張雪，李越，馬海波，高瓊，李海濤

日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東 日照 276800

髕骨骨折是創(chuàng)傷骨科中常見(jiàn)的骨折，因髕骨參與構(gòu)成膝關(guān)節(jié)，是伸膝活動(dòng)的關(guān)鍵組成部分，其所具有的獨(dú)特力學(xué)優(yōu)勢(shì)使人體獲得最佳的膝關(guān)節(jié)功能。如果缺少髕骨，則膝關(guān)節(jié)在伸直活動(dòng)中將失去約60%的力量［1］，髕骨發(fā)生骨折后，功能恢復(fù)欠佳，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，及時(shí)有效地對(duì)髕骨骨折進(jìn)行解剖復(fù)位，更好更快地恢復(fù)其功能顯得極為重要。髕骨發(fā)生骨折后，即便給予解剖復(fù)位，術(shù)后仍有相當(dāng)多的患者存在關(guān)節(jié)僵硬、慢性長(zhǎng)期性疼痛等并發(fā)癥，需長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)治療，而早期的功能康復(fù)介入能有效避免骨折術(shù)后并發(fā)癥。筆者采用活血止痛散熏洗聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年1月在日照市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科行手術(shù)治療的164例髕骨骨折患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各82例。觀察組男48例，女34例；年齡19～68（45.3±10.2）歲；AO分型：C1型骨折38例，C2型骨折26例，C3型骨折18例；車(chē)禍傷29例，摔傷39例，砸傷14例。治療組男50例，女32例；年齡20～71（46.4±12.4）歲；AO分型：C1型骨折42例，C2型骨折24例，C3型骨折16例；車(chē)禍傷34例，摔傷36例，砸傷12例。兩組患者年齡、性別、骨折AO分型、損傷機(jī)制等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)具有明確外傷史，經(jīng)X線及CT檢查確診為髕骨骨折；閉合性髕骨骨折；簽署知情同意書(shū)，能夠按時(shí)隨訪。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)存在精神疾病史、風(fēng)濕性疾病史、類風(fēng)濕疾病史；病理性、陳舊性骨折；合并嚴(yán)重心肺功能障礙者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組患者入院后即給予患肢制動(dòng)抬高、間斷冰敷、消腫止痛對(duì)癥治療，病情允許后給予切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)操作方法：患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，股骨根部給予氣壓止血帶以助止血，取髕前正中切口長(zhǎng)約8.0 cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露骨折端，評(píng)估骨折粉碎程度及關(guān)節(jié)面損傷情況，復(fù)位骨折端，探查關(guān)節(jié)面，以兩枚直徑2.0 mm克氏針垂直于骨折線并平行于關(guān)節(jié)面穿入，透視見(jiàn)骨折復(fù)位滿意后，以鈦纜“8”字固定，并給予加壓，修復(fù)損傷韌帶，沖洗縫合。術(shù)后給予指導(dǎo)功能鍛煉至第6周。

1.4.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上于術(shù)后2周拆線后給予活血止痛散熏洗，具體藥物組成：透骨草30 g，川楝子15 g，當(dāng)歸15 g，姜黃15 g，威靈仙15 g，川牛膝15 g，羌活15 g，白芷15 g，蘇木15 g，五加皮15 g，紅花15 g，土茯苓15 g，乳香6 g，川花椒9 g。加水高出飲片約2 cm，浸泡20 min（夏季浸泡10min，避免藥液變質(zhì)），煮沸后文火維持10min，倒入盆中，以熱氣熏蒸患肢膝關(guān)節(jié)處，待溫度合適后，將毛巾置入盆中，浸泡后敷于患肢膝關(guān)節(jié)處。早晚兩次，每次0.5 h，若水溫下降則再次加熱后應(yīng)用，熏洗中及熏洗后進(jìn)行屈伸功能鍛煉，以引起適度疼痛為宜，持續(xù)4周。若患者煎藥不方便，可給予院內(nèi)成品，加熱后應(yīng)用。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 視覺(jué)模擬疼痛（visual analogue scale，VAS）評(píng)分比較兩組患者治療前后VAS評(píng)分變化情況，依據(jù)疼痛嚴(yán)重程度，由患者自行在評(píng)分卡上標(biāo)記，醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)分。

1.5.2 腫脹程度以患肢膝關(guān)節(jié)腫脹頂點(diǎn)測(cè)量周徑，并測(cè)量健側(cè)膝關(guān)節(jié)同一點(diǎn)周徑，記錄兩者之差，以兩者之差評(píng)價(jià)腫脹程度。0 cm計(jì)0分，0～1 cm計(jì)1分，1～2 cm計(jì)2分，3～4 cm計(jì)3分，＞4 cm計(jì)4分。

1.5.3 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度記錄患者術(shù)后3個(gè)月伸膝、屈膝活動(dòng)最大角度，絕對(duì)值越大，功能越優(yōu)。

