劉健輝，黃慧儀 ，呂蘇好，莊禮興，3

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.河源市中醫(yī)院針灸科，廣東 河源 517000；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510405)

失眠是以睡眠中斷或睡眠時間減少為特征的一種病證，而卒中后出現(xiàn)失眠也是疾病較重的表現(xiàn)[1]。失眠不僅影響了患者軀體和身心健康，還延緩了康復(fù)進程[2]。因此不僅要對缺血性腦卒中后失眠患者制定科學(xué)的康復(fù)方案，亦需要改善睡眠質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)認為該病屬“中風(fēng)” “不寐”范疇，同時兼有二者的特點。針刺治療缺血性腦卒中后失眠具有明顯優(yōu)勢，療效迅速、操作簡便，經(jīng)濟、安全[3]。本研究以缺血性腦卒中后失眠患者為研究對象，醒腦開竅聯(lián)合五門十變針刺療法為干預(yù)手段，探討其臨床療效及可能的作用機制，為缺血性腦卒中后失眠尋找有效、簡便的治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2019年3月至2020年10月期間我院收治的66例缺血性中風(fēng)后失眠患者作為觀察對象，根據(jù)患者住院號進行編號，參照隨機數(shù)字表法，以1∶1比例分為對照組和觀察組，各33例。對照組男18例，女15例；年齡52～77歲，平均(65.16±7.84)歲；病程1～5個月，平均(2.79±0.33)個月。觀察組男16例，女17例；年齡50～80歲，平均(65.44±7.80)歲；病程1～7個月，平均(2.82±0.31)個月。兩組性別、年齡、病程等資料相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有均衡性。

西醫(yī)診斷標準 ：符合2019年版《卒中相關(guān)睡眠障礙評估與管理中國專家共識》[4]中缺血性中風(fēng)后失眠相關(guān)診斷標準。中醫(yī)診斷標準：符合1994年國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)《中醫(yī)病證診斷療效標準》中中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)、不寐相關(guān)診斷要點[5]。病例納入標準：符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準；初發(fā)缺血性腦卒中，卒中前無失眠且無長期口服助眠藥史；簽署知情同意書，獲我院醫(yī)學(xué)倫理會委員批準。排除標準：其他原因造成的失眠；腦卒中后病情危重或伴有意識障礙；孕期、哺乳期婦女；合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；過敏體質(zhì)；不能耐受針刺；依從性差，或正在接受其他臨床試驗。

1.2 治療方法 入院后均接受常規(guī)對癥治療，包括營養(yǎng)腦細胞、改善腦循環(huán)、抗血小板聚集等。

1.2.1 對照組：在常規(guī)基礎(chǔ)上給予艾司唑侖(國藥準字H43020696)，1 mg/次，晚睡前口服，持續(xù)治療4周。

1.2.2 觀察組：在上述基礎(chǔ)上給予醒腦開竅聯(lián)合五門十變針刺療法治療，醒腦開竅針法選穴：人中、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))；五門十變針法選穴：通谷(雙側(cè))。操作：選擇華佗牌一次性無菌針灸針，規(guī)格0.25 mm×25 mm，內(nèi)關(guān)直刺0.5～1寸，得氣后施以瀉法使針感傳向中指，人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，施以瀉法，以流淚或眼球濕潤為宜，三陰交沿著脛骨內(nèi)側(cè)緣斜刺1～1.5寸，施以補法，使針感傳向足趾，以下肢抽動3次為宜。通谷直刺，得氣后不做行針手法。均留針30 min，每周6次，持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 腦血管反應(yīng)性：1000B型TCD檢查儀(深圳市元邦醫(yī)療器械有限公司)，選取雙側(cè)顳窗，以2 MHz探頭測定雙側(cè)大腦中動脈方向、速度。囑安靜狀態(tài)下平緩、正常呼吸，觀察5 min，記錄平靜呼吸時大腦中動脈平均血流速度；在正常吸氣后屏氣30 s，在屏氣結(jié)束6 s后獲得屏氣后大腦中動脈平均血流速度。屏氣指數(shù)=(Δ平均血流速度/平均血流速度基線×100%)/屏氣時間[6]。

1.3.2 睡眠質(zhì)量：匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)：從日間功能障礙、入睡時間、睡眠時間等7個條目評估睡眠質(zhì)量，得分越高說明睡眠質(zhì)量越差；阿森斯失眠量表(AIS)：從入睡時間、夜間蘇醒等8個條目評估睡眠質(zhì)量，評分越高提示失眠越嚴重。

1.3.3 臨床療效：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]擬定如下：治愈夜間睡眠時間>6 h或睡眠時間恢復(fù)正常，醒后精力充沛；顯效睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度較治療前增加；有效失眠癥狀較治療前好轉(zhuǎn)，睡眠時間增加不足3 h；無效未到上述標準。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后大腦中動脈平均血流速度、屏氣指數(shù)比較 見表1。與治療前比較，兩組平靜呼吸、屏氣后大腦中動脈平均血流速度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，屏氣指數(shù)顯著升高(P<0.05)；與對照組比較，觀察組屏氣指數(shù)顯著較高(P<0.05)。

表1 兩組治療前后大腦中動脈平均血流速度、屏氣指數(shù)比較

2.2 兩組治療前后 PSQI、AIS評分比較 見表2。與治療前比較，兩組PSQI評分、AIS評分均顯著降低(P<0.05)；與對照組比較，觀察組PSQI評分、AIS評分均顯著較低(P<0.05)。

