謝 燕，張 妍，王蘭玉，何振生，王 鵬

(唐山市中醫(yī)醫(yī)院,河北 唐山 063000)

中醫(yī)學(xué)無(wú)“心衰”病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“心痹”“心脹”“水病”等范疇，是以心悸、肢腫、氣喘為主癥的一組臨床癥候群[1]。本病病位在心，病變與肺、脾、肝、腎密切相關(guān)，其病機(jī)復(fù)雜，為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛主要責(zé)之氣虛、陽(yáng)虛；實(shí)主要為血瘀水停。多項(xiàng)研究證實(shí)心衰的治則以“溫陽(yáng)利水，益氣活血”為主。李楠等[2]采用溫陽(yáng)化飲法治療老年慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)療效較好，且能明顯降低血清炎癥因子水平。董巧稚等[3]采用益氣活血、溫陽(yáng)利水方聯(lián)合常規(guī)西藥治療收縮性心力衰竭，結(jié)果表明能明顯改善患者臨床癥狀及心功能。近年來(lái)，多項(xiàng)研究指出血清總膽紅素(Total bilirubin，TBIL)、胱抑素C(Cystatin C，CysC)、同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)水平與心衰的發(fā)生和發(fā)展具有密切聯(lián)系，與健康人群比較，心衰患者血清TBIL、CysC、Hcy水平明顯升高。本研究在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加服溫利抗衰方治療慢性心力衰竭，探討其療效及對(duì)患者血清因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月我院收治的100例慢性心力衰竭患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例。對(duì)照組男28例，女22例；年齡42～75歲，平均(65.2±11.8)歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)中Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)15例。觀察組男30例，女20例；年齡41～73歲，平均(64.8±11.6)歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)中Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)18例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有入選者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解，并簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、X線胸片、超聲心動(dòng)圖檢查等確診；中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]辨證為陽(yáng)虛水泛證。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；心功能Ⅱ-Ⅳ 級(jí)；年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；合并精神類疾病者；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重室性心律失常、梗阻型心肌病、心源性休克者；對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏者；1個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：予卡托普利片口服，12.5～25 mg/次、3次/d，或口服纈沙坦膠囊40～80 mg/次，1次/d；酒石酸美托洛爾片口服，12.5～50 mg/次，2～3次/d；呋塞米口服，10～20 mg/次，1次/d。并根據(jù)患者的具體情況予吸氧、醛固酮受體拮抗劑、硝酸酯類及強(qiáng)心藥物等；所用藥物均從小劑量開始，逐漸增加至目標(biāo)劑量。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用溫利抗衰方治療。具體藥物組成：黃芪、葶藶子各20 g，茯苓、甘草各15 g，赤芍12 g，制附子、白術(shù)、桂枝、川芎、生姜各10 g。于上述中藥材中加10倍量水浸泡1 h，煎煮1 h，濾出藥液，再次加中藥材8倍量水，煎煮40 min，與第1次煎煮藥液合并過(guò)濾，濃縮至200 ml，分裝、封口，121 ℃、30 min滅菌。所有中藥材由唐山市中醫(yī)醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)。1劑/d，100 ml/次，早晚兩次飯后30 min溫服。兩組均連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①心功能指標(biāo)：采用心臟彩超檢測(cè)兩組治療前后左室收縮末期內(nèi)徑(Left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)，計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)評(píng)價(jià)心功能。②血清CysC、TBIL、Hcy、氨基末端B型鈉尿肽原(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-pro BNP)檢測(cè)：分別于治療前后抽取患者5 ml空腹靜脈血，采用低速離心機(jī)離心，收集上清液置于-80 ℃冰箱。采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清NT-pro BNP水平，循環(huán)酶法測(cè)定血清Hcy水平，膠體金免疫比濁法測(cè)定血清CysC水平，氧化酶法測(cè)定血清TBIL水平。③不良反應(yīng)：比較兩組治療期間惡心嘔吐、頭暈、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行療效評(píng)估。顯效：各項(xiàng)檢查、體征與癥狀基本得以控制，心功能提高2級(jí)及以上。有效：各項(xiàng)檢查、體征與癥狀明顯改善，心功能提高1級(jí)但不足2級(jí)。無(wú)效：各項(xiàng)檢查、體征與癥狀無(wú)改善，心功能改善不足1級(jí)?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 見表1。治療后兩組患者LVEDD、LVESD較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后兩組LVEF較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者治療前后NT-pro BNP、TBIL、CysC、Hcy指標(biāo)比較 見表2。治療后，兩組血清NT-pro BNP、TBIL、CysC、Hcy水平較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后NT-pro BNP、TBIL、CysC、Hcy比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 見表3。治療后觀察組總有效率為92.00%，高于對(duì)照組的74.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，對(duì)照組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、頭暈1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.00%；觀察組出現(xiàn)惡心嘔吐1例、頭暈1例、腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭的病理基礎(chǔ)為心陽(yáng)虛衰，其主要病理環(huán)節(jié)為血脈瘀滯、水飲內(nèi)停。本研究以《傷寒論》為理論基礎(chǔ)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出慢性心力衰竭的病機(jī)主要為陽(yáng)氣虛衰、血脈瘀阻、水飲內(nèi)停，采用溫利抗衰方聯(lián)合常規(guī)西藥治療本病。溫利抗衰方中黃芪有“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”之稱，具有補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表止汗的功效；葶藶子祛痰平喘、泄熱逐邪、瀉肺降氣；赤芍味苦平，有清熱涼血、活血祛瘀的作用；川芎活血止痛、祛風(fēng)燥濕；制附子具有補(bǔ)火助陽(yáng)、逐風(fēng)寒濕邪之功效；桂枝散寒解表、溫經(jīng)通陽(yáng)；生姜味辛、性溫，具有溫中止嘔、發(fā)散風(fēng)寒之功效；甘草補(bǔ)中益氣、調(diào)和諸藥。全方共奏溫陽(yáng)利水、補(bǔ)中益氣、活血化瘀之功。黃芪總皂苷能通過(guò)調(diào)節(jié)AT1-PLC通路，改善心力衰竭大鼠心肌缺氧缺血[6]。葶藶子具有利尿、抑制心室重構(gòu)、正性肌力及保護(hù)心肌細(xì)胞等藥理學(xué)作用[7]。赤芍總苷對(duì)微波輻射后的H9c2心肌細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用[8]。川芎具有抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞損傷及改善血流動(dòng)力學(xué)的作用，治療心臟疾病效果較好[9]。附子可能通過(guò)調(diào)控PI3K-Akt/Jak-STAT通路對(duì)急、慢性心力衰竭大鼠產(chǎn)生一定的治療作用[10]。

