袁靜，林夢(mèng)月，楊斌，施琳琳，趙蓓耘，王澤鳳，陳亞梅

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 泌尿外科，上海 200072；2.同濟(jì)大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，上海 200092；3.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院 護(hù)理部)

2020年全球前列腺癌(prostate cancer，PCa)新發(fā)病例約141.4萬例，占男性癌癥發(fā)病總數(shù)的14.1%[1]，是男性泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。經(jīng)濟(jì)毒性(financial toxicity，F(xiàn)T)是指在癌癥治療過程中所產(chǎn)生的高昂費(fèi)用對(duì)患者及家庭帶來的負(fù)面影響，包括患者客觀經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和主觀經(jīng)濟(jì)困擾[2]。隨著新型診療技術(shù)的發(fā)展，PCa患者5年生存率增加，但隨之而來照護(hù)成本的上升導(dǎo)致FT水平加劇[3]。研究[4]表明，F(xiàn)T可通過影響患者身體、社會(huì)和情感功能使患者及家屬的生活質(zhì)量惡化。高自我效能的PCa患者應(yīng)對(duì)能力增加，擁有更高的生活質(zhì)量[5]，并與較低的FT相關(guān)[6]。但自我效能、FT和生活質(zhì)量三者之間的作用路徑尚未明確。本研究擬采用結(jié)構(gòu)方程模型，驗(yàn)證PCa患者FT在自我效能與生活質(zhì)量中存在中介效應(yīng)，為臨床工醫(yī)務(wù)作者采取針對(duì)性干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用便利抽樣法，選取2021年1-9月于上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科診治的PCa患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)明確診斷為PCa的患者；(3)病程≥1年；(4)自愿參與本研究，并簽署知情同意書；(5)具備正常的溝通、理解能力，能夠完成問卷的填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有精神疾病或認(rèn)知障礙的患者；(2)理解困難、聽力或視力障礙的患者。根據(jù)Gorsuch法進(jìn)行樣本量估算[7]，樣本量應(yīng)為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍，考慮10%的失訪率，本研究共69個(gè)條目，計(jì)算本研究樣本量至少為384例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(SHSY-IEC-4.1/19-120/01)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括年齡(歲)、病程、婚姻狀況、學(xué)歷、家庭人均月收入(元)、醫(yī)保情況、確診PCa時(shí)的Gleason評(píng)分、PCa初次診斷的臨床分期和目前的工作狀況。

1.2.1.2 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES) 該量表主要用于評(píng)價(jià)個(gè)體本身對(duì)自己的一般看法，由Schwarzer等[8]于1997年編制，經(jīng)王才康等[9]于2002年漢化、修訂，共10個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，從“完全不正確”到“完全正確”分別計(jì)分為1～4分，總分10～40分，得分越高，表示自我效能感越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.75～0.94，內(nèi)部一致性為0.87，重測(cè)信度0.83，具有較好的信度和效度[10]。

1.2.1.3 患者報(bào)告結(jié)局的經(jīng)濟(jì)毒性綜合評(píng)分量表(comprehensive scores for financial toxicity based on the patient-reported outcome measures，COST-PROM) 該量表是首個(gè)用于衡量癌癥患者財(cái)務(wù)困境程度的評(píng)估工具，由美國學(xué)者De Souza[11]研制，后經(jīng)于慧會(huì)等[12]翻譯漢化，共11個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，0～4分對(duì)應(yīng)“一點(diǎn)也不”到“非常多”，總分為0～44分。患者根據(jù)自己過去7 d內(nèi)對(duì)財(cái)務(wù)壓力和工作情況的感知狀況進(jìn)行填寫，得分越低，表示FT程度越嚴(yán)重。中文版COST-PROM量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.889，重測(cè)信度為0.77～0.98，內(nèi)容效度指數(shù)為0.83～1.00[12]。

1.2.1.4 癌癥患者生存質(zhì)量量表(functional assessment of cancer therapy-prostate，F(xiàn)ACT-P) FACT是由Cella等研制的用于測(cè)量癌癥患者生命質(zhì)量的治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)[13]，F(xiàn)ACT-P包括癌癥患者生存質(zhì)量共性模塊(functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G)和PCa患者子量表(prostate cancer subscale，PCS)[14]。FACT-G包括身體狀況、社會(huì)/家庭狀況、情感狀況和生活狀況4個(gè)維度，27個(gè)條目，PCS有12個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0～4分對(duì)應(yīng)“根本不”～“非常多”，總分為0～156分。得分越高，生活質(zhì)量越高。中文版FACT-P各維度的Cronbach’s α為0.687～0.900，重測(cè)信度為0.753～0.913[15]。