表2 兩組治療前后PSQI、AIS評分比較(分)

2.3 兩組臨床療效比較 見表3。經(jīng)4周治療后，對照組總有效率為75.78%(25/33)，觀察組總有效率為93.94%(31/33)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

失眠是腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達75%～95%[8]。持續(xù)失眠造成患者日間生活、工作能力下降，部分產(chǎn)生焦慮抑郁等負面情緒，增加了卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險和病死率[9]。失眠在祖國醫(yī)學(xué)中屬“不寐”“不得眠”“不得臥”等，《諸病源候論·大病后不得眠候》曰：“大病之后臟腑尚虛，榮衛(wèi)未知，……陰氣虛，衛(wèi)氣獨行于陽，不入于陰，故不得眠”?！鹅`樞·大惑論》記載：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣散，故目不瞑矣”。中醫(yī)學(xué)認為卒中后失眠發(fā)生與卒中后經(jīng)脈痹組、臟腑陰陽功能失衡、氣血失調(diào)有關(guān)[10]。就根本來說，卒中為本，失眠為標；就因果關(guān)系而言，卒中是因，卒中后失眠是果，卒中后失眠是卒中之變證。卒中乃陰虛陽實所致，卒中后患者長期處于陰虛陽盛狀態(tài)，陰虛不能納陽，陽盛不得入陰，以致陰陽失交，故致失眠[11]。因此針對本病中醫(yī)治療原則為調(diào)和臟腑陰陽，而針刺療法能夠很好調(diào)和臟腑陰陽。

針刺療法治療該病選穴豐富多樣，醒腦開竅針法是由國醫(yī)大師石學(xué)敏教授所創(chuàng)，是基于“竅閉神逆、神不導(dǎo)氣”基本病機提出的治療原則和針刺療法，已廣泛用于卒中各期及其并發(fā)癥的治療[12]。醒腦開竅針法選穴主要有內(nèi)關(guān)、人中、三陰交，內(nèi)關(guān)為厥陰心包絡(luò)穴，屬八脈交會穴，通于陰維，有安神養(yǎng)心、安神定志、調(diào)和氣血、寬胸理氣，是臨床治療心神疾病的首選穴位；人中亦稱為水溝，屬督脈，為手足陰陽之交會穴，具有調(diào)督脈、醒神開竅、健腦安神功效，是治療神志疾患首選穴位；三陰交是足三陰經(jīng)交會穴，可補肝腎、健心脾。醒腦開竅針法能夠調(diào)整心、腦功能，一方面醒腦開竅，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，另一方面調(diào)神解郁，舒暢心中氣機，失眠癥狀隨之改善[13]。五門十變針法出自《素問·五運行大論》：“土主甲己，金主乙庚，水主丙辛，木主丁壬，火主戊癸”。其配穴法最早見于元代，是一種根據(jù)《河圖》理論演變而來的納甲取穴法[14]。丁壬合化木，故丁壬互合，當丁(心經(jīng))發(fā)生病變時，可取壬(膀胱經(jīng))的本穴通谷(水)治療，壬(膀胱經(jīng))發(fā)生病變時，可取丁(心經(jīng))得本穴少府(火)治療[15]。根據(jù)五門十變互合取穴原則，丁(心經(jīng))與壬(膀胱經(jīng))互合，因此治療心經(jīng)的病當以取膀胱經(jīng)的本穴通谷。該針法不受時間拘束，普遍適應(yīng)現(xiàn)如今的臨床環(huán)境，同時合乎“選一穴而通兩法”的原則，在臨床上深具應(yīng)用價值。

腦血管反應(yīng)性又稱腦血管儲備，是在生理或病理條件下，腦血管通過擴張來增加腦血流量的能力，是反映大腦生理功能的一個參數(shù)[16]。目前，屏氣試驗由于具有安全簡便等優(yōu)勢被廣泛用于腦血管反應(yīng)性測定中[17]。研究表明，屏氣指數(shù)是評估腦血管反應(yīng)性的重要指標，其水平下降則反映腦血管反應(yīng)性受損[18-20]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組屏氣指數(shù)顯著升高，可見醒腦開竅聯(lián)合五門十變針刺療法能夠調(diào)節(jié)缺血性中風(fēng)后失眠患者的腦血管反應(yīng)性。結(jié)果還顯示，與治療前比較，兩組PSQI評分、AIS評分均顯著降低，觀察組降低更加顯著，提示醒腦開竅聯(lián)合五門十變針刺療法，通過調(diào)整臟腑功能、氣血調(diào)和、陰平陽秘，達到安神助眠的目的。經(jīng)4周治療后，對照組總有效率為75.78%，觀察組總有效率為93.94%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異，進一步證實了醒腦開竅聯(lián)合五門十變針刺療法治療缺血性腦卒中后失眠臨床療效理想，其作用機制可能是通過調(diào)節(jié)腦血管反應(yīng)性來實現(xiàn)的。

綜上，醒腦開竅聯(lián)合五門十變針刺療法治療缺血性腦卒中后失眠臨床效果顯著，能夠提高睡眠質(zhì)量，可能與調(diào)節(jié)腦血管反應(yīng)性有關(guān)。