甘思云 尹榮麗 陳丹丹

525300 信宜市人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，廣東信宜

蘇醒期躁動(dòng)是麻醉手術(shù)后常見精神癥狀，表現(xiàn)為患者從麻醉狀態(tài)到完全清醒過程中出現(xiàn)不自主肢體運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、反射性反抗等癥狀，會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)明顯波動(dòng)，增加損傷風(fēng)險(xiǎn)，也不利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[1]，因此有效預(yù)防和減少患者麻醉術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生十分必要。胃癌根治術(shù)是臨床治療早期胃癌的常用方法，由于需要引流尿液，患者術(shù)后需留置導(dǎo)尿管，但是異物置入會(huì)對(duì)患者尿路造成刺激，引起患者疼痛不適，是導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)的重要原因[2]。因此，采取有效促使減少導(dǎo)尿管留置對(duì)患者的刺激反應(yīng)也是麻醉蘇醒期護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是“以患者為中心”為服務(wù)理念開展的護(hù)理措施，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，主張?zhí)幪帪榛颊咧?，以提升整體護(hù)理服務(wù)水平[3]。我院近年予以胃癌根治術(shù)患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理，在預(yù)防和減少躁動(dòng)與尿路刺激反應(yīng)方面收效理想，現(xiàn)對(duì)此進(jìn)行分析探討。資料與方法

選取2018年1月-2020年9月胃癌根治術(shù)后患者56例，隨機(jī)分為兩組，各28例。試驗(yàn)組男15例，女13例；年齡43～74歲，平均（58.92±7.54）歲；腺癌25例，鱗癌3例；TNM Ⅰ期22例，Ⅱa期6例；腹腔鏡手術(shù)25 例，開腹手術(shù)3 例；靜吸復(fù)合麻醉22 例，全憑靜脈麻醉6 例；手術(shù)時(shí)間125～170 min，平均（147.12±15.64）min。對(duì)照組男16 例，女12 例；年齡44～75 歲，平均（58.63±7.27）歲；腺癌26 例，鱗癌2 例；TNM Ⅰ期21例，Ⅱa期7例；腹腔鏡手術(shù)34例，開腹手術(shù)4 例；靜吸復(fù)合麻醉21例，全憑靜脈麻醉7例；手術(shù)時(shí)間120～180 min，平均（145.97±16.30）min。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胃穿刺組織活檢診斷早期胃癌，TNM Ⅰ～Ⅱa期，行胃癌根治手術(shù)或聯(lián)合化療；②一般狀況良好，無其他原發(fā)惡性腫瘤及嚴(yán)重內(nèi)科疾病，KPS評(píng)分≥70分；③接受全身麻醉，術(shù)程順利；④術(shù)前留置導(dǎo)尿管；⑤均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①75 歲以上老人；②既往認(rèn)知異?；蚓窦膊∈?；③合并呼吸或循環(huán)障礙；④圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤近期服用過對(duì)精神造成影響的藥物；⑥臨床資料不全。