1.2.2 資料收集方法 資料收集小組由5名泌尿外科護(hù)士組成，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語并發(fā)放問卷。發(fā)放問卷前，向患者介紹研究的目的、意義和填寫問卷的注意事項(xiàng)，并承諾資料保密。向簽署知情同意書的患者發(fā)放問卷，由患者自行填寫，并當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問卷420份，回收有效問卷404份，有效回收率為96.19%。

2 結(jié)果

2.1 PCa患者生活質(zhì)量的單因素分析 404例PCa患者年齡38～89歲，平均(67.06±7.63)歲；病程1～34年，平均(4.36±3.09)年，詳見表1。

表1 PCa患者生活質(zhì)量的單因素分析(N=404)

2.2 PCa患者自我效能感、FT和生活質(zhì)量的得分情況 PCa患者自我效能得分為21.0(18.0，28.0)分，F(xiàn)T得分為21.0(17.0，24.0)分，生活質(zhì)量得分為95.0(80.0，107.0)分，F(xiàn)ACT-G身體狀況維度得分為20.0(16.0，23.0)分，社會(huì)/家庭狀況維度得分為16.0(13.0，19.0)分，情感狀況維度得分為15.0(11.0，18.0)分，生活狀況維度得分為13.0(9.0，18.0)分，PCS得分為30.0(25.0，34.0)分。

2.3 PCa患者自我效能感、FT和生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 較高的自我效能、較低的FT與較高的生活質(zhì)量呈正相關(guān)(P<0.01)；較低的FT與較高的自我效能呈正相關(guān)(P<0.01)，見表2。

表2 PCa患者自我效能感、經(jīng)濟(jì)毒性和生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(r，n=404)

2.4 PCa患者生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析 以婚姻狀況、學(xué)歷、家庭月收入(元)、醫(yī)保情況、確診時(shí)PCa的Gleason評(píng)分、PCa初次診斷的臨床分期和目前的工作狀況及病程為控制變量，以生活質(zhì)量為因變量，自我效能為自變量建立方程1，以FT為因變量，自我效能為自變量建立方程2，以自我效能、FT為自變量，生活質(zhì)量為因變量建立方程3，多元線性回歸分析結(jié)果顯示，自我效能可正向預(yù)測(cè)生活質(zhì)量(β=1.458，P<0.001)；自我效能可正向預(yù)測(cè)FT水平(β=0.554，P<0.001)；方程3顯示自我效能(β=0.574，P<0.001)與FT(β=1.596，P<0.001)對(duì)生活質(zhì)量預(yù)測(cè)顯著。方程3在方程1的基礎(chǔ)上加入FT后，方程對(duì)生活質(zhì)量的解釋度增加13.6%，說明FT可能在自我效能和生活質(zhì)量之間存在中介作用，該結(jié)論需進(jìn)一步驗(yàn)證，結(jié)果見表3。

表3 PCa患者生活質(zhì)量影響因素的多元線性回歸分析

2.5 PCa患者FT在自我效能與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)模型驗(yàn)證 建立以自我效能為自變量，生活質(zhì)量為因變量，F(xiàn)T為中介變量的結(jié)構(gòu)方程模型。通過最大似然法對(duì)模型進(jìn)行擬合，根據(jù)修正指數(shù)對(duì)模型進(jìn)行修正，結(jié)果表明模型擬合度較好，最終形成PCa患者FT在自我效能與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)模型，見圖1。限定5000個(gè)樣本隨機(jī)抽樣，Bootstrap法檢驗(yàn)結(jié)果，自我效能到生活質(zhì)量的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI均未包含0，說明FT的部分中介效應(yīng)模型成立。自我效能可正向預(yù)測(cè)生活質(zhì)量，自我效能能通過FT間接作用于生活質(zhì)量，自我效能與生活質(zhì)量總效應(yīng)為0.586，直接效應(yīng)為0.180，自我效能通過FT對(duì)生活質(zhì)量的間接效應(yīng)為0.405，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的69.1%。