1.5.4 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Rasmussen評(píng)分法對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛、行走能力、伸膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面進(jìn)行評(píng)分，總分30分，分?jǐn)?shù)越高，功能越優(yōu)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)AKS評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，其中疼痛：50分，穩(wěn)定性：25分，活動(dòng)范圍：25分，總分100分。85～100分為優(yōu)；70～84分為良；60～69分為可；＜60分為差。

優(yōu)良率＝（優(yōu)+良）／n×100%

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組髕骨骨折患者臨床療效比較觀察組優(yōu)良率為96.34%，對(duì)照組優(yōu)良率為74.39%，兩組患者優(yōu)良率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組髕骨骨折患者臨床療效比較例（%）

2.2 兩組髕骨骨折患者治療前后VAS評(píng)分比較兩組患者治療后VAS評(píng)分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組髕骨骨折患者治療前后VAS評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組髕骨骨折患者治療前后VAS評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 82 5.41±1.06 2.43±0.97*觀察組 82 5.42±1.05 1.32±0.93*＃

2.3 兩組髕骨骨折患者腫脹程度比較觀察組腫脹程度評(píng)分為4分、3分的比例低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組髕骨骨折患者腫脹程度比較例（%）

2.4 兩組髕骨骨折患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較對(duì)照組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（伸膝、屈膝）明顯低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組髕骨骨折患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （±s，°）

表4 兩組髕骨骨折患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （±s，°）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 n 伸膝最大角度 屈膝最大角度對(duì)照組82 -0.65±0.06 132.14±10.56觀察組 82 -0.49±0.11 110.67±11.23*

2.5 兩組髕骨骨折患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，且治療后觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組髕骨骨折患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （±s，分）

表5 兩組髕骨骨折患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對(duì)照組 82 18.21±1.92 24.78±3.12*觀察組 82 18.04±1.87 28.97±3.09*＃

3 討論

近些年，髕骨骨折發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，損傷患者以青壯年多見(jiàn)，多集中在20～50歲。青壯年是社會(huì)生產(chǎn)生活的主要參與者，在社會(huì)生產(chǎn)、家庭生活中起到舉足輕重的作用，骨折后良好的關(guān)節(jié)功能對(duì)社會(huì)、家庭及個(gè)人都至關(guān)重要。

髕骨骨折一般由聯(lián)合暴力損傷所致，多是由外力直接打擊作用于髕骨的同時(shí)，內(nèi)在的股四頭肌驟然收縮所致，約占全身骨折的0.5%～1.5%［2］。髕骨是伸膝活動(dòng)的重要組成部分，在深度屈曲膝關(guān)節(jié)時(shí)，髕骨關(guān)節(jié)通過(guò)股四頭肌以及髕韌帶承受3～7倍于體質(zhì)量的壓力，起到保護(hù)關(guān)節(jié)、增強(qiáng)股四頭肌伸膝力、增加膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)度、伸直膝關(guān)節(jié)等作用。臨床治療髕骨骨折包括保守治療與手術(shù)治療，保守治療（石膏、支具外固定等）存在骨折再次移位、畸形愈合、延遲愈合可能，且后期形成關(guān)節(jié)僵硬、慢性長(zhǎng)期性膝關(guān)節(jié)疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的可能性較大。因此，目前保守治療僅針對(duì)無(wú)移位骨折或者全身狀況極差不能耐受手術(shù)患者，且保守治療需及時(shí)定期復(fù)查以及調(diào)整固定裝置。因髕骨位置特殊、功能重要且多是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求解剖復(fù)位，臨床上多采取手術(shù)治療，而手術(shù)治療方式眾多（環(huán)扎固定、張力帶固定、髕骨爪固定、Cable-pin系統(tǒng)、髕骨鋼板、關(guān)節(jié)鏡螺釘、部分切除、全切除等）［3-10］。目前，多數(shù)醫(yī)者采用克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，利用鈦纜或者鋼絲覆蓋于髕骨表面，以“8”字交叉固定，借助股骨與髕骨關(guān)節(jié)面所形成的支撐點(diǎn)以及平行克氏針，將髕骨表面分離應(yīng)力轉(zhuǎn)化為骨折端加壓力，進(jìn)而消除骨折端分離移位，此種固定更有利于早期功能鍛煉［11-12］。因每種固定方式利弊不一、骨折類型不同、患者經(jīng)濟(jì)狀況及自身狀況不同，臨床選擇也不盡相同，但不管何種固定方式，均要求解剖復(fù)位、加強(qiáng)固定、早期功能鍛煉［13］。在傳統(tǒng)診療觀念中，醫(yī)者更多注重手術(shù)本身，認(rèn)為解剖復(fù)位就是手術(shù)很成功，對(duì)指導(dǎo)患者功能鍛煉及康復(fù)有所忽視，多要求患者出院后2周、1個(gè)月、2個(gè)月復(fù)查。但往往受限于文化水平、認(rèn)知能力、交通等因素，很多患者未能及時(shí)復(fù)查，功能鍛煉不及時(shí)，加之髕骨位置表淺、損傷暴力集中，術(shù)后發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙的概率較大。功能欠佳的膝關(guān)節(jié)不僅造成醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，同時(shí)也增加了患者身體損害及心理負(fù)擔(dān)，因此，更好更快地恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能顯得尤為重要［14］?；钛雇瓷⒀丛陉P(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面不僅有效、實(shí)用，而且簡(jiǎn)便、易操作，適用于各年齡段。經(jīng)大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者在熏洗之后，自覺(jué)關(guān)節(jié)舒緩、腫脹消退、疼痛減輕。