方法：⑴對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理：常規(guī)術(shù)前訪視，告知手術(shù)相關(guān)事宜，指導(dǎo)一般手術(shù)準(zhǔn)備；術(shù)中予以手術(shù)醫(yī)生充分護(hù)理配合，術(shù)畢送患者入麻醉恢復(fù)室；密切予以患者心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)，密切觀察并記錄患者呼吸、心率、血壓、SpO2等生命體征變化，適時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，視情況予以患者約束性保護(hù)。⑵試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以圍術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理：①術(shù)前予以患者全面護(hù)理評(píng)估，準(zhǔn)確、詳細(xì)地把握患者病情以及生理、心理狀況，評(píng)估患者蘇醒期躁動(dòng)可能性以及風(fēng)險(xiǎn)因素，為有的放矢地予以護(hù)理干預(yù)提供依據(jù)。②術(shù)前訪視時(shí)：耐心向患者講解手術(shù)和麻醉的過程，認(rèn)真解答患者疑問，同時(shí)告知患者導(dǎo)尿管留置方法與目的，向患者說明麻醉蘇醒期與導(dǎo)尿管留置可能引起的不適，樹立患者對(duì)手術(shù)的正確認(rèn)識(shí)，并使患者做好充分的心理準(zhǔn)備。另加強(qiáng)對(duì)患者的心理干預(yù)和支持，向患者介紹先進(jìn)手術(shù)技術(shù)、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)以及我院既往成功治療病例，樹立患者手術(shù)治療自信心，平穩(wěn)患者心態(tài)，盡量使患者以平常心接受手術(shù)。③術(shù)中加強(qiáng)保溫護(hù)理：合理調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，使之維持在22～24℃，除常規(guī)以棉被、腳套等對(duì)患者身體進(jìn)行保暖之外，加用循環(huán)水變溫毯，維持恒溫38～40℃，術(shù)中輸液與沖洗液均預(yù)先以恒溫箱加熱，避免熱量過度散失，術(shù)程內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體溫，使之維持在36℃以上。④麻蘇醒期：患者去枕平臥，保持床單元平整，妥善固定管路，約束帶松緊適宜，確保患者舒適。同時(shí)合理調(diào)整患者體位，無自主呼吸時(shí)可將手術(shù)床頭抬高約30°，然后停止供氧約30 s，重復(fù)動(dòng)作至自主呼吸建立后，快速將患者頭部降低回原位，以此調(diào)節(jié)血流分布，減少功能殘氣量，促進(jìn)麻醉藥物呼出體外，促進(jìn)早期蘇醒。⑤術(shù)后早期嚴(yán)格遵醫(yī)囑，予以患者鎮(zhèn)痛治療，防止因疼痛刺激造成患者躁動(dòng)。⑥蘇醒期做好患者心理與情緒的安撫工作，及時(shí)提醒和解釋留置的尿管，按需吸痰，恰當(dāng)予以患者吸痰操作，技術(shù)專業(yè)、動(dòng)作輕柔，減少管路對(duì)患者的刺激。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者麻醉蘇醒期Ricker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）、躁動(dòng)發(fā)生率及麻醉蘇醒期導(dǎo)尿管對(duì)尿路刺激反應(yīng)的耐受度。以SAS評(píng)估患者麻醉蘇醒期內(nèi)有無躁動(dòng)[4]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：不能交流及服從指令，對(duì)惡性刺激無反應(yīng)或經(jīng)由輕微反應(yīng)-不能喚醒（1 分）；身體有軀體反應(yīng)和自主反應(yīng)，但不能交流和服從指令-非常鎮(zhèn)靜（2分）；嗜睡，但通過刺激可喚醒并服從簡(jiǎn)單指令-鎮(zhèn)靜（3 分）；容易喚醒，安靜服從-安靜合作（4分）；輕度身體躁動(dòng)，通過提示可勸阻-輕度躁動(dòng)（5 分）；明顯身體躁動(dòng)，需要反復(fù)勸阻-中度躁動(dòng)（6分）；不斷翻轉(zhuǎn)掙扎，有翻越床欄、試圖拔除導(dǎo)管等行為，需予以保護(hù)性約束—重度（危險(xiǎn)）躁動(dòng)（7分）。本研究以患者SAS≥5 分為躁動(dòng)陽性，取患者麻醉蘇醒期SAS 評(píng)分最高值記錄，統(tǒng)計(jì)躁動(dòng)發(fā)生率，觀察兩組躁動(dòng)嚴(yán)重程度。麻醉蘇醒期導(dǎo)尿管對(duì)尿路刺激反應(yīng)的耐受度應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)擬定[5]：蘇醒期安靜配合，蘇醒后主訴尿管留置無不適-Ⅰ級(jí)；尿管留置可耐受輕度疼痛與不適-Ⅱ級(jí)；尿管留置中度疼痛與不適，勉強(qiáng)耐受-Ⅲ級(jí)；下腹疼痛、尿痛癥狀嚴(yán)重，耐受不佳，引起患者躁動(dòng)不安-Ⅳ級(jí)。本研究以Ⅲ～Ⅳ級(jí)為尿路刺激反應(yīng)陽性。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)情況比較：麻醉蘇醒期，試驗(yàn)組發(fā)生躁動(dòng)10例，均為輕中度躁動(dòng)；對(duì)照組發(fā)生躁動(dòng)21例，其中2例重度躁動(dòng)。試驗(yàn)組躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉蘇醒期躁動(dòng)情況比較[n（%）]