圖1 PCa患者FT在自我效能與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)模型

3 討論

3.1 PCa患者的生活質(zhì)量亟待提高 本研究結(jié)果顯示，PCa患者生活質(zhì)量為95.0(80.0，107.0)分，與Thiery-Vuillemin等[16]研究結(jié)果相似。近年來，隨著PCa篩查的普及，PCa確診人數(shù)不斷增加。盡管PCa的診療水平在不斷提高，患者預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，但并不意味著患者生活質(zhì)量也在相應(yīng)提高。前列腺穿刺活檢、PCa診斷[17]、PCa所處病程階段[18]、診斷后的治療選擇及癌癥復(fù)發(fā)恐懼等生理和心理健康問題均會(huì)帶給患者極大的心理負(fù)擔(dān)[19]。臨床護(hù)理人員應(yīng)普及PCa相關(guān)知識(shí)，及時(shí)溝通分享治療相關(guān)信息，幫助患者選擇個(gè)體化治療，提前做好預(yù)防治療并發(fā)癥相關(guān)準(zhǔn)備。

3.2 自我效能對(duì)PCa患者生活質(zhì)量呈現(xiàn)正效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，PCa患者自我效能、生活質(zhì)量及各維度得分呈正相關(guān)。路徑分析結(jié)果顯示，自我效能感不僅對(duì)生活質(zhì)量具有直接正效應(yīng)，還通過影響FT間接影響生活質(zhì)量。癌癥的診斷和治療是一個(gè)適應(yīng)多種威脅和新經(jīng)歷的漫長(zhǎng)過程。研究[20]表明，自我效能水平高的癌癥患者在面對(duì)疾病過程中多采用積極的應(yīng)對(duì)方式，其治療積極性和依從性較高，應(yīng)對(duì)困境和從困境中恢復(fù)的能力也較強(qiáng)；同時(shí)，自我效能與患者癥狀感知和癥狀管理有關(guān)[21]，自我效能水平高的患者相信自己有能力調(diào)節(jié)疲勞、身體不適、情緒困擾和任何其他癥狀對(duì)自身的影響；能夠主動(dòng)獲取信息和支持來處理癌癥可能引起的一系列問題，改善自身生活質(zhì)量。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)組建PCa患者管理小組，選取疾病治療和管理情況較好的患者分享和交流經(jīng)驗(yàn)，重建患者信心；對(duì)患者的疾病管理情況給予肯定和鼓勵(lì)，提高患者的自我效能水平，改善生活質(zhì)量。

3.3 FT 在自我效能與生活質(zhì)量間起中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)T在自我效能與生活質(zhì)量間起部分中介作用，自我效能主要通過FT間接影響PCa患者的生活質(zhì)量。研究[22]表明，癌癥應(yīng)對(duì)自我效能維度中，保持獨(dú)立和正?；顒?dòng)的能力維度、應(yīng)對(duì)與疾病相關(guān)的身體變化維度和管理負(fù)面影響的能力維度均與FT相關(guān)。癌癥和FT的綜合概念框架顯示，診斷前患者的健康狀況、合并癥、物質(zhì)條件、治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用及非醫(yī)療費(fèi)用等因素造成了患者的FT，直接影響患者的健康結(jié)局[23]。與沒有報(bào)告FT的患者相比，有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒和心理困擾的機(jī)率更高，患者更擔(dān)心癌癥復(fù)發(fā)。部分患者通過減少休閑活動(dòng)支出，甚至食物和衣服等基本支出來降低經(jīng)濟(jì)支出。此外，他們也會(huì)通過放棄一些檢查、復(fù)查和手術(shù)，延遲、減少或不服用處方藥等措施以應(yīng)對(duì)FT，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。這可能是由于自我效能較高的患者應(yīng)對(duì)疾病變化和管理癥狀等自我管理能力更強(qiáng)；在面對(duì)壓力時(shí)能表現(xiàn)出更好的適應(yīng)能力，對(duì)管理好個(gè)人財(cái)務(wù)的自信心更高，具備更高的生活質(zhì)量。臨床護(hù)理人員在提高患者自我效能的同時(shí)也應(yīng)關(guān)注患者的FT狀況，可通過向患者提供各類經(jīng)濟(jì)和援助信息，鼓勵(lì)患者尋求和接受財(cái)務(wù)咨詢及癌癥護(hù)理援助等針對(duì)性干預(yù)措施，降低患者的FT。