包麗媛，伏麗晶，任少楠，羅瑩，徐飛，郭慧慧

(聯(lián)勤保障部隊第967醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 大連 116021)

我軍核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援目前實行“三級處置、四級救治”體系，其中核武器爆炸殺傷區(qū)內(nèi)的傷員經(jīng)過搶救后，可送到早期救治機構(gòu)進一步治療，稱為二級救治[1]。核二級救治機構(gòu)是一級救援力量的延伸和支撐，承擔(dān)著對一級救援力量的專業(yè)技術(shù)幫帶[2]，而護理救援人員是傷員檢測分類、去污洗消、醫(yī)療救治及心理護理等救援環(huán)節(jié)的重要組成部分[3]，其救援水平高低直接影響總體核應(yīng)急救援水平高低[4]。核應(yīng)急救援狀態(tài)下護理工作具有環(huán)境惡劣、工作量大、傷情復(fù)雜、救治風(fēng)險高、心理負(fù)荷重等特點[5]，因此護士應(yīng)急救援能力已經(jīng)引起廣泛關(guān)注和高度重視。有關(guān)核二級救治護理人員救援能力評估，經(jīng)科技查新未見國內(nèi)外相關(guān)文獻報道。本研究旨在通過德爾菲法、層次分析等方法，建立一套科學(xué)、適用的核二級救治護理救援能力評估指標(biāo)體系,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 由6人組成，包括高級職稱1人、中級職稱5人，均為醫(yī)院核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援隊或二級救治機構(gòu)護理人員。研究小組主要任務(wù)是：(1)收集資料，初步擬定指標(biāo)池；(2)專家預(yù)咨詢，編制專家咨詢問卷；(3)建立專家?guī)?，進行專家函詢；(4)咨詢結(jié)果的分析。

1.2 擬定專家咨詢問卷

1.2.1 確立指標(biāo)體系 研究小組在演訓(xùn)中應(yīng)用的核二級救治護理救援流程的基礎(chǔ)上，結(jié)合“軍隊核與輻射傷員院內(nèi)救治技術(shù)規(guī)范”及相關(guān)規(guī)定，按照層次分析法建立層次結(jié)構(gòu)模型，將指標(biāo)體系逐級劃分為3個層次(目標(biāo)層Ⅰ、指標(biāo)層Ⅱ、指標(biāo)層Ⅲ)，初步編制核二級救治機構(gòu)護理救援能力評估指標(biāo)體系框架。在調(diào)查前進行專家預(yù)咨詢，經(jīng)過調(diào)整修改形成第一輪專家咨詢問卷,包括6項一級指標(biāo)，17項二級指標(biāo)，79項三級指標(biāo)。

1.2.2 制訂函詢問卷 (1)一般資料，包括邀請函、專家基本信息、填表說明。(2)各指標(biāo)重要程度調(diào)查，采用Likert 5級賦分法，分為很重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要，依次賦值為5、4、3、2、1，并且在每一級指標(biāo)后設(shè)置“需增加的項目”“刪除”“修改”欄目，以便專家對各指標(biāo)、未提及內(nèi)容提出意見和建議。(3)各級指標(biāo)熟悉程度及判斷依據(jù)調(diào)查，熟悉程度分為 5 個等級，很熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉,依次賦值為1.0、0.8、0.5、0.2、0.0；判斷依據(jù)包括4個維度：理論知識、工作經(jīng)驗、參考資料、直覺判斷，每個維度專家判斷影響程度又分為：大、中、小三個層次，分別賦值。

1.3 確定咨詢專家 專家入選標(biāo)準(zhǔn)：在本研究領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)水平；中級及以上職稱、本科及以上學(xué)歷、工作時間10年以上；有參加核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援相關(guān)機構(gòu)、演習(xí)及培訓(xùn)經(jīng)歷；最終選擇了40名軍隊專家進行問卷函詢。

