張 松，張國龍，胡新宇，張 昆

飛行人員脊椎長期受較大壓力作用，易引起腰椎間盤外周力學結構失衡，引發(fā)腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH），LDH髓核突出或脫出，壓迫或刺激脊神經根，引起腰腿疼痛、單側或/和雙側下肢麻木，以及下肢肌力減退等癥狀，給飛行人員的飛行工作及日常生活帶來嚴重影響[1-2]。目前，內熱針廣泛應用于LDH治療中，具有松解肌肉痙攣、改善循環(huán)、消除炎癥反應、增加局部血供的作用，但整體療效仍不盡理想[3-4]。近年來，中醫(yī)治療在腰椎疾病治療中的作用越來越受臨床重視，如四維療法、針灸等均為常用有效治療方法，其中小針刀可有效松解病變椎體周圍軟組織粘連，消除疤痕和攣縮，從根本上緩解神經根受壓，最終達到改善患者癥狀和體征的目的[5-6]。基于此，本研究對小針刀聯(lián)合內熱針治療飛行人員LDH的效果及對其血清P物質（substance P，SP）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和關節(jié)功能的影響進行了初步探索。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018年7月—2019年10月在大連康復療養(yǎng)中心治療的74例飛行人員LDH患者，均為男性，采用簡單隨機化法分為研究組和對照組，各37例。2組基本情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 2組飛行人員腰椎間盤突出癥患者基本情況

1.2 評價標準 納入標準：①LDH的西醫(yī)診斷參照《“腰椎間盤突出癥的康復治療”中國專家共識》[7]；②LDH的中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]；③腰椎間盤突出部分＜5 mm；④患者知曉本研究，已簽署同意書。排除標準：①腰椎結核引起的腰腿疼痛患者；②近期采用其他系統(tǒng)療法治療者；③合并其他脊椎疾病者；④近3周內有感染性疾病史者；⑤近3年有脊柱或四肢外傷史者；⑥不能配合完成研究者。

1.3 治療方法 對照組予以內熱針治療，選用濟寧佳科醫(yī)療科技有限公司生產的內熱針與精密溫控加熱儀，患者取俯臥位，結合肌肉損傷的解剖部位，確定病變腰椎的棘突位置及針刺的位置，平棘突向兩側各布3排針，于距棘突2、3、4 cm處定進針點，皮膚常規(guī)消毒，采用1%利多卡因進行局部麻醉，麻醉起效后采用1.1 mm×10 cm一次性內熱針沿標記的進針點直刺進針，深度至骨膜，全部進針完畢后加熱，溫度設定為48 ℃，時間20 min，完成后拔針、壓迫止血，常規(guī)消毒、敷料貼敷。研究組予以小針刀聯(lián)合內熱針治療，首先行內熱針治療，治療方法同對照組。內熱針治療2 d后行小針刀治療：患者俯臥，患處皮膚常規(guī)消毒，選取病變椎間盤的棘間點和橫突間壓痛點及腰臀部軟組織損傷之壓痛點為治療點，每次治療一般選3～6個點，首先行棘上、棘間韌帶松解，保持刀口線與脊柱縱軸平行，經棘突頂點垂直進刀，深度至骨膜，縱疏橫剝3刀，90°調轉刀口線，經棘突上緣向棘間提插切割3～4刀，注意深度應＜0.5 cm。隨后松解L3-S1關節(jié)突、關節(jié)囊，保持刀口線與脊柱縱軸平行，于棘間旁開2 cm進刀，小針刀達到關節(jié)囊、關節(jié)突后提插切割3刀。然后松解L3-5橫突尖部，保持刀口線與脊柱縱軸平行，于棘突上緣旁開4 cm進刀，深度至橫突骨面，小針刀到達橫突尖部后提插切割3刀，90°調轉刀口線，經橫突上下緣提插切割3～4刀，注意深度應＜0.5 cm。隨后松解豎脊肌起點，于骶正中嵴及向兩側水平旁開2 cm進刀，刀口線與脊柱縱軸平行，深度至骨膜，縱疏橫剝3刀。完成后松解髂嵴中后部，于髂嵴中后部壓痛點垂直進刀，刀口線與人體縱軸平行，深度至髂嵴邊緣，90°調轉刀口線，提插切割3刀。松解L4-5、L5-S1椎管內口，于棘間旁開1 cm進刀，刀口線與脊柱縱軸平行，深度至椎板上緣，90°調轉刀口線，切開部分黃韌帶，至椎管內后調轉刀口線與神經根走形一致，沿椎弓根骨面緩慢推進，至椎間隙平面，將神經根管口粘連、瘢痕松解。2組均治療1周/次，1周為1個療程，共3個療程。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 治療后評估2組臨床療效。治愈：LDH臨床癥狀完全消失，直腿抬高＞70°，日常生活及工作恢復正常；顯效：LDH臨床癥狀基本消失，直腿抬高46°～70°，基本恢復日常生活及工作；有效：LDH臨床癥狀減輕，日常生活及工作輕度受限，直腿抬高30°～45°；無效：未達到以上標準[9]。（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%=總有效率。