從本次研究結(jié)果來(lái)看，血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑可通過(guò)拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低心臟負(fù)荷量，發(fā)揮重構(gòu)心室的作用[11]。呋塞米是一種利尿劑，具有糾正機(jī)體內(nèi)液體潴留癥狀的作用[12]；酒石酸美托洛爾片屬于β受體阻滯劑，能減少血管升壓素，從而降低血壓和血管阻力，修復(fù)心臟收縮[13]；纈沙坦膠囊等AngⅡ受體拮抗劑，其可選擇性阻礙AngⅠ和AngⅡ的結(jié)合，抑制機(jī)體中兒茶酚胺、內(nèi)皮素、醛固酮的分泌，從而阻止血管收縮反應(yīng)，此外纈沙坦在AT2的作用下，能對(duì)機(jī)體心肌細(xì)胞重塑產(chǎn)生抑制作用[14]。聯(lián)合應(yīng)用多種藥物能明顯改善患者臨床癥狀及心功能。溫利抗衰方中多種中藥發(fā)揮溫陽(yáng)利水、益氣活血的功效，對(duì)慢性心力衰竭患者心悸、水腫、氣短等癥狀改善更明顯。

多項(xiàng)研究表明，NT-pro BNP可作為肺源性心臟病、缺血性心肌病、心力衰竭等疾病的多肽類激素，具有多種生物功能，能通過(guò)增加心臟容量，減輕心臟負(fù)荷，降低室壁張力，從而維持心臟正常功能[15]。Hcy是一種含硫氨基酸，具有聚集血小板、誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能損傷的作用。Hcy不僅能導(dǎo)致心肌纖維化，還能引起心肌重構(gòu)及功能障礙，從而引發(fā)慢性心力衰竭[16-17]。CysC是一種低分子量的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，由所有有核細(xì)胞以恒定速率產(chǎn)生和釋放。由于CysC在腎小球自由過(guò)濾并在近端小管內(nèi)代謝，CysC被認(rèn)為是腎小球?yàn)V過(guò)的敏感和特異性生物標(biāo)志物之一。文獻(xiàn)報(bào)道高水平CysC能加重左心室肥厚，導(dǎo)致心室順應(yīng)性明顯下降，從而發(fā)生心室重構(gòu)[18]。膽紅素具有抗氧化和抗炎活性，與缺血性心臟病、高血壓、Ⅱ型糖尿病、代謝綜合征、肥胖等心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)，TBIL水平升高會(huì)明顯增加慢性心力衰竭患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清NT-pro BNP、TBIL、CysC、Hcy水平低于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合溫利抗衰方治療慢性心力衰竭能明顯逆轉(zhuǎn)心肌纖維化，改善心室重構(gòu)。傳統(tǒng)西藥能調(diào)控心臟收縮能力及血管壓力，糾正液體潴留，改善慢性心力衰竭患者心功能，調(diào)節(jié)TBIL、CysC、Hcy水平。而溫利抗衰方中黃芪可促進(jìn)鈣離子分泌，增加心肌細(xì)胞興奮程度，有助于增強(qiáng)和恢復(fù)心肌組織收縮功能；干姜能增強(qiáng)心肌收縮能力和調(diào)節(jié)血壓；甘草能抑制冠脈粥樣硬化和血栓形成。諸藥聯(lián)合，能增強(qiáng)患者心功能，降低NT-pro BNP、TBIL、CysC、Hcy等指標(biāo)。此外，治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示溫利抗衰方治療慢性心力衰竭的安全性良好。