者明確一種過(guò)敏藥物

2.2 藥疹類型 131例藥疹中輕中度藥疹106例（80.9%），主要表現(xiàn)為麻疹型或猩紅熱型藥疹73例（55.7%），多形紅斑型藥疹18例（13.7%），蕁麻疹型藥疹11例（8.4%），紫癜型藥疹4例（3.1%）；重癥藥疹25例（19.1%），包括重癥多形紅斑型藥疹23例（17.6%），大皰性表皮松解型藥疹2例（1.5%）。25例重癥藥疹中口服給藥者14例，靜脈給藥者7例（占靜脈給藥總數(shù)的50%），口服+滴注2例，肌注1例，接觸藥物1例；其中應(yīng)用2種及以上藥物者有12例，頭孢4例，阿莫西林、感康、左氧氟沙星、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、卡馬西平、甲氨蝶呤各1例，無(wú)法提供準(zhǔn)確藥物名稱者2例。

2.3 治療 所有藥疹患者一經(jīng)確診立即停用所有可疑藥物，并給予針對(duì)性治療，主要的治療方法包括：①糖皮質(zhì)激素治療：所有重癥藥疹25例（100%）及部分輕中度藥疹80例（76.4%）使用激素治療，其中口服激素20例，靜滴激素85例。按潑尼松1.5～2.5 mg/(kg·d)，早期足量，激素足量時(shí)應(yīng)在2～3 d內(nèi)控制病情，否則應(yīng)在原始劑量基礎(chǔ)上增加1/3～1/2，一般臨床癥狀控制后3～5 d逐漸減量。按等量潑尼松計(jì)算，＜30 mg/d者12例，30～60 mg/d者68例，≥60 mg/d 25例。②其中有3例重癥藥疹聯(lián)合應(yīng)用免疫球蛋白（IVIG）靜脈注射治療。③26例輕中度藥疹只靜滴維生素C、葡萄糖酸鈣、復(fù)方甘草酸苷注射液，口服抗組胺藥物治療好轉(zhuǎn)。④外用藥物：可外用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素藥膏、銀離子敷料等。

2.4 并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸 131例藥疹患者治療后出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病7例，低鉀血癥5例，肺部感染2例，泌尿系感染1例，腸道菌群失調(diào)1例，帶狀皰疹1例。7例繼發(fā)糖尿病病例均為使用激素后出現(xiàn)，其中2例為應(yīng)用30 mg 1次/d潑尼松后出現(xiàn)，5例應(yīng)用大劑量激素，血糖升高后給予口服降糖藥物及皮下注射胰島素，血糖控制情況均良好。5例繼發(fā)低鉀血癥,其中3例是使用激素后出現(xiàn)，2例未使用激素出現(xiàn)，考慮可能與藥物疹引起電解質(zhì)失衡有關(guān)，口服氯化鉀后均恢復(fù)正常范圍。肺部感染、泌尿系感染、腸道菌群失調(diào)4例病例均為應(yīng)用大劑量激素后出現(xiàn)，其中3例抗感染治療后好轉(zhuǎn)，1例因病情較重患者及家屬要求出院。1例帶狀皰疹病例為應(yīng)用潑尼松50 mg /d 1周后出現(xiàn)，抗病毒治療、激素逐漸減量后好轉(zhuǎn)。

3 討論

本資料結(jié)果顯示131例藥疹患者中明確單一藥物過(guò)敏者54例，其中抗生素25例（46.3%），抗生素為藥疹的主要致敏藥物，這與Kim和Tang[2]報(bào)道一致，其中最常見(jiàn)的為β-內(nèi)酰胺類,其次為喹諾酮類、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、抗病毒藥物。這可能與β-內(nèi)酰胺類抗生素毒性小、抗菌效果好、口服給藥方便有關(guān)。Pichichero和Casey[3]報(bào)道青霉素與第1、2代頭孢菌素交叉過(guò)敏概率為10%，與第3代頭孢菌素交叉過(guò)敏概率小于3%，這也是臨床應(yīng)用藥物時(shí)需要注意的。