中醫(yī)認(rèn)為，外傷作用于機(jī)體，損及局部筋骨，導(dǎo)致骨斷筋傷，筋脈受損，血行脈外，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血不通，不通則痛，津液虧損，筋脈失養(yǎng)，故出現(xiàn)屈伸活動(dòng)不利。活血止痛散為名老中醫(yī)梁鐵民教授驗(yàn)方，具有活血化瘀、消腫止痛、舒利筋脈的作用，對(duì)骨折術(shù)后疼痛、腫脹、活動(dòng)不利具有顯著療效。方中以透骨草為君藥，取其辛散溫通入肝經(jīng)之效，具有舒筋通絡(luò)、活血散瘀、消腫止痛之功效；當(dāng)歸、紅花、姜黃、蘇木、乳香為臣藥，具有活血化瘀、行氣通絡(luò)止痛之效，輔佐君藥增強(qiáng)藥效；威靈仙、羌活、白芷、川花椒共奏祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒止痛之效，川牛膝、五加皮利水消腫兼補(bǔ)益肝腎促進(jìn)骨折愈合，土茯苓、川楝子通利關(guān)節(jié)、祛風(fēng)除濕兼行氣，共助君藥舒利關(guān)節(jié)、行氣利水止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀、舒松關(guān)節(jié)筋脈、疏導(dǎo)腠理、流通氣血、消腫止痛的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，透骨草具有顯著抗感染鎮(zhèn)痛的作用［15］，而活血化瘀類中藥能擴(kuò)張外周血管，降低毛細(xì)血管通透性，減輕炎性組織滲出，增加局部病損組織微循環(huán)［16-18］，從而改善疼痛及腫脹，同時(shí)可以增加纖維酶活性，促進(jìn)纖維蛋白溶解，消除腫脹，利于病損組織的損傷修復(fù)。許多學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類中藥具有促進(jìn)骨折愈合作用［19-20］，祛風(fēng)濕藥有抗感染、鎮(zhèn)痛的作用［21-23］。在熏洗過(guò)程中，借助熱力透皮促進(jìn)中藥有效成分的吸收，促進(jìn)病損處動(dòng)靜脈及淋巴血液循環(huán)回流，解除肌肉攣縮，起到活血化瘀、通絡(luò)消腫、理氣止痛的作用，顯著改善關(guān)節(jié)攣縮、屈伸活動(dòng)不利、腫脹疼痛等病癥。外洗藥物透皮直接作用于患處，不僅吸收迅速也可避免口服藥物對(duì)胃腸、肝腎功能損害。范亮全等［24］運(yùn)用活血止痛散對(duì)126例關(guān)節(jié)損傷患者進(jìn)行治療，通過(guò)療效分析發(fā)現(xiàn)活血止痛散熏洗可直接作用于損傷患處，松弛肌纖維，通利關(guān)節(jié)，擴(kuò)張血管，溫通經(jīng)脈氣血，改善局部微循環(huán)進(jìn)而起到消腫止痛、舒筋活絡(luò)作用。秦長(zhǎng)偉［25］采用活血止痛散熏洗治療50例斷指再植患者，證實(shí)其可改善斷指局部微循環(huán)，減輕疼痛及腫脹，提高斷指成活率。曹南娟等［26］采用中藥外洗治療髕骨骨折患者，研究結(jié)果顯示中藥外洗能減輕患者疼痛、消除腫脹、促進(jìn)骨折愈合、減少骨折并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明，觀察組優(yōu)良率96.34%，顯著高于對(duì)照組的74.39%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后VAS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，在腫脹程度上，對(duì)照組明顯低于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)節(jié)活動(dòng)度上，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，無(wú)論是在伸膝關(guān)節(jié)還是屈曲關(guān)節(jié)方面均顯著優(yōu)于治療組，治療后觀察組與對(duì)照組Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有不同程度提高，但觀察組Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分上升更大，差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，活血止痛散熏洗聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折，可減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛及腫脹程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。