韋忠麗

泰安市中醫(yī)醫(yī)院，山東 泰安 271000

呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是臨床機械通氣后的嚴重并發(fā)癥，其感染后病情進展迅速，是影響致死率和致殘率的重要因素。臨床采取有效的方式防治VAP、控制肺部感染對于改善預后、降低病死率至關重要。目前，西醫(yī)普遍認為，VAP的主要致病微生物為細菌［1］，因此，主要以抗生素對癥治療為主［2］，但療效不理想。近年來，中西醫(yī)結合治療VAP表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，結合臨床多見VAP患者肺腎陰虛的病機特點，筆者采用百合固金湯合生脈散化裁聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉治療VAP 60例，取得顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇本院2019年1月至2021年1月收治的呼吸機相關性肺炎患者為研究對象，共120例，隨機分為對照組和觀察組各60例。對照組女33例，男27例；年齡35～70（54.17±2.85）歲；呼吸機使用時間2～12（9.23±0.45）d。觀察組女34例，男26例；年齡35～70（54.32±2.78）歲；呼吸機使用時間2～12（10.04±0.27）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》［3］中有關VAP的診斷標準：①外周血白細胞（white blood cell，WBC）計數(shù)＜4×109L-1或＞10×109L-1；②胸部X線攝片出現(xiàn)進行性或新的肺部浸潤性病變；③發(fā)熱，體溫＞38.0℃；④臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）＞5分；⑤呼吸道有膿性分泌物溢出；⑥氣道阻力進行性升高或PaO2／FiO2、肺順應性進行性下降。患者于使用呼吸機＞48 h至拔管后48 h內(nèi)，具備上述至少2項，即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］中相關內(nèi)容制定。主癥：咳嗽、咳痰。次癥：氣短、喘息、煩熱、盜汗，舌紅，少苔或苔光剝，脈細數(shù)，中醫(yī)辨證為肺腎陰虛證。

1.3 病例納入標準年齡35～70歲；患者目前的生命體征平穩(wěn)；符合上述VAP診斷標準，符合肺腎陰虛證中醫(yī)診斷標準；患者均知情同意。

1.4 病例排除標準精神疾病者；機械通氣前發(fā)生肺部感染者；合并免疫疾病及惡性腫瘤者；其他中醫(yī)證型者；合并肺水腫、肺結核等肺部其他疾病者；妊娠、哺乳期女性；伴有其他部位感染者；機械通氣時間＜48 h者。

1.5 病例剔除標準受試者治療期間違背醫(yī)囑用藥或采取其他方案治療者；入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標準者；治療期間發(fā)生嚴重不良事件須中斷治療者。

1.6 治療方法兩組患者均給予抬高床頭、嚴格消毒、口腔清潔護理、清潔呼吸機、及時更換管路、翻身等常規(guī)護理，并給予營養(yǎng)支持、吸痰、維持水電解質(zhì)平衡、解痙平喘等常規(guī)處理。

對照組給予注射用亞胺培南西司他丁鈉（瀚暉制藥有限公司，國藥準字H2006772，規(guī)格：每支1 g），靜脈滴注，每8 h 1次，每次1.0 g，加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，連續(xù)治療14 d。

觀察組在對照組治療的基礎上加用百合固金湯合生脈散化裁鼻飼治療，藥物組成：玄參15 g，麥冬20 g，五味子12 g，百合15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，白芍30 g，當歸15 g，浙貝母8 g，桔梗6 g，炙甘草6 g。濃煎取藥汁200 mL，每次100 mL，日2次，鼻飼，連續(xù)治療14 d。

1.7 觀察指標

1.7.1 住院時間、機械通氣時間記錄并比較兩組患者的住院時間、機械通氣時間。

1.7.2 疾病全身的嚴重度、肺感染嚴重程度治療前后采用急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE評分系統(tǒng)）、臨床肺部感染評分分別對疾病全身的嚴重度、肺感染嚴重程度進行評估，APACHE評分最高71分，CPIS評分總分12分，評分越高，病情、感染越嚴重。

1.7.3 呼吸力學參數(shù)治療前后用呼吸力學監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測呼吸做功（work of breathing，WOB）、動態(tài)順應性（dynamic compliance，CDYN）、氣道阻力（resistance in airways，RAW）、氣道峰壓（peak airway pressure，PIP）等呼吸力學參數(shù)。

1.7.4 動脈血氣指標用動脈血氣分析儀于治療前后測量血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）、血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、最低氧分壓／吸氧濃度（partial pressure of oxygen／oxygen assistance，PaO2／FiO2）。

1.7.5 血清學指標治療前后采用化學發(fā)光法測定血降鈣素原（procalcitonin，PCT）濃度，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISA測定血清中前腎上腺髓質(zhì)素（proadrenomedullin，pro-ADM）、可溶性髓系細胞觸發(fā)受體-1（soluble myeloid cell trigger receptor-1，sTREM-1）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）含量。