本研究54例單一藥物過(guò)敏者有15例（27.8%）明確中藥過(guò)敏。中藥過(guò)敏可能與包含的活性成分、相關(guān)雜質(zhì)種類繁多、相互作用有關(guān)。中藥普遍含有蛋白、多糖、多肽等大分子物質(zhì)，其本身具有免疫原性，可誘導(dǎo)免疫反應(yīng)[4]。本研究出現(xiàn)1例減肥餅干過(guò)敏，考慮可能與其添加藥物有關(guān)系。另出現(xiàn)1例酒精過(guò)敏患者，此類患者在應(yīng)用某些酒精萃取的藥物如丹參酮等藥物或者外用添加酒精的藥物時(shí)應(yīng)注意。1例患者為流感疫苗過(guò)敏。疫苗抗原本身引起超敏反應(yīng)者較少，疫苗接種后的超敏反應(yīng)大部分由個(gè)別的疫苗成分引起，如雞蛋白、明膠等，也可能由其它添加劑如佐劑、防腐劑引起。許多成分存在量極微，不足以引起對(duì)這些成分敏感的大多數(shù)患者的變態(tài)反應(yīng)，但I(xiàn)gE水平特別高的患者理論上會(huì)對(duì)這些少量的抗原產(chǎn)生反應(yīng)，甚至發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)[5]。

本研究顯示，26例（19.8%）輕中度藥疹通過(guò)維生素C、葡萄糖酸鈣注射液、復(fù)方甘草酸苷注射液及口服抗組胺藥物后好轉(zhuǎn)，12例（9.2%）輕中度病例需給予小劑量激素，68例輕中度藥物（61.1%）需給予中劑量激素，25（19.1%）例重癥病例患者給予大劑量激素方可控制。其中有2例重癥多形紅斑型藥疹和1例大皰性表皮壞死松解型藥疹在早期應(yīng)用大量激素后病情仍控制不佳，遂加用丙種球蛋白（IVIG）靜滴，皮損好轉(zhuǎn)。Yang等[6]認(rèn)為糖皮質(zhì)激素和IVIG聯(lián)合使用比單用糖皮質(zhì)激素效果好，有降低TEN /SJS患者病死率的傾向并且能縮短病情進(jìn)展時(shí)間，減少住院時(shí)間。糖皮質(zhì)激素是治療重癥藥疹的首選藥物，但對(duì)于年齡較大者和基礎(chǔ)疾病較多的患者，易出現(xiàn)一些不良作用，本資料提示對(duì)重癥藥疹尤其高齡患者或合并基礎(chǔ)疾病患者宜早期聯(lián)用IVIG，有利于縮短病程減少并發(fā)癥。本資料顯示即使治療時(shí)已進(jìn)行保鉀、護(hù)胃、補(bǔ)鈣的預(yù)防治療，131例患者中仍出現(xiàn)7例糖尿病、5例低血鉀、2例肺炎、1例帶狀皰疹、1例泌尿系感染，提示對(duì)這部分患者需密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)處置，同時(shí)加強(qiáng)支持療法。

藥疹為醫(yī)源性疾病，本資料顯示有過(guò)敏史而又使用同類藥物引起藥疹的患者有5例，醫(yī)務(wù)人員問(wèn)診不詳或患者自身未重視導(dǎo)致的可能性大。張倩雯等[7]發(fā)現(xiàn)此類現(xiàn)象并非個(gè)案，因此在臨床工作中應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，避免使用已知過(guò)敏藥物及結(jié)構(gòu)相似藥物；同時(shí)囑咐患者牢記自身過(guò)敏史，就診時(shí)告知醫(yī)師。

本資料顯示131例病例中有77例(58.8%)因同時(shí)服用2種及以上藥物產(chǎn)生藥疹，無(wú)法判斷具體過(guò)敏藥物，建議臨床工作中醫(yī)師應(yīng)權(quán)衡利弊，應(yīng)用藥物盡量簡(jiǎn)單，能口服者盡量不用靜滴藥物，中藥制劑避免復(fù)合使用。積極向群眾宣傳、教育，提高其健康意識(shí)，預(yù)防藥物過(guò)敏反應(yīng)。