龍剛，劉炯，黃綠洲，楊慶林，盧科應(yīng)，沈紅星

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550007

骨質(zhì)疏松癥是老齡人口的一個重要健康問題，其特點是骨量低、骨骼脆弱、骨折風(fēng)險高［1］。骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)性骨折是老年人發(fā)病的原因，而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCFs）是最常見的一種，全世界有超過2億人罹患此?。?］，故腳踝、手腕或髖部骨折更常見，也可能在簡單的日?；顒又芯涂赡馨l(fā)生，比如撿東西、劇烈咳嗽或從椅子上站起來等類似的彎腰動作［3］。骨質(zhì)疏松性脊椎骨折（osteoporotic vertebral fracture，OVF）患者的腰背部疼痛持續(xù)數(shù)周乃至數(shù)月，由OVCFs引起的脊柱畸形、肺功能減退、活動障礙都會影響患者的生活質(zhì)量［4-6］。研究表明，8%的50歲以上的女性和27%的65歲以上的人都患有OVCFs［7-8］。

西醫(yī)治療OVCFs多采用臥床休息、物理治療、使用止痛藥和抗骨吸收藥物，但是這些治療并不能逆轉(zhuǎn)后凸畸形，還會引起包括深靜脈血栓形成、骨量減少加速、呼吸系統(tǒng)疾病和情緒問題等合并癥［9］。此外，由于骨質(zhì)疏松患者骨骼的質(zhì)量差，傳統(tǒng)的金屬植入物手術(shù)經(jīng)常失敗，并導(dǎo)致持續(xù)性背痛、神經(jīng)癥狀等［10］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebro plasty，PVP）是一種微創(chuàng)外科手術(shù)，于1984年由Galibert提出，并用于治療溶骨性轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤和血管瘤，如今常作為OVCFs新的治療方法［11］。

過伸體位復(fù)位是中醫(yī)骨傷科特有的針對脊柱骨折的復(fù)位手法，首見于元朝李仲南《永類鈐方》“凡腰骨損斷，先用門扉一片，放斜一頭，令病人覆眠，以手捍止下，用三人拽伸，醫(yī)以手按損處三時久……至來日患處無痛，卻可自便左右翻轉(zhuǎn)?！碑敃r醫(yī)家用過伸體位復(fù)位法來治療脊柱骨折，取得良好療效［12］。但是具體哪一種方法更能安全有效地緩解癥狀仍然是廣大臨床醫(yī)生面臨的難題。本研究收集和查閱有關(guān)過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的隨機對照實驗和前瞻性對照研究實驗，對于以上兩種治療方式的安全性和有效性進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索系統(tǒng)檢索過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP治療OVCFs的相關(guān)文獻，時間為2000年1月至2020年1月，計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE、中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等，并收集相關(guān)文獻。所有出版物狀態(tài)（已發(fā)布、未發(fā)布、正在出版和正在進行）都包括在內(nèi)。獨立檢索文獻，研究最初按標題和摘要進行綜述。對出版物的語言沒有任何限制。檢索過程中使用了以下關(guān)鍵字來最大限度地提高搜索的特異性和敏感度：①骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折或OVCF或VCF；②PVP或椎體成形術(shù)或PVP或VP；③體位復(fù)位或中醫(yī)傳統(tǒng)手法或過伸體位復(fù)位。

1.2 引文選擇本研究篩選了上述所檢索所確定的文章的標題和摘要，并獲得了可能符合標準的研究全文，對其進行了審查，以檢查該研究是否可能相關(guān)。

文獻納入標準：①樣本量超過15個；②隨機對照試驗或?qū)φ张R床試驗研究；③和過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP治療方法相比較的研究。

文獻排除標準：①非隨機對照試驗研究；②關(guān)于其他疾病而不是OVCFs的研究；③在初選后缺乏結(jié)果測量或可比性結(jié)果的研究。兩名評審員會面（HLZ和YQL）并審查他們的選擇是否一致。分歧是通過討論達成共識來解決的。