兩組患者麻醉蘇醒期尿路刺激反應(yīng)發(fā)生率比較：麻醉蘇醒期，試驗(yàn)組發(fā)生尿路刺激反應(yīng)2例，均為Ⅲ級(jí)癥狀；對(duì)照組發(fā)生尿路刺激反應(yīng)8例，其中2例為Ⅳ級(jí)癥狀。試驗(yàn)組尿路刺激反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉蘇醒期尿路刺激反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

討 論

躁動(dòng)是麻醉術(shù)后蘇醒期常見問題，文獻(xiàn)關(guān)于蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率的報(bào)道不一，考慮與統(tǒng)計(jì)病例數(shù)差異及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)[6]。蘇醒期躁動(dòng)主要見于全麻術(shù)后，多發(fā)生在拔管后15 min左右，兒童與老年人發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，其中相當(dāng)一部分患者需接受藥物干預(yù)治療[7]。導(dǎo)致蘇醒期躁動(dòng)的因素眾多，可分為不可控因素與可控因素兩種。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，前者包括患者年齡、合并基礎(chǔ)疾病、既往病史、藥物治療史等，后者包括術(shù)前緊張焦慮、圍術(shù)期各種可能對(duì)患者造成刺激的操作等，如管路留置、氣道內(nèi)吸痰等[8-11]。因此，采取有效護(hù)理干預(yù)措施消除和規(guī)避可控因素，是預(yù)防和減少患者蘇醒期躁動(dòng)的關(guān)鍵。

本研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上予以試驗(yàn)組患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理，著重以患者為中心的服務(wù)理念，以減少和控制圍術(shù)期可能導(dǎo)致患者躁動(dòng)的因素為護(hù)理目標(biāo)，針對(duì)性開展護(hù)理服務(wù)措施。臨床研究已經(jīng)證實(shí)，術(shù)前過度緊張會(huì)增加患者蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，緊張程度與躁動(dòng)發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，因此護(hù)理加強(qiáng)了對(duì)患者的術(shù)前訪視，采取多手段平穩(wěn)患者情緒狀態(tài)，有助于減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[12]。另外，低溫以及圍術(shù)期身體不適也會(huì)引起患者蘇醒期躁動(dòng)，通過術(shù)中加強(qiáng)保溫、合理安置患者體位、保持床單元平整、妥善固定管路等護(hù)理服務(wù)，有助于提高患者的舒適度，預(yù)防和減少蘇醒期對(duì)患者的不良刺激。另外，預(yù)先向患者講解留置導(dǎo)尿管相關(guān)情況，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，也可以幫助減少患者術(shù)后因身體不適而出現(xiàn)恐慌，進(jìn)而發(fā)生躁動(dòng)。研究結(jié)果顯示，患者干預(yù)后尿路刺激反應(yīng)與躁動(dòng)發(fā)生率均明顯降低，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相符[13]，肯定了護(hù)理的有效性與可行性。

綜上所述，予以胃癌根治手術(shù)患者優(yōu)質(zhì)護(hù)理可以有效降低麻醉蘇醒期躁動(dòng)與尿路刺激反應(yīng)的發(fā)生率，減輕躁動(dòng)與尿路刺激反應(yīng)的嚴(yán)重程度，效果確切。