1.4 進行專家咨詢 本研究共進行了 2 輪專家咨詢，均采用郵寄形式。在收取每輪函詢表后，對同時滿足重要性賦值均數(shù)>4.0、變異系數(shù)<0.25 的標(biāo)準(zhǔn)進行指標(biāo)篩選，結(jié)合專家意見，經(jīng)研究小組集體討論，進行條目合并、修改及調(diào)整，對兩輪咨詢表進行修正后，最終確定指標(biāo)體系。實施第 2 輪專家函詢時，將第1輪函詢結(jié)果反饋給專家參考。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。專家的基本情況使用頻數(shù)、構(gòu)成比等描述性統(tǒng)計方式；專家積極系數(shù)用問卷有效回收率表示；專家意見集中程度用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示。同時，運用層次分析法和百分權(quán)重法計算各級指標(biāo)的權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 見表1。

表1 咨詢專家的基本情況(N=40)

2.2 專家的積極程度 兩輪專家咨詢發(fā)放問卷40份，回收有效問卷40份，有效回收率為 100%，顯示專家對參與此項研究工作積極性很高。

2.3 專家的權(quán)威程度 專家權(quán)威程度系數(shù)(Cr)為判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均值。一般認(rèn)為，Cr≥ 0.7為可接受，Cr≥ 0.8為專家對內(nèi)容的選擇有較大把握度[7]。本研究中熟悉程度系數(shù)(Cs)為 0.897；判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)為 0.937；專家權(quán)威程度系數(shù)(Cr)為 0.917，說明專家對本研究具有較高的權(quán)威性。

2.4 協(xié)調(diào)系數(shù) 協(xié)調(diào)系數(shù)(W)是反映專家對問卷全部指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度，理論上認(rèn)為W在0.5 以上就可以結(jié)束咨詢[6]。第2輪專家咨詢后，各級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)均大于0.5，指標(biāo)總體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.836，卡方檢驗后P<0.001，具有顯著差異，說明專家意見協(xié)調(diào)程度好，調(diào)查結(jié)果可靠。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗結(jié)果見表2。

表2 第2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗結(jié)果

2.5 變異系數(shù) 變異系數(shù)反映所有專家對每一條目的協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小，表示專家協(xié)調(diào)程度越高，專家意見越統(tǒng)一。本研究中一級和二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的變異系數(shù)分別為0～0.104，0.032～0.151，0.045～0.138，均小于0.25,表示專家咨詢的意見集中，協(xié)調(diào)性較好。見表3。

2.6 指標(biāo)修訂情況 第1輪專家咨詢結(jié)果，共增加二級指標(biāo)1項、三級指標(biāo)4項，修改二級指標(biāo)2項、三級指標(biāo)4項，各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)≥4.58、平均值4.86，各指標(biāo)的變異系數(shù)均<0.25。專家對擬定的6項一級指標(biāo)無意見,但有專家建議增加“救治流程標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)研究小組討論一級指標(biāo)救護能力中應(yīng)包含“救治流程標(biāo)準(zhǔn)”的掌握，因此將專家意見增加至二級指標(biāo)“核損傷傷員專科救護能力”下的三級指標(biāo)“核損傷傷員救治流程及標(biāo)準(zhǔn)”；二級指標(biāo)中，專家建議增加“傷員前接”，同時增加三個三級指標(biāo)“傷員交接、通訊暢通及時匯報、傷員運送途中觀察與護理”，經(jīng)研究小組討論接受專家意見。第二輪專家咨詢結(jié)果，只對個別指標(biāo)的描述提出了修改意見，共修改三級指標(biāo)3項，各指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)≥4.60、平均值4.83，無刪除、增加指標(biāo)，各項指標(biāo)變異系數(shù)均<0.25。

2.7 專家咨詢結(jié)果 經(jīng)過兩輪專家咨詢，最終形成核二級救治機構(gòu)護理救援能力評估標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)6項，二級指標(biāo)18項，三級指標(biāo)83項，見表3。