1.3 數(shù)據(jù)提取兩名評審員獨立閱讀文章全文，并使用Excel 2010中的標準數(shù)據(jù)從每項研究中提取特征。這些研究中提取的數(shù)據(jù)包括第一作者的姓名、發(fā)表年份、發(fā)病年份、患者的平均年齡、樣本量、性別（男性／女性）、結(jié)果測量和隨訪時間。結(jié)果測量包括視覺模擬評分法（visual analoguescale，VAS）、Oswestry殘疾指數(shù)（oswestry disability index，ODI）、手術(shù)時間、骨水泥注入量和骨水泥滲漏結(jié)果，以評估過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP治療方法和其他治療方法之間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法運用Review Manager 5.3軟件對所有結(jié)果進行分析，以評估過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP治療OVCFs在選定文章中的安全性和有效性。納入研究的偏倚風(fēng)險表由兩位作者獨立評估。評估包括以下標準：①隨機序列生成；②分配隱藏；③參與者和人員盲目；④結(jié)果評估盲目；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；⑥選擇性報告；⑦其他偏見。任何分歧都通過討論解決。如果出現(xiàn)任何意見不一致或無法達成共識的問題，則由第三名調(diào)查員擔任裁判員。

對于包括VAS、ODI、手術(shù)時間和注入的骨水泥體積的相關(guān)數(shù)據(jù)結(jié)果，通過平均值和標準差計算具有95%置信區(qū)間（CI）的平均差（MD）。計算95%順應(yīng)性的相關(guān)風(fēng)險（OR）來估計水泥滲漏的結(jié)果。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗用q檢驗進行評估。I2統(tǒng)計量的值反映了異質(zhì)性程度。當獲得中等或高度異質(zhì)性時，采用隨機效應(yīng)模型，即異質(zhì)性I2統(tǒng)計量＞50%；否則，選擇固定效應(yīng)模型。此外，對研究進行了敏感性分析和偏差分析，以檢驗文章的質(zhì)量。為了估計可能的發(fā)表偏倚，使用漏斗圖進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選最初共檢索到1 268篇文獻（中文1 247篇、英文21篇），根據(jù)納入及排除標準最終選入15項研究進行數(shù)據(jù)提?。ň侵形模?，發(fā)表年限為2008—2019年，文獻篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 研究特征15項研究共1 264例患者，試驗組646例，對照組618例，對照組采用PVP，試驗組采用過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP治療，有13項研究［13-15，16-19，23-27］完成了隨訪，隨訪時間為3～12個月。13項研究［13-15，17-19，21-27］報道了VAS評分，14項研究［13-15，16-23，25-27］報到治療后椎體后凸Cobb角，9項研究［13-15，17-20，25，26］報道治療后椎體高度，6項研究［17，20-22，24-25］報道了臨床療效（優(yōu)良率），5項研究［13-15，19，23］報道了ODI指數(shù)，2項研究［22，25］報道了骨水泥滲漏率。見表1。

表1 納入研究基本特征

2.3 偏倚風(fēng)險研究納入的15項研究方法學(xué)質(zhì)量均存在高度風(fēng)險偏倚，15項研究中有5項研究［17，19，23-24，26］按隨機數(shù)字表產(chǎn)生隨機序列，5項研究［15-16，22，25，27］只提及隨機兩字，但未提及隨機序列產(chǎn)生的具體方法，其余5項研究或按抽簽、或按入院順序產(chǎn)生隨機序列。對于本研究而言，由于中醫(yī)過伸體位復(fù)位治療的特殊性，對研究者及受試者進行施盲是無法做到的。同時手術(shù)會遺留疤痕，對于本研究而言，對研究結(jié)果評價者施盲也是比較困難的，這些研究并未實施。完成隨訪的13項［13-15，17-19，23-27］結(jié)果數(shù)據(jù)完整，可定為低風(fēng)險。因為沒有提供完整的信息，所以15項研究的報告偏倚均不確定。其他偏倚均為低風(fēng)險。見圖2、圖3。