1.8 療效判定標準痊愈：肺部感染癥狀完全消失，痰菌檢測陰性，各檢查恢復正常；顯效：肺部感染癥狀、各檢查指標明顯改善，痰菌檢測陰性；有效：各方面有所好轉；無效：肺部感染癥狀無改善或加重［4］。

有效率＝（痊愈+顯效+有效）／n×100%

1.9 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸機相關性肺炎患者臨床療效比較對照組有效率為73.33%，觀察組有效率為88.33%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.357，P＜0.05），見表1。

表1 兩組呼吸機相關性肺炎患者臨床療效比較例

2.2 兩組呼吸機相關性肺炎患者住院時間、機械通氣時間比較治療后，觀察組患者的住院時間、機械通氣時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t＝8.653、6.444，P＜0.05），見表2。

表2 兩組呼吸機相關性肺炎患者住院時間、機械通氣時間比較 （±s，d）

表2 兩組呼吸機相關性肺炎患者住院時間、機械通氣時間比較 （±s，d）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 n 住院時間 機械通氣時間對照組60 16.27±3.28 11.43±2.43觀察組 60 10.42±2.08* 8.25±1.46*

2.3 兩組呼吸機相關性肺炎患者治療前后APACHE評分、CPIS評分比較治療后，兩組患者APACHE評分、CPIS評分較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（t＝15.444，8.581，P＜0.05），見表3。

表3 兩組呼吸機相關性肺炎患者治療前后APACHE評分、CPIS評分比較 （±s，分）

表3 兩組呼吸機相關性肺炎患者治療前后APACHE評分、CPIS評分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 APACHE評分 CPIS評分對照組60治療前22.74±2.36 7.58±1.35 60治療后 13.52±1.63* 5.38±0.94*觀察組60治療前 22.60±2.41 7.56±1.40 60治療后 9.40±1.27*＃ 4.28±0.32*＃

2.4 兩組呼吸機相關性肺炎患者治療前后呼吸力學指標比較治療后，兩組患者的呼吸力學指標均改善，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組呼吸機相關性肺炎患者治療前后呼吸力學指標比較 （±s）

表4 兩組呼吸機相關性肺炎患者治療前后呼吸力學指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n WOB（J·L-1）治療前 治療后Cdyn（mL／cmH2 O）治療前 治療后Raw（cmH2O·L-1·s-1）治療前 治療后PIP（cmH2 O）治療前 治療后對照組60 0.82±0.11 0.54±0.07*20.45±1.36 25.38±2.77*15.22±1.36 12.55±1.32*31.06±2.43 23.26±2.47*觀察組60 0.80±0.13 0.23±0.04*＃20.50±1.27 34.12±5.09*＃15.27±1.28 9.37±0.54*＃31.11±2.57 16.49±2.03*

2.5 兩組呼吸機相關性肺炎患者治療前后血氣指標水平比較治療后，兩組患者PaO2水平升高、PaCO2水平降低，最低PaO2／FiO2升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組呼吸機相關性肺炎患者治療前后血氣指標水平比較 （±s）

表5 兩組呼吸機相關性肺炎患者治療前后血氣指標水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n PaO2（P／mm Hg ）治療前 治療后PaCO2（P／mm Hg ）治療前 治療后最低PaO2／FiO 2治療前 治療后對照組 60 63.26±12.75 70.75±13.69* 62.54±12.75 50.79±11.64* 192.65±11.42 212.76±20.94*觀察組 60 64.18±10.95 86.70±15.42*＃62.66±12.69 44.60±10.28*＃193.11±11.28 230.58±25.43*＃

2.6 兩組呼吸機相關性肺炎患者治療前后血清炎性指標比較兩組患者治療后血清中PCT、pro-ADM、sTREM-1、CRP水平均明顯下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組呼吸機相關性肺炎患者治療前后血清炎性指標比較 （±s）

表6 兩組呼吸機相關性肺炎患者治療前后血清炎性指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n PCT（ρ／μg·L-1）治療前 治療后pro-ADM（c／nmol·L-1）治療前 治療后sTREM-1（ρ／ng·L-1）治療前 治療后CRP（ρ／mg·L-1）治療前 治療后對照組 60 7.78±1.50 3.71±0.89* 4.28±0.40 3.60±0.22*157.28±23.16 104.58±30.37*22.84±3.57 15.02±2.08*觀察組 60 7.75±1.56 1.23±0.44*＃4.33±0.39 2.89±0.15*＃155.40±25.71 65.25±15.22*＃22.80±3.63 9.43±0.85*＃

3 討論

VAP是急診科常見的肺部感染性疾病，多出現(xiàn)于氣管插管或氣管切開患者機械通氣48 h之后到撤機之后48 h內(nèi)，致脫機困難、住院時間延長。近年來，隨著侵入性操作增多、機械通氣應用日益廣泛，我國VAP的發(fā)生率和死亡率均較高［5］。研究顯示，機械通氣患者中VAP發(fā)生率為9.7%～48.4%，病死率為21.2%～43.2%［6］。盡管目前西醫(yī)多采用加強痰液引流、營養(yǎng)支持、廣譜抗生素等聯(lián)合治療，但因大多數(shù)患者有抗生素暴露史，細菌耐藥性問題日益突出［7-9］。近年來，中西醫(yī)結合治療VAP的研究日趨增多，較常見中藥在抗菌的同時可提高患者免疫力，延緩耐藥，在感染性疾病的治療中獲得肯定療效［10］。

