陳晴，寧雪峰，俞曉英

1.蘭州市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學，甘肅 蘭州 730000

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，全球每年約4 000～6 000萬早孕婦女因不同原因要求終止妊娠［1］。目前，臨床早期終止妊娠的方法主要有藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)等兩種方式［2］。米非司酮片聯(lián)合米索前列醇片因使用方便、痛苦小、無侵入宮腔操作等優(yōu)點，是廣大孕婦優(yōu)先考慮終止妊娠的方法［3］。在臨床實際應(yīng)用中，藥物流產(chǎn)也存在許多不足，如流產(chǎn)不完全、陰道出血時間長、出血量多、惡心嘔吐、下腹痛及乏力等不良反應(yīng)，嚴重影響婦女的身心健康［4］。如何防止藥物流產(chǎn)后宮腔殘留、減少陰道出血、恢復月經(jīng)、改善下腹痛、腰骶酸痛及乏力等情況，成為廣大醫(yī)務(wù)研究人員亟待解決的重要問題。

藥物流產(chǎn)屬中醫(yī)學“墮胎”范疇，流產(chǎn)不完全、陰道出血等癥狀屬中醫(yī)學“墮胎不全”“包衣殘留”“產(chǎn)后惡露不絕”等范疇［5］。本院名老中醫(yī)根據(jù)多年從事藥物流產(chǎn)后并發(fā)癥的治療經(jīng)驗，提出活血化瘀、益氣生新的治療原則，并自制益氣活血暖宮穴位貼。筆者將益氣活血暖宮貼穴位貼聯(lián)合生物刺激反饋儀運用于藥物流產(chǎn)后，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2020年5月蘭州市中醫(yī)醫(yī)院行藥物流產(chǎn)的116例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組50例和觀察組58例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得蘭州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準（2019004），患者或患者家屬簽署知情同意書。

表1 兩組藥物流產(chǎn)患者一般資料比較（±s）

表1 兩組藥物流產(chǎn)患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡／歲 孕次／次停經(jīng)天數(shù)（t／d）胚胎直徑（l／mm）對照組50 26.42±6.10 2.2±1.13 40.12±4.33 10.22±3.2 6觀察組58 26.51±6.61 2.3±1.10 40.23±4.66 10.25±3.2 2

1.2 診斷標準早孕符合《中華婦產(chǎn)科學》［2］《中華婦產(chǎn)科學》［6］及《中藥新藥臨床研究指導則》［7］的診斷標準。

1.3 病例納入標準符合早孕的診斷標準，孕囊最大直徑≤25 mm；年齡18～40周歲；停經(jīng)天數(shù)≤49 d（彩超檢查確認宮腔內(nèi)早孕）；體格檢查及實驗室檢查無異常；口服米非司酮聯(lián)合米索前列醇見孕囊排出者；妊娠前3個月月經(jīng)周期正常，未服用甾體激素避孕藥。

1.4 病例排除標準有米非司酮片和米索前列醇片禁忌證者，嚴重過敏體質(zhì)者；帶環(huán)妊娠者；血小板異常等凝血機制障礙者；有消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾??；既往有月經(jīng)量過多、子宮肌瘤、子宮腔內(nèi)膜異位癥等疾病者。

1.5 治療方法兩組患者均口服米非司酮片（北京紫竹藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H20010633），首次劑量50mg，以后每12 h服用25mg，共4次，末次服藥后間隔1 h空腹來醫(yī)院服用米索前列醇片（北京紫竹藥業(yè)有限公司，批號：國藥準字H20000668）3片，并留院觀察至胚囊排出后1 h。對照組患者待胚囊排出后，給予諾氟沙星膠囊（山東魯抗醫(yī)藥集團，批號：國藥準字H20033022），每日2次，每次4粒，共服用14 d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，采用蘭州市中醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)制劑益氣活血暖宮貼（當歸、川芎、桃仁、甘草、炮姜、蒲黃、五靈脂、黃芪、白術(shù)、赤芍、川牛膝、烏藥、肉桂、沒藥、益母草、延胡索組成）穴位貼敷，貼于子宮穴（雙）、中極穴、關(guān)元穴及歸來穴（雙），留置6 h后取下；同時予以生物刺激反饋儀（麥瀾德生物刺激反饋儀，型號MLD B4 PLUS）治療，50 mm×90 mm電極2片分別貼于八髎穴，50 mm×50 mm電極4片分別關(guān)元穴、中極穴、子宮穴及歸來穴，同側(cè)組成回路（頻率40～100 Hz，脈寬250μs，電流根據(jù)個體情況在10～100 mA調(diào)節(jié)），每日1次，每次30min，療程14 d。院內(nèi)制劑由蘭州市中醫(yī)醫(yī)院制劑科提供。