圖2 風(fēng)險偏倚比例圖

圖3 風(fēng)險偏倚比例總圖

2.4 緩解疼痛的差異15項研究有13項研究［13-15，17-19，21-27］報道了過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與單獨PVP治療前后的疼痛目測類比評分，其中10項研究［13，17-19，21-26］提供了兩種方式治療后短期（1周內(nèi)）疼痛目測類比評分數(shù)據(jù)，對其數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，納入研究存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝94%），故采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，Meta分析顯示過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與PVP在短期內(nèi)緩解疼痛差異具有顯著性意義：［MD＝-0.81，95%CI（-1.27，-0.34），P＝0.000 7］，見圖4，試驗組治療后短期內(nèi)疼痛緩解方面優(yōu)于對照組。去除任一項研究進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，各合并效應(yīng)量仍具有顯著性意義，森林圖方向未改變，說明該研究結(jié)果可信度大。8項研究［14-15，17，22，24-27］報道了兩種方式治療后長期的疼痛目測類比評分，對其數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，納入研究存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝94%），故采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，Meta分析顯示過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與單獨PVP在長期緩解疼痛差異具有顯著性意義［MD＝-1.18，95%CI（-1.80，-0.56），P＝0.000 2］，見圖5，試驗組治療后長期疼痛緩解方面優(yōu)于對照組。去除任一項研究進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，各合并效應(yīng)量仍都具有顯著性意義，說明該研究結(jié)果可信度大。

圖4 兩組患者短期內(nèi)緩解疼痛比較Meta分析

圖5 兩組患者長期緩解疼痛比較M eta分析

2.5 改善后凸角差異9項研究［13，17-22，25-26］對于2種治療方法在治療后短期內(nèi)椎體后凸角改善情況進行了報道，納入研究存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝91%），故采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，Meta分析顯示過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與單獨PVP在短期改善后凸角差異具有顯著性意義［MD＝-3.80，95%CI（-5.48，-2.21），P＜0.000 01］見圖6，試驗組治療后短期內(nèi)改善后凸角方面優(yōu)于對照組。去除任一項研究進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，各合并效應(yīng)量仍都具有顯著性意義，說明該研究結(jié)果可信度大。9項研究［14-17，22-23，25-27］提供了治療后長期椎體后凸角恢復(fù)數(shù)據(jù)，納入研究存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝91%），故采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，Meta分析顯示過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與PVP在長期改善后凸角方面差異具有顯著性意義［MD＝-3.86，95%CI（-5.34，-2.37），P＜0.000 01］，見圖7，試驗組治療后長期改善后凸角方面優(yōu)于對照組。對此進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，去除任一項研究進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，各合并效應(yīng)量仍都具有顯著性意義，說明該研究結(jié)果可信度大。

圖6 兩組患者短期內(nèi)改善后凸角比較M eta分析

圖7 兩組患者長期改善后凸角比較Meta分析

2.6 椎體前緣高度恢復(fù)差異2項研究［13，26］報道了治療后短期內(nèi)椎體前緣高度恢復(fù)數(shù)據(jù)，納入研究無異質(zhì)性（P＝0.64，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，Meta分析顯示過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與PVP在椎體恢復(fù)高度差異方面具有顯著性意義［MD＝2.80，95%CI（1.71，3.89），P＜0.000 01］，見圖8。4項研究［14-15，26-27］報道了治療后長期椎體高度恢復(fù)方面的數(shù)據(jù)，納入研究存在異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝94%），故采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，Meta分析顯示過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與PVP在椎體恢復(fù)高度差異方面具有顯著性意義［MD＝4.11，95%CI（2.00，6.23），P＜0.000 01］，見圖9。對此進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，去除任一項研究進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，各合并效應(yīng)量仍都具有顯著性意義，說明該研究結(jié)果可信度大。

圖8 兩組患者短期椎體恢復(fù)高度比較M eta分析

圖9 兩組患者長期椎體恢復(fù)高度比較M eta分析

2.7 臨床療效6項研究［17，20-22，24-25］提供了兩組治療后臨床療效相關(guān)數(shù)據(jù)，納入研究無異質(zhì)性（P＝0.89，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型，Meta分析顯示過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與PVP在臨床療效差異方面具有顯著性意義［OR＝3.06，95%CI（1.93，4.85），P＜0.000 01］，見圖10。

