孫艷舫，王會朋，王海南，王東俠，關(guān)旭鷗，劉海英

(廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液病科，河北 廊坊 065001)

急性白血病(Acute leukemia，AL)，俗稱“血癌”，在中醫(yī)屬“虛勞”“血證”“癥積”“瘰疬”的范疇[1]，以邪毒內(nèi)蘊為主要特征，多分為氣陰兩虛、熱毒熾盛、痰核瘰疬和癥瘕積聚四型，其中，約占90%的急性白血病為邪毒內(nèi)蘊氣陰兩虛[2]，臨床辨證包括實熱、血熱、血瘀等實證[3]。氣陰兩虛夾瘀證系急性白血病早期的主要癥候，及時確診并對癥治療是阻礙病情進展的關(guān)鍵[4]。中醫(yī)診斷“血證”“癥積”“瘰疬”方法較多，其中，舌診是最直觀、較準確的一種方法，也是當(dāng)前中醫(yī)藥診斷癌癥的一大研究熱門[5]。臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)，急性白血病氣陰兩虛夾瘀證治療前后的舌象頗具特點，且與血常規(guī)檢驗指標有一定關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)將研究過程和結(jié)果總結(jié)報告如下，以期為急性白血病的診斷和有效防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年5月經(jīng)河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院血液病科確診的48例急性淋巴細胞白血病患者為研究對象，其中，男21例，女27例；年齡14～81歲，平均(47.65±13.83)歲。病例納入標準：①經(jīng)臨床觀察和骨髓活檢符合《中國成人急性淋巴細胞白血病診斷與治療指南(2016版)》[6]中急性淋巴細胞白血病診斷標準；②AL系初診確診，入院前未使用任何可能對血常規(guī)檢查造成影響的藥物；③患者自愿參加本實驗研究，簽署了知情同意書。排除標準：①合并其他器質(zhì)性疾病和系統(tǒng)性疾病者；②血液出現(xiàn)細菌或病毒感染或缺少舌象特征者；③精神疾病患者，正處于經(jīng)期、孕期和哺乳期的婦女。剔除標準：①無法判斷療效者；② 臨床資料不全者。脫落標準：①自動放棄治療者；②因并發(fā)癥或其他原因未完成治療者；③治療過程中死亡者。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 治療方法 參照文獻[7]，48例急性白血病患者均采用VDCP±L-Asp方案化療，同時加用益氣養(yǎng)陰、化瘀消癥類的中藥，進行中西醫(yī)結(jié)合方法治療，即在確診后靜注長春新堿(VCR，第1、8、15、22天，2 mg/次)、柔紅霉素(DNR，第1～3天、第15～17天，30～40 mg/m2)、環(huán)磷酰胺(CTX，第1天、第15天，600～800 mg/m2)，連續(xù)口服強的松(Pred,第1～14天，40～60 mg/d，第15～28天，20～30 mg/d)；對非過敏體質(zhì)患者可在做好脫敏保護前提下按體重隔日靜注左旋門冬酰氨酶(L-Asparaginase,L-ASP) 50～200 kU/kg。同時內(nèi)服中藥參芪殺白湯，組方為白花蛇舌草30 g，黃芪、生地、地骨皮、枸杞各20 g，黨參、天冬、連翹各15 g，紅花12 g，梔子、知母、當(dāng)歸、黃連各10 g，水煎服，2次/d，此外，加強對空氣的紫外線消毒，注意合理營養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，嚴格監(jiān)測生命體征。以28 d為1個療程。

1.3 觀察指標 治療前和3個療程后，進行舌診，即細致觀察舌質(zhì)、舌苔和舌體。使用全自動血液分析儀(型號：SYSMEX XN-9000)檢測血常規(guī)，統(tǒng)計所有患者白細胞、紅細胞和血小板計數(shù)值，制作2張血涂片經(jīng)瑞氏染色后對100個白細胞進行觀察和分類，統(tǒng)計血細胞比率結(jié)果。

1.4 血常規(guī)指標判定標準 參照文獻制定標準[8]，①血細胞(WBC)數(shù)目：以(4.00～10.00)×109/L為正常，>10.00×109/L為升高，<4.00× 109/L為降低；②紅細胞(RBC)數(shù)目：以(4.00～5.80)×1012/L為正常，>5.80×1012/L為升高，<4.00×1012/L為降低；③血小板(PLT)：以(100～300) ×1數(shù)目09/L為正常，>300×109/L為升高，<100×109/L為降低；④中性細胞比率(NEUT%)：以0%～70%為正常，<50%為降低，>70%為升高；⑤淋巴細胞比率(LYMPH%) ：以20%～40%為正常，<20%為降低，>40%為升高；⑥單核細胞比率(MONO%)：以3%～10%為正常，<3%為降低，>10%為升高。