1.6 觀察指標

1.6.1 子宮復舊情況通過對兩組患者陰道出血情況、宮腔積液、內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)稍高回聲、子宮三徑線、月經(jīng)復潮等情況進行分析，以評價子宮復舊情況。陰道出血情況包括出血時間及出血量，出血時間分別記錄≤7 d、8～14 d及≥15 d的人數(shù)；出血量與既往月經(jīng)量相比，分為少于月經(jīng)量、相似月經(jīng)量及多于月經(jīng)量。采用B超測量兩組患者宮腔積液、內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)稍高回聲及子宮三徑線之和。

1.6.2 中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］，將癥狀分為無、輕度、中度、重度4級，分別計0分、1分、2分、3分，舌苔脈象不積分［8］。

1.6.3 性激素水平檢測采用電化學發(fā)光免疫分析法檢測兩組患者治療前后血清雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）及人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平。

1.7 療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］制定。痊愈：陰道出血停止、下腹痛、腰骶酸痛及乏力等臨床癥狀消失，B超結(jié)果正常，中醫(yī)證候積分減少率＞90%；顯效：陰道出血停止、下腹痛、腰骶酸痛及乏力等臨床癥狀明顯改善，B超結(jié)果基本正常，中醫(yī)證候積分減少率70%～90%；有效：陰道出血極少、下腹痛、腰骶酸痛及乏力等臨床癥狀減輕，B超結(jié)果有改善，中醫(yī)證候積分減少率30%～69%；無效：陰道出血未減少、下腹痛、腰骶酸痛及乏力等臨床癥狀未改善，B超結(jié)果未改善，證候積分減少＜30%。

中醫(yī)證候積分減少率＝（治療前積分-治療后積分）／治療前積分×100%

有效率＝（痊愈+顯效+有效）／n×100%

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗或配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或者秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組藥物流產(chǎn)后患者陰道出血時間比較觀察組陰道出血時間≤7 d的比例高于對照組，≥14 d的比例低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組藥物流產(chǎn)后患者陰道出血時間比較 例（%）

2.2 兩組藥物流產(chǎn)后患者治療前后陰道出血量比較兩組患者治療后陰道出血少于月經(jīng)量患者比例高于本組治療前，多于月經(jīng)量患者比較低于本組治療前，治療后觀察組少于月經(jīng)量比例高于對照組，相似月經(jīng)量及多于月經(jīng)量比例高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組藥物流產(chǎn)后患者治療前后陰道出血量比較 例（%）

2.3 兩組藥物流產(chǎn)后患者治療前后B超結(jié)果比較兩組患者治療后有宮腔積液及宮腔內(nèi)稍高回聲的比例高于本組治療前，治療后觀察組高于對照組；兩組患者治療后內(nèi)膜厚度大于本組治療前，子宮三徑線之和低于本組治療前，治療后觀察組內(nèi)膜厚度大于對照組，子宮三徑線之和低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組藥物流產(chǎn)患者治療前后B超結(jié)果比較

2.4 兩組藥物流產(chǎn)后患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組藥物流產(chǎn)后患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表5 兩組藥物流產(chǎn)后患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 時間 下腹痛 腰骶酸痛 乏力食欲差對照組50治療前2.46±1.01 1.67±0.75 1.89±0.77 50治療后 1.73±1.06* 1.41±0.62* 1.32±0.68*觀察組58治療前 2.43±0.91 1.63±0.67 1.86±0.73 58治療后 0.96±0.76*＃0.83±0.56*＃0.88±0.59*＃

2.5 兩組藥物流產(chǎn)后患者治療前后性激素水平變化比較兩組患者治療后E2水平高于本組治療前，治療后觀察組高于對照組；兩組患者治療后P及HCG水平低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組藥物流產(chǎn)后患者治療前后性激素水平變化比較 （±s）

表6 兩組藥物流產(chǎn)后患者治療前后性激素水平變化比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n時間E2（ρ／ng·L-1）P（ρ／mg·L-1）HCG／m IU·L-1對照組50治療前66.23±7.01 3.95±0.82 7 556.23±2 202.01 50治療后96.22±7.33*3.01±0.63*276.22±41.33*觀察組58治療前67.72±6.96 3.89±0.76 7 577.72±2 276.96 58治療后114.13±8.99*＃2.30±0.75*＃134.13±40.99*＃

2.6 兩組藥物流產(chǎn)后患者臨床療效比較對照組有效率為78.00%，觀察組有效率為91.38%，兩組患者有效率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 兩組藥物流產(chǎn)后患者臨床療效比較 例

3 討論

米非司酮片聯(lián)合米索前列醇片為藥物流產(chǎn)的常用藥。米非司酮片為炔諾酮衍生物，米索前列醇片為前列腺素衍生物，二者聯(lián)用，可導致脫膜間質(zhì)絨毛組織出血壞死、子宮收縮增強及宮頸口擴張，最終達到達終止妊娠的目的，是目前早孕婦女優(yōu)先選擇的終止妊娠治療方案［8］。流產(chǎn)不完全、陰道出血時間長、出血量多、惡心嘔吐、下腹痛及乏力等是藥物流產(chǎn)常見的不良反應(yīng)，且發(fā)生率較高，嚴重影響婦女的身心健康。分析原因可能與蛻膜絨毛組織殘留、子宮腔內(nèi)膜修復受阻、子宮收縮不良、炎癥刺激及相應(yīng)激素水平等因素有關(guān)［4，9-14］。