1.4.2 血清SP、5-HT水平 分別于治療前、后測定2組血清SP、5-HT水平。方法：采集患者清晨空腹狀態(tài)下外周血3 ml，以3 500 r/min轉速離心處理5 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗雙抗體夾心法測定血清SP、5-HT水平，試劑盒購自北京方程生物科技有限公司。

1.4.3 腰部活動度 分別于治療前、后測量2組患者腰部活動度，包括前屈、后伸、側屈度。

1.4.4 關節(jié)功能 分別于治療前、后評估2組患者關節(jié)功能。方法：采用日本骨科學會評分（JOA）[10]進行評估，包括臨床體征（6分）、主觀癥狀（9分）、日常活動受限度（14分）3個方面，分值范圍0～29分，分值越高腰椎功能越好。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 2組飛行人員腰椎間盤突出癥的臨床療效對比[例（%）]

2.2 血清SP、5-HT水平 治療前，2組血清SP、5-HT水平，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組血清SP、5-HT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 2組飛行人員腰椎間盤突出癥患者治療前后血清SP、5-HT水平比較

2.3 腰部活動度 治療前，2組腰部前屈、后伸、側屈度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組腰部前屈、后伸、側屈度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 2組飛行人員腰椎間盤突出癥患者治療前后腰部活動度比較（°）

2.4 JOA 治療前，2組JOA差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組JOA高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 2組飛行人員腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA比較（分）

3 討論

相關調查顯示，軍隊飛行人員是頸腰椎病的高發(fā)群體，其中LDH總患病率高達10.82%，加強LDH的預防與治療，對保障飛行安全、提升空軍戰(zhàn)斗力有著重要意義[11-12]。

本研究結果中，內熱針治療飛行人員LDH患者的總有效率為72.97%，具有一定療效。內熱針是臨床治療LDH的常用方法之一，通過在病變部位作多個貫穿骨骼肌的小孔進行加熱，可有效減輕痙攣變性肌肉的張力和無菌性炎癥，促使骨骼肌再生和再血管化，同時能促進局部血液循環(huán)，改善組織局部微循環(huán)，促進組織修復，從而緩解患者臨床癥狀[13]。但單一應用內熱針治療難以取得理想療效。

近年來，小針刀療法廣泛應用于LDH治療中，療效良好。本研究將小針刀與內熱針聯(lián)合應用于飛行人員LDH患者，持續(xù)治療3個療程后治療總有效率高達91.89%，二者聯(lián)合治療的療效顯著。小針刀是在中醫(yī)九針中的針、鋒針等基礎上，結合現(xiàn)代醫(yī)學外科用手術刀而發(fā)展形成的新型技術，是中醫(yī)與軟組織松解手術有機結合的產物[14]。中醫(yī)學認為，LDH屬“腰痛”“痹證”等范疇，病位于腰脊，本在腎，由肝腎精氣虧虛、筋骨失于濡養(yǎng)，勞力損傷，加之外感風、寒、濕邪痹阻經絡，或外傷筋骨致瘀血內阻，導致經絡氣血運行不暢，不通則痛，病延日久，氣血虧虛，瘀滯凝結而纏綿難愈[15]。小針刀通過對腰部的軟組織粘連、瘢痕進行整體松解，可糾正腰椎受力曲線變化，緩解腰肌緊張性，消除椎間盤受到擠壓、突出，從而解除突出的椎間盤對神經根的壓迫力，有效緩解腰腿疼痛癥狀[16-17]。本研究結果還顯示，聯(lián)合治療能進一步提高JOA，充分證實小針刀聯(lián)合內熱針治療能改善飛行人員LDH患者關節(jié)功能。國內有報道指出，小針刀松解術能刺激機體產生血管神經活性物質，促進神經機能的改善，同時能抑制致痛物質合成、分泌，緩解疼痛感[18]。本研究結果中，小針刀與內熱針聯(lián)合治療能進一步抑制飛行人員LDH患者血清SP、5-HT表達，從而有效減輕患者疼痛程度、改善腰椎功能。相關研究表明，脊柱的長期穩(wěn)定性是維持人體姿勢，在脊柱相關疾病的發(fā)病和惡化中起重要作用[19]。目前LDH的治療方法主要作用為暫時緩解腰腿疼痛，并沒有從長遠的角度去考慮腰椎的穩(wěn)定性。本研究結果顯示，小針刀聯(lián)合內熱針能顯著提高患者脊柱的穩(wěn)定性、活動性，從而進一步增強關節(jié)功能，改善患者預后，這與小針刀能有效改善腰椎肌群血液循環(huán)、減輕炎癥反應等因素密切相關。

綜上所述，采用小針刀聯(lián)合內熱針治療飛行人員LDH患者，能進一步降低血清SP、5-HT水平，改善腰部活動度，顯著提高患者關節(jié)功能，增強療效，具有較高推廣應用價值。但本研究為單中心研究，樣本選取量較小，結果可能存在一定誤差，后續(xù)工作中需擴大樣本選取量進一步證實。