圖10 兩組患者臨床療效Meta分析

2.8 改善患者功能障礙方面差異2項研究［13，19］報道了治療前及治療后功能障礙指數(shù)，納入研究無異質(zhì)性（P＝0.41，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，Meta分析顯示過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與PVP在椎體在治療后短期內(nèi)改善患者功能障礙差異方面無顯著性意義［MD＝-0.4，95%CI（-2.66，1.85），P＝0.73，見 圖11。4項 研究［13-15，23］報道了兩組治療后長期改善患者功能障礙方面數(shù)據(jù)，納入研究存在異質(zhì)性（P＝0.＝41，I2＝58%），故采用隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，Meta分析顯示過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與PVP在椎體恢復(fù)高度差異方面無統(tǒng)計學(xué)差異［MD＝-1.40，95%CI（-3.34，0.53），P＝0.16］，見圖12。對此進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，去除任一項研究進行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，各合并效應(yīng)量仍都具有顯著性意義，說明該研究結(jié)果可信度大。

圖11 兩組患者短期改善ODI比較M eta分析

圖12 兩組患者長期改善ODI比較M eta分析

2.9 骨水泥滲漏率方面差異2項研究［22，25］報道了兩組治療在骨水泥滲漏率方面數(shù)據(jù)，納入研究無異質(zhì)性（P＝0.94，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計分析，Meta分析顯示過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與PVP在椎體在治療后骨水泥滲漏的發(fā)生率差異有顯著性意義［RR＝0.33，95%CI（0.15，0.71），P＝0.005］，HRPVP組較PVP組具有較低的骨水泥滲漏發(fā)生率的優(yōu)勢，見圖13。

圖13 兩組患者發(fā)生骨水泥滲漏比較Meta分析

3 討論

早期改善癥狀及持久性改善脊柱后凸畸形是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性治療的理想療效，而PVP無疑是經(jīng)保守治療無效時的一種安全有效治療方法［28-30］。但是PVP也存在一些不足之處，比如無法有效地解決椎體后凸畸形，隨著時間的推移，患者重心不斷前移，椎體前緣負荷增加，加大了臨近椎體新發(fā)骨折的風(fēng)險。過伸體位復(fù)位手法作為一種非手術(shù)方法，可起到球囊擴張的類似效果［31-33］，從而使過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效相當。

本文系統(tǒng)比較了過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP與PVP治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的有效性及安全性，基于不同的評價結(jié)果進行了詳細的亞組分析。結(jié)果顯示，在治療后短期內(nèi)及長時間PVP聯(lián)合過伸體位復(fù)位相比于單純PVP可有效的緩解疼痛、改善椎體后凸角、恢復(fù)椎體高度、并減少骨水泥滲漏率，進而提高臨床療效。

過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折能獲得更好的臨床療效，可能與以下原因有關(guān)：其一，在過伸狀態(tài)下，腰背部肌群處于無張力狀態(tài)，責任椎體前緣的應(yīng)力得到最大化減小，并在責任椎體上下終板的前、中柱產(chǎn)生張力，此時，責任椎體的前縱韌帶因牽拉而產(chǎn)生牽張力，加上周圍軟組織及腰腹部肌群的綜合作用力，從而起到有效的整復(fù)骨折的作用，進而最大化恢復(fù)責任椎體高度，改善后凸畸形。其二，椎體壓縮性骨折的患者骨質(zhì)多疏松，經(jīng)常出現(xiàn)“復(fù)位易固定難”的困境，而過伸體位復(fù)位可以維持責任椎體復(fù)位后的效果，從而減少復(fù)位后地責任椎體再度塌陷。

本系統(tǒng)評價也存在以下局限性：一是本次研究納入的試驗方法學(xué)質(zhì)量普遍較低。納入的15項隨機對照試驗很少描述研究設(shè)計、隨機序列產(chǎn)生的方法及隨機方案的隱藏，大多數(shù)僅描述采用隨機分組，這些不恰當?shù)脑囼瀸嵤┓绞娇赡軙?dǎo)致選擇偏倚，可影響最終結(jié)論的可信度；二是按照結(jié)局指標及不同時間進行亞組分析，導(dǎo)致最終合并的Meta分析研究數(shù)量較少，降低了本文的檢驗效能。

綜上所述，過伸體位復(fù)位聯(lián)合PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折較單純PVP療效明顯，但還需要嚴格設(shè)計的、大樣本的雙盲臨床隨機對照試驗，以便得到高質(zhì)量的試驗數(shù)據(jù)，更好地指導(dǎo)實踐，服務(wù)于臨床。