2 結(jié) 果

2.1 舌象變化 見表1。初診時與3個療程后的舌質(zhì)、舌苔和舌體區(qū)別明顯，表明急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者治療前后舌象有較大變化。治療前舌質(zhì)色深(以絳居多)，舌苔色深癬厚(多偏深黃色)，舌體有痕偏老，為血瘀和邪毒內(nèi)蘊征象；治療后舌質(zhì)色淺(以淡紅居多)，舌苔色淺癬薄(以薄白為主)，舌體既細膩又飽滿(胖嫩)，表明血瘀和邪毒內(nèi)蘊征象已基本消除，這正是療效顯著的舌象表現(xiàn)。表明舌質(zhì)色深呈絳色、舌苔色深癬厚，色偏黃、舌體偏老有痕是急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者的主要舌象特征。

表1 急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者舌象變化(例)

2.2 48例急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者治療前后血細胞數(shù)目比較 見表2。48例急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者中，白細胞(WBC)升高27例，降低15例，正常6例，異常率87.50%(42/48)；紅細胞(RBC)升高1例，降低44例，正常3例，異常率93.75%(45/48)；血小板(PLT)升高1例，降低42例，正常5例，異常率89.58%(43/48)。48例急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者治療后白細胞數(shù)目低于治療前，紅細胞數(shù)目及血小板數(shù)目則顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 48例急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者治療前后血細胞數(shù)目比較

2.3 48例急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者治療前后血細胞分類比率比較 見表3。48例急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者中，中性粒細胞比率(NEUT%)升高1例、降低43例、正常4例，異常率91.67%(44/48)；淋巴細胞比率(LYMPH%)升高29例、降低11例、正常8例，異常率83.33%(40/48)；單核細胞比率(MONO%)升高40例、降低2例、正常6例，異常率87.50%(42/48)。治療前后的中性細胞(NEUT)、淋巴細胞(LYMPH)和單核細胞(MONO)比率。48例急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者治療后中性細胞比率高于治療前，淋巴細胞比率及單核細胞比率則顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 48例急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者治療前后血細胞分類比率比較

2.4 舌象與血常規(guī)指標對應(yīng)性 見表4。48例急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者中白細胞數(shù)目(WBC)、紅細胞數(shù)目(RBC)、血小板數(shù)目(PLT)、中性細胞比率(NEUT%)、淋巴細胞比率、單核細胞比率(MONO%)等6項指標均正常的僅2例，其余46例均異常。以6項血常規(guī)指標均正常者為正常組，異常者為異常組，兩組與血常規(guī)指標是否異常與舌質(zhì)、舌苔和舌體等舌象變化的關(guān)系。

表4 急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者舌象與血常規(guī)的關(guān)系(例)

2.5 急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者舌象與血常規(guī)的Logistic 回歸分析 見表5。以血常規(guī)指標是否異常為因變量，以舌質(zhì)、舌苔和舌體等舌象為自變量。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者舌象與血常規(guī)的關(guān)系有顯著的相關(guān)性。

表5 急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者舌象與血常規(guī)的Logistic 回歸分析

3 討 論

急性白血病是一種原因不明的造血組織原發(fā)性腫瘤，是血液系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，疾病進展快，對人的身體健康危害極大，甚至直接威脅患者生命，早期確診是有效防治的關(guān)鍵[9-10]。由于臨床體征、癥狀多樣化、復(fù)雜化，臨床上常出現(xiàn)急性白血病被漏診或誤診事件，嚴重影響了患者的治療和預(yù)后[11]。骨髓檢查是急性白血病診斷的金標準，但在基層醫(yī)院大多不具備開展骨髓細胞學(xué)檢查的條件，急性白血病患者造血組織中往往存在廣泛白血病細胞異常增生，因此對急性白血病患者進行外周血檢查會發(fā)現(xiàn)患者的血細胞產(chǎn)生一些質(zhì)和量的變化[12]。因此，近年來，血常規(guī)準確檢測和綜合分析逐漸成為基層醫(yī)療機構(gòu)最常用的實驗室檢查手段，在急性白血病的臨床初篩和防治中有重要的參考價值[13-14]。