中醫(yī)學認為，VAP屬于“肺脹”“肺癰”等范疇，其臨床證型較多，肺腎陰虛證較常見［11］?；颊唧w質(zhì)虛衰，咳喘日久，耗傷肺氣，肺氣虛弱，氣機虛損，累及腎氣，腎氣不足，無權納氣，動則喘咳，終致陰液虧耗［12］。治療須滋養(yǎng)肺腎，止咳平喘。本研究所用鼻飼方以百合固金湯合生脈散化裁而成，方中玄參滋養(yǎng)肺陰、生津止渴；麥門冬養(yǎng)陰清肺而生津；五味子益氣強陰、滋腎斂肺；百合、生地黃、熟地黃滋養(yǎng)肺腎陰液；玄參助生熟地黃益腎陰，降虛火；麥冬助百合清肺熱、養(yǎng)肺陰；芍藥、當歸養(yǎng)血和營；浙貝母、桔?；抵箍?；炙甘草健脾和中、調(diào)和諸藥［13］。諸藥配伍，共奏補肺滋腎、益氣養(yǎng)陰、生津止咳之功。本研究結果顯示，百合固金湯合生脈散化裁方鼻飼聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉治療的VAP患者有效率更高，住院時間、機械通氣時間更短，且肺部感染嚴重程度的CPIS評分、全身病變嚴重程度的APACHE評分下降更明顯，呼吸功能、血氣指標改善更明顯，這說明，與單純應用亞胺培南西司他丁鈉相比，加用百合固金湯合生脈散化裁方鼻飼更利于縮短VAP患者的病程，控制肺部感染，改善呼吸力學、血氣狀況，從而緩解患者病情。

考慮到VAP的主要致病微生物為細菌，細菌感染后VAP患者全身炎癥反應嚴重［14］，為進一步分析該治療方案可能的作用機制，筆者對患者血清中PCT、pro-ADM、sTREM-1、CRP水平進行了分析。現(xiàn)代醫(yī)學認為，PCT是臨床常用的感染標志物［15］，張斌等［16］研究發(fā)現(xiàn)，VAP患者外周血PCT明顯升高，對早期VAP的診斷有積極意義；CRP在組織出現(xiàn)炎癥、損傷、感染時可數(shù)小時內(nèi)上升，作為一種急性反應期蛋白，微弱的炎癥反應刺激即可使其升高，是一種非特異性炎癥標志物［17］；pro-ADM是腎上腺髓質(zhì)素的前體，可反映出腎上腺髓質(zhì)素的水平、評估感染性疾病的感染程度［18］；sTREM-1與炎癥的發(fā)生及嚴重程度具有一定相關性［19］。本研究發(fā)現(xiàn)，VAP患者血清中PCT、pro-ADM、sTREM-1、CRP水平呈異常高表達。吳婧等［20］研究證實，密切監(jiān)測血清pro-ADM、sTREM-1的水平變化可為臨床明確患者肺部感染程度、預測預后提供參考，二者水平的異常表達是重癥機械通氣患者發(fā)生VAP的重要影響因素，與本文研究結果一致。本研究結果顯示，觀察組血清中PCT、pro-ADM、sTREM-1、CRP等炎癥狀態(tài)相關指標均下降更明顯（P＜0.05）?？梢酝茢喑?，百合固金湯合生脈散化裁方鼻飼聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉可能通過降低血清中PCT、pro-ADM、sTREM-1、CRP等炎癥狀態(tài)相關指標含量，改善患者全身炎癥狀態(tài)，減輕炎癥介質(zhì)對肺組織的損傷，從而控制肺部及全身感染癥狀，改善疾病預后。張敏等［21］動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，百合固金湯對脂多糖誘導的急性肺損傷小鼠有明顯的預防效果；田野等［22］通過分析認為，生脈散具有抗肺纖維化、血管內(nèi)皮細胞損傷的藥理作用，可用于氣陰兩虛型肺炎的治療；李樹義等［23］研究證實，百合固金湯合生脈散加減方可有效提高肺結核大鼠周圍血T淋巴細胞含量，調(diào)節(jié)免疫功能，具有良好的抗感染作用。亞胺培南西司他丁鈉是常見的碳氫霉烯類抗菌藥物，具有較強的抑制細菌細胞壁合成的作用，治療厭氧菌、需氧菌及混合型感染方面效果明顯［24-25］。

綜上所述，百合固金湯合生脈散化裁聯(lián)合亞胺培南西司他丁鈉治療呼吸機相關性肺炎可縮短病程，減少機械通氣時間，機制可能與改善呼吸力學參數(shù)、改善動脈血氣指標、抑制血清中PCT、pro-ADM、sTREM-1、CRP表達有關。