表3 核二級救治機構(gòu)護理救援能力評估標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系專家咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 研究結(jié)果的可靠性 本研究的核心技術(shù)是德爾菲專家咨詢法，專家的選擇直接影響著研究結(jié)果的可信程度，參與研究的40位專家具有以下特點：(1)區(qū)域代表性，專家來自5個不同地區(qū)8個城市的10家軍隊單位，可以較好地反映不同區(qū)域的專家意見，因而研究結(jié)果在我軍具有可推廣性；(2)專業(yè)代表性，專家的專業(yè)涵蓋了臨床護理、護理管理、醫(yī)療管理、臨床醫(yī)學(xué)、衛(wèi)勤訓(xùn)練、醫(yī)院管理等領(lǐng)域，從不同的專業(yè)角度為本研究提供了合理建議，其中護理專家占60%，從而保證所構(gòu)建的指標(biāo)體系符合評價護理救援能力的總趨勢；(3)40位專家均有核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援相關(guān)機構(gòu)任職或培訓(xùn)經(jīng)歷，60%的專家為核二級救治機構(gòu)人員，65%的專家曾參加核應(yīng)急救援相關(guān)演習(xí)任務(wù)，因此專家對指標(biāo)體系能夠提出較為全面意見。此外，研究結(jié)果顯示，兩輪問卷的有效回收率均為100%，提示專家積極性高；專家咨詢的權(quán)威系數(shù)為0.917，表示專家咨詢的權(quán)威程度好；兩輪咨詢后指標(biāo)總體協(xié)調(diào)系數(shù)為0.836，卡方檢驗P值小于0.001，各級評價指標(biāo)變異系數(shù)均<0.25，以上均說明專家意見的協(xié)調(diào)程度好；從專家的代表性、積極性、權(quán)威性及對指標(biāo)的一致認(rèn)可程度確證該指標(biāo)體系的研究結(jié)果可靠。

3.2 構(gòu)建指標(biāo)體系的依據(jù) 課題組前期依據(jù)“軍隊核應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援流程與操作規(guī)范”、“軍隊核與輻射傷員院內(nèi)救治技術(shù)規(guī)范”等，結(jié)合核二級救治機構(gòu)護理工作實際，在演訓(xùn)中逐步細(xì)化及完善了核二級救治護理工作流程、職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，形成了有針對性的護理培訓(xùn)教材，在此研究的基礎(chǔ)上構(gòu)建了核二級救治機構(gòu)護理救援能力評估指標(biāo)體系。各級指標(biāo)的設(shè)定根據(jù)核二級救治機構(gòu)職能定位，結(jié)合各組室護理工作流程、護士具體的職責(zé)與任務(wù)，構(gòu)建的指標(biāo)體系涵蓋防護、檢測、分類后送、去污洗消、救護、保障能力等6個一級指標(biāo)、18個二級指標(biāo)和83個三級指標(biāo)，涵蓋了核二級救治過程中各個救援環(huán)節(jié)所需求的理論知識及技能指標(biāo)。兩輪專家咨詢結(jié)果顯示,所有6個一級指標(biāo)重要性賦值均數(shù)≥4.70,且指標(biāo)權(quán)重較均衡，兩輪數(shù)據(jù)結(jié)果穩(wěn)定性好、專家認(rèn)同程度高，說明契合核二級救治機構(gòu)護理救援工作主要任務(wù);二、三級各項指標(biāo)內(nèi)涵權(quán)重差異不明顯，比較符合核二級救治護理救援能力培訓(xùn)的特點。但由于核損傷平時很少發(fā)生，迄今可供學(xué)習(xí)借鑒的國內(nèi)外核應(yīng)急救援的實戰(zhàn)案例不多，因此所研究的內(nèi)容有一定的局限性，其科學(xué)性還需在實踐中不斷檢驗。