中醫(yī)認為，急性白血病的病因不外乎因內(nèi)外兩個方面，內(nèi)為先天稟賦不足或后天失養(yǎng)致使臟腑功能失調(diào)，正氣虛弱；外因為邪毒內(nèi)侵，陰陽失調(diào)[15]，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干” “邪之所湊，其氣必虛”[16]，故大部分屬氣陰兩虛夾瘀證，呈正虛邪戀、虛實夾雜、瘟毒內(nèi)熾、氣血兩傷等癥候。舌診是中醫(yī)特色診法之一，直接、客觀,在中醫(yī)諸多診治方法中舌診對急性白血病氣陰兩虛夾瘀證尤為重要，因急性白血病的舌象頗具特點，征象較為明顯，且隨著病情演變而不斷變化，可從舌象查病因、病理的虛實變化，指導(dǎo)辨證施治，可辨別病情輕重，確診病種、病類、病型；還可觀察疾病進展變化判斷療效和愈后[17]。本研究中，48例急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者舌質(zhì)大多紅、紅絳，舌苔大多黃厚膩、黃燥，舌體以齒痕舌、裂紋舌居多，這正是溫病、急勞、熱勞、身體虛弱、邪氣太盛、血瘀凝聚的舌診征象[18]，經(jīng)化療及中醫(yī)益氣養(yǎng)血、滋陰扶正，清熱解毒、涼血止血、化瘀散結(jié)的辨證施治后，完全緩解患者的舌質(zhì)由偏紅、紅絳逐漸變?yōu)榈t，舌苔多由黃、黃厚、黃厚膩、黑苔逐漸變?yōu)楸↑S或薄白苔，舌體由齒痕舌、裂紋舌轉(zhuǎn)向胖嫩、趨于正常。而觀察中仍有部分患者舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，舌體呈齒痕、裂紋，甚至呈潰瘍狀，而這正是未緩解、甚至病情惡化的舌象，是治療無效的觀察結(jié)果?？梢姡氈掠^察急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者的舌象，科學(xué)進行舌診，有助于了解津液盈虧、氣血盛衰、臟腑虛實，繼而辨別疾病性質(zhì)，病勢進退，推斷病情的輕重，判斷病情是否轉(zhuǎn)歸。

值得關(guān)注的是，急性白血病的血象是白細胞升高(高白細胞性白血病)或降低(白細胞不增多性白血病)，血紅蛋白減少和外周血分類幼稚細胞增多，常伴貧血和血小板減少。本研究中，大多數(shù)急性白血病患者血細胞、紅細胞、血小板等血細胞數(shù)目和中性細胞、淋巴細胞和單核細胞等血細胞分類比率較正常值升高或降低，中性粒細胞比率(NEUT%)降低，淋巴細胞比率(LYMPH%)及單核細胞比率(MONO%)升高；治療后相關(guān)指標出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，與文獻[19]報道結(jié)果相吻合，說明急性白血病患者骨髓中粒細胞系統(tǒng)惡性克隆性細胞異常增生，紅細胞系統(tǒng)及巨核細胞系統(tǒng)增生受抑制，導(dǎo)致血常規(guī)出現(xiàn)白細胞升高、血紅蛋白及血小板降低。同時粒細胞系統(tǒng)惡性克隆性細胞發(fā)育異常、成熟受限。這與氣陰兩虛夾瘀證患者舌象變化規(guī)律基本一致，但并不完全相同，這既有舌象特征不明顯、舌診觀察、判斷不準確的因素，也可能由于白血病細胞形態(tài)的多樣性和復(fù)雜性，儀器分類系統(tǒng)和標本本身存在問題等因素所影響，使檢測出現(xiàn)一定偏差[20]，故對于急性白血病的早期診斷，既要加強血液流變學(xué)檢測，又要與全面觀察舌象相結(jié)合，只有共診合參，可獲得更多臨床信息，方能更好地判斷病情、評估療效。

需要指出的是，通常認為，在中醫(yī)舌診中觀察舌質(zhì)色澤的變化比看舌苔更有重要意義，所謂“治病者必以舌質(zhì)為本，以苔為標”。因為舌本通心脾之氣血，氣血的盛衰均可由舌質(zhì)反映出來。但在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，對急性白血病氣陰兩虛夾瘀證患者的診斷中，舌苔特征更明顯，舌質(zhì)次之，舌形再次之，究其原因，我們分析，可能與血管淤積、脾淋巴結(jié)腫大及口腔環(huán)境等因素有關(guān)，具體病機仍待進一步從生物化學(xué)方面進行探討。