廖艷潔，尤 麗，胡振春

重癥肺炎是肺內大量致病微生物繁殖，進而導致呼吸功能衰竭的實質炎癥。部分患者經過有效治療可脫離呼吸機，但仍有較高比例患者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)。已有研究證實，重癥肺炎是ARDS發(fā)生的主要肺源性因素[1]。重癥肺炎患者并發(fā)ARDS預后極差，病死率居高不下。老年重癥肺炎患者受機體條件下降、基礎疾病較多等因素影響，并發(fā)ARDS及病死的風險顯著增加[2]。因此，早期預測老年重癥肺炎患者是否發(fā)生ARDS對指導臨床治療極為重要。D-二聚體、動脈血乳酸(lactic acid，Lac)和氧合指數(oxygenation index，OI)等指標近年來被發(fā)現與重癥肺炎病情緊密相關，本研究就上述指標對老年重癥肺炎患者并發(fā)ARDS的預測價值進行探討，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院2016年3月—2020年3月收治的老年重癥肺炎患者219例。納入標準：年齡≥60歲；按美國感染病學會/胸科學會(IDST/ATS)關于重癥肺炎診斷標準[3]；入院前3個月內未接受過可能影響研究結論的治療（免疫抑制劑、抗菌藥物、激素類藥物）；臨床資料完整；治療依從性好；排除標準：符合機械通氣指征但拒絕有創(chuàng)機械通氣者；外傷繼發(fā)性肺炎；癌癥導致肺部感染者；合并心功能衰竭、瓣膜性心臟病及心肌梗死等疾病導致OI降低者；合并肺栓塞導致的低氧血癥者。研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，符合赫爾辛基宣言中相關準則和要求。

1.2 研究方法 按照2012年ARDS柏林標準[4]進行分組，并發(fā)ARDS者歸入ARDS組，其他患者歸入非ARDS組。收集入院時患者年齡、體質量、性別、是否發(fā)生休克、是否合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心功能不全等疾病，是否使用碳青霉烯類抗生素等限制級別抗生素治療，肺炎嚴重程度評分(PSI)、急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評分)、白細胞、白蛋白、D-二聚體、Lac和OI等發(fā)生ARDS的相關危險因素數據，先后采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析對相關危險因素進行分析，采用受試者工作曲線(ROC)評估獨立危險因素對并發(fā)ARDS的預測價值。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，將相關指標納入單因素分析，組間差異有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素Logistic回歸分析，繪制受試者工作曲線(ROC)評估各指標對老年重癥肺炎患者發(fā)生ARDS的預測價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 219例患者中共有107例患者進展為ARDS，發(fā)生率為48.86%。將相關危險因素納入單因素分析，結果發(fā)現休克、PSI評分、Lac、白蛋白、D-二聚體和OI組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)（表1）。

表1 影響老年重癥肺炎患者并發(fā)ARDS的單因素分析[例（%）]

2.2 多因素Logistic分析 通過多因素Logistic回歸分析，結果發(fā)現PSI評分、Lac、D-二聚體、OI是并發(fā)ARDS的獨立危險因素(P＜0.05)（表2）。

表2 影響老年重癥肺炎患者并發(fā)ARDS的多因素Logistic回歸分析

2.3 不同指標對老年重癥肺炎患者發(fā)生ARDS的預測價值 ROC檢驗發(fā)現，預測并發(fā)ARDS時，PSI評分有較高準確性，Lac有一定準確性，D-二聚體和OI有較低準確性(P＜0.05)（表3）。

表3 不同指標對老年重癥肺炎患者發(fā)生ARDS的預測價值

3 討論

本研究結果發(fā)現PSI評分、Lac、D-二聚體、OI是老年重癥肺炎患者并發(fā)ARDS的獨立危險因素，對預測ARDS有一定價值。PSI評分系統(tǒng)綜合評價了肺部感染的嚴重程度和患者基礎情況，評分越高提示全身炎癥反應嚴重，發(fā)生多臟器功能衰竭的風險越高，這與ARDS發(fā)生發(fā)展的病理機制相同。已有研究證實，PSI評分對重癥肺炎患者并發(fā)ARDS的預測價值優(yōu)于APACHEⅡ評分，這與本研究結論一致[5]。本研究中，2組APACHEⅡ評分差異并無統(tǒng)計學意義，未發(fā)現對ARDS有預測價值。2種評分系統(tǒng)部分參數相似，但APACHEⅡ評分偏重全身病情的評估。同時，APACHEⅡ評分單項分值及總分均遠低于PSI評分，統(tǒng)計分析時可能導致假陰性結果。

已有研究證實，Lac在危重患者中應激性增高，部分患者高達5 mmol/L，對膿毒癥及膿毒癥休克患者病情評估有重要價值[6]。但在重癥肺炎并發(fā)ARDS的預測中文獻報道較少。通常情況下全身乳酸代謝受肺臟影響較小，但老年重癥肺炎患者存在不同程度的氧合障礙及組織灌注不良，可導致乳酸水平增高。重癥肺炎也可影響丙酮酸脫氫酶活性，進而導致乳酸大量釋放[7]。還有研究認為，肺損傷程度越重，乳酸釋放量越大，是高乳酸血癥的重要影響因素[8]。需要指出的是，Lac受機體條件、藥物服用等多種因素影響，入院時Lac水平可能不足以反映患者的實際情況[9]。因此近年來提倡動態(tài)監(jiān)測Lac計算血乳酸清除率，評估價值更高。但本研究發(fā)現，老年重癥肺炎患者Lac≥4.37 mmol/L時曲線下面積為0.715，對預測ARDS有一定價值，可為早期診治提供一定參考價值。

本次研究發(fā)現，ARDS組入院時D-二聚體較非ARDS組增高，出現凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂，提示D-二聚體在ARDS發(fā)病過程中發(fā)揮了一定作用。D-二聚體是評估凝血功能的重要指標，在纖溶系統(tǒng)過度激活時其表達水平顯著增高。而D-二聚體增多可促進肺部血管微血栓形成，加重通氣障礙[10]。有研究發(fā)現，重癥肺炎可導致D-二聚體水平增高，且與PSI評分呈正相關[11]。因此可以認為D-二聚體可能與重癥肺炎病情嚴重程度緊密相關。D-二聚體預測老年重癥肺炎患者并發(fā)ARDS時曲線下面積為0.598，提示D-二聚體對預測ARDS發(fā)生有一定價值，在入院時應予以關注。

重癥肺炎患者通常合并血流動力學改變，呈現高排低阻的特征，導致低氧血癥進行性加重，進而導致OI降低[12]。本研究發(fā)現，ARDS組OI較非ARDS組低，OI＜251.28時對預測患者并發(fā)ARDS有一定價值。但本研究也發(fā)現，采用OI預測時曲線下面積僅為0.623，這可能與影響OI水平的因素較多有關。除治療措施外，重癥肺炎患者可能存在的心輸出量低、肺不張等因素也可影響OI水平，這可能是預測效能不高的重要原因[13]。

綜上所述，Lac、OI和D-二聚體均對老年重癥肺炎并發(fā)ARDS具有一定預測價值，可用于輔助評估預后。但本次研究對象為老年患者，免疫功能和臟器功能普遍較差，因此在青中年人群中的預測價值有待進一步研究。