藥物終止妊娠屬中醫(yī)學“墮胎”范疇，藥物流產(chǎn)后的并發(fā)癥屬于中醫(yī)學“包衣殘留”“產(chǎn)后惡露不絕”“墮胎下血”等范疇。《諸病源候論》言：“墮胎損經(jīng)脈，經(jīng)脈損，故血不止也，瀉血多者，便致煩悶，乃至死也。”《金匱要略·婦人雜病》記載：“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血留少腹不去?！彼幬锪鳟a(chǎn)后，胞宮經(jīng)脈受損，胞脈空虛，血溢脈外，化為瘀血，加之墮胎后血室開，寒邪內(nèi)侵胞宮，受寒血凝，瘀血不祛，新血難生［7，12］。因此，歷代醫(yī)家均強調(diào)本病以氣虛、血瘀為根本原因，治療當以活血化瘀、益氣生血、調(diào)暢氣血為關(guān)鍵。筆者在益氣活血暖宮貼穴位貼敷的基礎(chǔ)上輔以生物刺激反饋療法以擴張宮頸、加強子宮收縮等，已達到標本兼治，重在治本。

益氣活血暖宮貼方中當歸、川芎、桃仁養(yǎng)血活血止痛、化瘀生新，行血中之瘀，理血中之氣為君藥；黃芪、白術(shù)、益母草大補元氣、升陽舉陷、活血調(diào)經(jīng)、祛瘀通經(jīng)為臣藥；佐以炮姜、蒲黃、五靈脂、赤芍、烏藥、肉桂溫經(jīng)活血，止血行瘀，引火歸元，攜沒藥、延胡索、川牛膝活血化瘀、行氣止痛、引藥下行、益精血強腰膝；甘草養(yǎng)營血且堅筋骨。諸藥合用，共奏益氣活血、祛瘀生新之功。子宮穴為任脈經(jīng)外奇穴，調(diào)補胞宮；關(guān)元穴為任脈穴，為足三陰、任脈之會，是沖脈、任脈及督脈一源三穴的發(fā)源之處，為一身元氣所在，功效為增補元氣。中極穴為任脈穴，此穴主治生殖器官疾病關(guān)。歸來穴為足陽明胃經(jīng)穴位，可使胃氣歸元，化生精微氣血，補血活血，調(diào)經(jīng)止痛。八髎穴為足太陽膀胱經(jīng)穴位，五行屬水，調(diào)節(jié)全身水液，疏通氣血。選取上述穴位，共奏調(diào)暢充任、胞宮氣血之功。生物刺激反饋療法可刺激血管平滑肌收縮和松弛，降低動脈血液阻力，加快盆底陰道、宮腔血液循環(huán)，增加組織營養(yǎng)，促進子宮康復，恢復“腎-天癸-沖任-胞宮”軸正常功能，中西合用，全面兼顧，標本兼治［15］。

陰道出血時間與出血量、宮腔積液、內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)稍高回聲、子宮三徑線之和及中醫(yī)證候積分是評價子宮復舊和癥狀體征的特異性指標，具有很強特性和敏感性，廣泛用于藥物流產(chǎn)后臨床療效評價［6，16］。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后陰道出血情況、宮腔積液、內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)稍高回聲、子宮三徑線之和及中醫(yī)證候積分改善情況均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明采用益氣活血暖宮貼穴位貼敷聯(lián)合生物刺激反饋儀治療可明顯縮短陰道出血時間、減少出血量，改善藥物流產(chǎn)后患者下腹痛、腰骶酸痛、乏力等臨床癥狀，恢復子宮腔內(nèi)膜及子宮正常大小，提高患者身心健康。

研究認為，E2、P及HCG等相關(guān)因子水平變化與藥物流產(chǎn)后子宮修復密切相關(guān)［17］?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，藥物流產(chǎn)后通常以恢復子宮收縮能力、促進宮腔內(nèi)殘余物的排出、控制出血量為首要目標，E2和P可修復子宮腔內(nèi)膜、加速子宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)換、促進子宮腔內(nèi)膜由增生期向分泌期轉(zhuǎn)變，穩(wěn)定患者體內(nèi)性激素水平［18］。HCG是由胎盤的滋養(yǎng)層細胞分泌的一種糖蛋白，HCG分泌可維持黃體功能，是檢測流產(chǎn)是否完全的重要指標［19］。研究結(jié)果顯示，觀察組P、HCG水平均低于對照組，E2水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明益氣活血暖宮貼結(jié)合生物刺激反饋儀治療，可能通過調(diào)節(jié)性激素水平，恢復子宮正常功能。

綜上所述，益氣活血暖宮貼穴位貼敷聯(lián)合生物刺激反饋儀可改善藥物流產(chǎn)后患者臨床癥狀及子宮復舊情況，作用機制可能與調(diào)節(jié)患者體內(nèi)E2、P及HCG水平有關(guān)。